李 艷，李兆婷，張剛利，周 蕓

(山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是包括臨床實(shí)踐能力在內(nèi)的崗位勝任力的培訓(xùn)，更加注重臨床思維和臨床技能操作，模擬醫(yī)學(xué)是實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)的一項(xiàng)重要手段，它可以模擬真實(shí)場(chǎng)景下對(duì)患者的診治及處理，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行針對(duì)性的訓(xùn)練和培養(yǎng)，在練習(xí)的過(guò)程中，允許其出錯(cuò)，可以反復(fù)訓(xùn)練，最終達(dá)到對(duì)臨床技能的熟練掌握的目的，因其具有安全性、客觀性、可行性，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中發(fā)揮巨大的作用。

在常規(guī)模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)中，盡管可在一定程度上保證教學(xué)的規(guī)范，提高住院醫(yī)師的臨床技能操作水平，但是具體教學(xué)工作中，依舊存在理論和實(shí)踐脫節(jié)、出現(xiàn)住院醫(yī)師在模擬環(huán)境中表現(xiàn)良好，但在真實(shí)的臨床環(huán)境中畏手畏腳等現(xiàn)象，因此，需要進(jìn)一步改進(jìn)和完善管理模式。 在模擬醫(yī)學(xué)的教學(xué)管理中，運(yùn)用PDCA循環(huán)工具，實(shí)現(xiàn)PDCA常態(tài)化管理，保證教學(xué)活動(dòng)始終按照PDCA循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)，建立科學(xué)、規(guī)范、可操作、行之有效的教學(xué)質(zhì)量管理體系，保證教學(xué)管理活動(dòng)能夠走向制度化、規(guī)范化、科學(xué)化，進(jìn)而提高醫(yī)院教學(xué)管理水平和教學(xué)質(zhì)量[1,2]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究資料來(lái)源于山西省人民醫(yī)院接收的住院醫(yī)師，共計(jì)選擇86名作為研究對(duì)象，在將其按照入學(xué)時(shí)間的先后順序分成觀察組與對(duì)照組后，每組43名。觀察組入學(xué)時(shí)間為2017年9月，包括男23名，女20名，年齡20～28歲之間，平均(23.8±11.3)歲，學(xué)歷水平為本科學(xué)歷30名，研究生學(xué)歷13名；對(duì)照組入學(xué)時(shí)間為2015年11月，包括有男22名，女21名，年齡20～29歲之間，平均(24.1±10.2)歲，學(xué)歷水平為本科學(xué)歷者32名，研究生學(xué)歷者11名。觀察組與對(duì)照組住院醫(yī)師基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。

1.2 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組住院醫(yī)師的操作技能成績(jī)、教學(xué)管理滿意度進(jìn)行對(duì)比分析。

操作技能考核：依據(jù)住院醫(yī)師日常工作表現(xiàn)、具體臨床操作試驗(yàn)考核情況進(jìn)行評(píng)估，分別占40%和60%，滿分為100分。分?jǐn)?shù)與住院醫(yī)師的操作技能成正比。

教學(xué)質(zhì)量滿意度：采取我院自行設(shè)計(jì)的教學(xué)滿意度問(wèn)卷對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行滿意度調(diào)查，問(wèn)卷由住院醫(yī)師自行填寫(xiě)，主要對(duì)教學(xué)內(nèi)容、模式、質(zhì)量、效果等進(jìn)行評(píng)估，滿分為100分。≥90分為非常滿意，60-89分為基本滿意，<60分為不滿意。滿意度=(非常滿意+基本滿意)/總數(shù)×100%。

1.3 研究方法

1.3.1 明確教學(xué)計(jì)劃(Plan) 以各教學(xué)小組為單位，依據(jù)住院醫(yī)師入院后知識(shí)技能掌握情況，對(duì)現(xiàn)有教學(xué)流程進(jìn)行探索，收集資料，制定有針對(duì)性的教學(xué)計(jì)劃，具體內(nèi)容包括：a)臨床技能相關(guān); 如病歷書(shū)寫(xiě)、體格檢查、技能操作等。b)非臨床技能相關(guān)：如溝通技巧、團(tuán)隊(duì)合作、臨床決策能力培養(yǎng)、領(lǐng)導(dǎo)培養(yǎng)等。以時(shí)間作為縱軸，以入科教學(xué)、講堂、教學(xué)查房、出科考試等流程作為橫軸，貫穿全部教學(xué)內(nèi)容；選擇適合的模擬師資，以教學(xué)目標(biāo)為導(dǎo)向進(jìn)行課程設(shè)計(jì)，確定模擬教案。

