郭清春 李娣昕 張書(shū)紅

【摘要】目的 本研究旨在探討紫外線光譜吸收實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)spKt/V與常規(guī)采血結(jié)果之間的相關(guān)性與一致性。方法 選取規(guī)律血液透析患者117例，其中男性64名（54.7%），平均年齡53.7±12.5歲，在同一次透析治療中分別記錄Adimea在線監(jiān)測(cè)與采血Daugirdas公式計(jì)算spKt/V值。通過(guò)直線相關(guān)分析（Pearson相關(guān)分析）和一致性分析了解二者相關(guān)性與一致性的情況。結(jié)果 采血spKt/V平均值為1.50±0.22，Adimea在線監(jiān)測(cè)spKt/V平均值為1.58±0.23，差均值為-0.072（95%CI： -0.094至-0.050），采血與在線監(jiān)測(cè)spKt/V間存在顯著差異性（P<0.001）。直線相關(guān)分析Pearson相關(guān)系數(shù)γ=0.857，P<0.001，說(shuō)明采血與在線監(jiān)測(cè)Kt/V高度相關(guān)。一致性檢驗(yàn)得出兩者組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC為0.815，P<0.001，可重復(fù)性較好。結(jié)論 通過(guò)Adimea利用透析廢液紫外線吸收的原理在線監(jiān)測(cè)spKt/V與采血spKt/V有良好的相關(guān)性與一致性。因此，在日常透析治療中是可行的，具有實(shí)時(shí)、連續(xù)的特點(diǎn)，不會(huì)影響患者的治療過(guò)程，較常規(guī)采血監(jiān)測(cè)更具獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】Kt/V;Adimea;在線監(jiān)測(cè);血液透析

【中圖分類號(hào)】R552 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ?【文章編號(hào)】2107-2306（2020）03-015-03

維持性血液透析患者的死亡率與透析充分性密切相關(guān)。1985年，Gotch等人[1]通過(guò)NCDS研究首先提出了透析器溶質(zhì)清除率 （K） 結(jié)合治療時(shí)間 （t） 以及患者體內(nèi)尿素分布容積 （V） 來(lái)評(píng)估血液透析治療效果的概念，即Kt/V，并展示其與預(yù)后的關(guān)聯(lián)。而后，很多其他研究提出Kt/V與透析患者的死亡率相關(guān)。目前，盡管一些研究就Kt/V是否能代表透析充分性提出了質(zhì)疑，但仍是評(píng)估患者透析充分性最常用的指標(biāo)之一，多數(shù)指南推薦每周三次透析的患者，最小spKt/V劑量應(yīng)達(dá)到1.2[2，3]。實(shí)際工作中，由于經(jīng)濟(jì)水平、患者依從性等差異，各血透中心監(jiān)測(cè)Kt/V頻率并不一致，條件較好的中心一般也僅能做到平均三個(gè)月一次的監(jiān)測(cè)頻率，且在每次治療結(jié)束前，不能預(yù)測(cè)本次結(jié)果是否達(dá)標(biāo)，因此也無(wú)法在治療過(guò)程中作出正確的透析參數(shù)調(diào)整以便達(dá)到充分透析。部分中心甚至存在采血時(shí)機(jī)與操作上的不規(guī)范，進(jìn)而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。近年來(lái)，出現(xiàn)了許多不同的方法和設(shè)備來(lái)在線監(jiān)測(cè)Kt/V。其中，聯(lián)機(jī)紫外線分光光度計(jì)（Adimea）可通過(guò)治療過(guò)程中特定波長(zhǎng)紫外線吸收率與尿素分子量特異性關(guān)聯(lián)的原理來(lái)測(cè)量治療過(guò)程的尿素清除率，實(shí)時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)Kt/V，從而保證患者透析充分性的達(dá)成。本研究即旨在探討紫外線光譜吸收實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)spKt/V與常規(guī)采血結(jié)果之間的相關(guān)性與一致性。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

本研究為單中心研究，選取2019年3月至2019年6月期間于樂(lè)山嘉定醫(yī)院血透室穩(wěn)定治療的117名患者入組，排除了急性心腦血管疾病、感染等并