1.3.2 模擬教學(xué)的主要內(nèi)容(Do) 模擬培訓(xùn)主要應(yīng)用于能力培養(yǎng)，強(qiáng)化臨床學(xué)習(xí)的內(nèi)容，著重教會(huì)住院醫(yī)師如何去做，培養(yǎng)住院醫(yī)師的急救能力和臨床思維、技能。培訓(xùn)體系的產(chǎn)品是“人”，首先從內(nèi)部管理流程、手段、個(gè)人因素等方面進(jìn)行解決，引導(dǎo)運(yùn)用各種方法分析研究資料；設(shè)立內(nèi)、外、婦、兒、綜合急救、臨床思維訓(xùn)練、麻醉等7個(gè)模擬教學(xué)模塊，可以分開(kāi)或任意組合搭配進(jìn)行教學(xué)；組織臨床技能競(jìng)賽，對(duì)學(xué)生展開(kāi)培訓(xùn)，鍛煉臨床思維能力和動(dòng)手能力；臨床帶教老師要經(jīng)過(guò)模擬師資培訓(xùn)，否則不能勝任模擬技能課程帶教，提高模擬師資隊(duì)伍的培訓(xùn)覆蓋率和合格率，保證模擬教學(xué)的質(zhì)量。

1.3.3 模擬教學(xué)反饋(Check) 模擬培訓(xùn)成功的最主要的因素是反饋環(huán)節(jié)，學(xué)習(xí)成績(jī)和評(píng)學(xué)評(píng)教結(jié)果及時(shí)反饋，指導(dǎo)教師根據(jù)設(shè)置課程的目標(biāo)以及既往的經(jīng)驗(yàn)，觀察住院醫(yī)師對(duì)課程的關(guān)注點(diǎn)和對(duì)自己表現(xiàn)和既往知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的理解，提出詢(xún)問(wèn)意見(jiàn)和建議，做好記錄，由教學(xué)小組長(zhǎng)對(duì)此進(jìn)行監(jiān)督跟進(jìn)，使自檢和互檢結(jié)果在小組中形成共識(shí)，各小組針對(duì)具體問(wèn)題分析特性要因；設(shè)置教學(xué)管理質(zhì)量督查人員，定期對(duì)模擬醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)活動(dòng)開(kāi)展情況、教學(xué)效率等進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)不妥之處，及時(shí)完善管理流程，針對(duì)存在的問(wèn)題予以有效整改，對(duì)檢查結(jié)果、整改措施進(jìn)行公示，便于實(shí)施。

1.3.4 模擬教學(xué)改進(jìn)(Action) 對(duì)模擬教學(xué)中反映的臨床處理后患者的反應(yīng)，以及技能習(xí)得的失敗和出現(xiàn)差錯(cuò)的知識(shí)點(diǎn)經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)討論和反思為基礎(chǔ)，進(jìn)一步完善實(shí)踐，強(qiáng)化訓(xùn)練，直至住院醫(yī)師能夠完全掌握練習(xí)一種技術(shù)或行為技能，；各個(gè)教學(xué)小組以團(tuán)隊(duì)形式開(kāi)展活動(dòng)，小組成員充分討論，根據(jù)每個(gè)問(wèn)題，創(chuàng)意思考，得出切實(shí)可行的方案與對(duì)策，對(duì)預(yù)期效果和目的做出評(píng)價(jià)，對(duì)成熟有效的做法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，繼續(xù)推廣延續(xù)，對(duì)需強(qiáng)化的內(nèi)容、需要解決的問(wèn)題進(jìn)行更新完善[3,4]。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院醫(yī)師的操作技能成績(jī)考核結(jié)果比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組住院醫(yī)師操作技能成績(jī)考核結(jié)果比較

2.2 兩組住院醫(yī)師教學(xué)管理滿意度比較

觀察組教學(xué)管理的滿意度為93.02%，對(duì)照組為74.42%，觀察組滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.46，P<0.05)，見(jiàn)表2。

3 結(jié)論

模擬醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要方法，能夠快速提高住院醫(yī)師理論水平和臨床技能操作水平。但在實(shí)際教學(xué)實(shí)踐中，不同住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)、工作能力以及理論知識(shí)層次、學(xué)習(xí)興趣存在很大差異，醫(yī)院在各個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)采用PDCA管理工具后，帶教老師依據(jù)教學(xué)目標(biāo)建立模擬病例，結(jié)合操作性教學(xué)內(nèi)容，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，并持續(xù)改進(jìn)，幫助住院醫(yī)師培養(yǎng)其臨床思維，訓(xùn)練其技能操作，有效提高住院醫(yī)師對(duì)教師、學(xué)科的滿意度。循環(huán)式教學(xué)法更加體現(xiàn)教學(xué)體系標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化，注重過(guò)程監(jiān)控、質(zhì)量控制。帶教老師定期對(duì)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)以及不足之處進(jìn)行總結(jié)，改進(jìn)教學(xué)方法，在原有質(zhì)量基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，依據(jù)不同住院醫(yī)師的理解與學(xué)習(xí)能力開(kāi)展相應(yīng)的授課。運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人和各種模擬教學(xué)方法，可以使住院醫(yī)師的個(gè)體需求得到更好的滿足，對(duì)同質(zhì)化教學(xué)結(jié)果產(chǎn)生了顯著影響[5]。

本次研究中住院醫(yī)師教學(xué)管理工作進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，從2018年實(shí)施PDCA教學(xué)管理后，觀察組住院醫(yī)師操作技能成績(jī)、教學(xué)管理滿意度等指標(biāo)均高于對(duì)照組。由此證實(shí)，科學(xué)開(kāi)展PDCA循環(huán)教學(xué)管理模式，尤其在模擬醫(yī)學(xué)教育教學(xué)管理中，對(duì)于改善住院醫(yī)師的操作技能水平，提高崗位勝任力均具有十分重要意義，值得在臨床各種教學(xué)中推廣。

綜上所述，隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)涵不斷擴(kuò)展，對(duì)培訓(xùn)質(zhì)量也提出更高的要求，因此住培教學(xué)管理工作者和帶教老師，應(yīng)注意不斷學(xué)習(xí)、更新自己的業(yè)務(wù)以及管理知識(shí)，緊跟現(xiàn)代管理步伐，才能夠?qū)DCA循環(huán)法運(yùn)用自如，對(duì)培訓(xùn)基地的住培培訓(xùn)質(zhì)量控制效果改善具有更重要意義[1，2]。

5 存在的問(wèn)題

模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)對(duì)師資的要求比較高，需要豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和較高的教學(xué)技巧，并且接受專(zhuān)門(mén)的模擬師資培訓(xùn)。目前國(guó)際上包括美國(guó)、德國(guó)和加拿大有自己師資培訓(xùn)的課程，我國(guó)的模擬師資培訓(xùn)體系尚未完全建立，師資培訓(xùn)強(qiáng)度和和覆蓋面不夠，有待于進(jìn)一步加強(qiáng)建設(shè)專(zhuān)業(yè)的技術(shù)團(tuán)隊(duì)及教師團(tuán)隊(duì)[3，4]。

我國(guó)模擬醫(yī)學(xué)教育起步較晚，但發(fā)展迅速，各培訓(xùn)基地和臨床醫(yī)學(xué)院校投入大量人力、物力、財(cái)力建設(shè)技能中心，從軟件和硬件上達(dá)到進(jìn)行模擬醫(yī)學(xué)教育的基本條件，建設(shè)成本高，很多培訓(xùn)課程的損耗較大，培訓(xùn)基地的后期持續(xù)投入和維護(hù)費(fèi)用也較高，以致許多模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)課程有時(shí)中斷，不能持續(xù)開(kāi)展[5]。

模擬醫(yī)學(xué)主要以各個(gè)教學(xué)小組為單位，教學(xué)內(nèi)容不一樣，即使是發(fā)展較成熟的四川大學(xué)華西醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院等的模擬操作標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，還沒(méi)有形成國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而且模擬教學(xué)評(píng)估手段多元化，教學(xué)評(píng)價(jià)方式不一致，有時(shí)會(huì)使模擬帶教老師在教學(xué)過(guò)程中感覺(jué)模棱兩可。今后，如何將多維度評(píng)價(jià)手段和PDCA循環(huán)法結(jié)合，保障教學(xué)質(zhì)量是未來(lái)教學(xué)工作的重點(diǎn)和研究的方向。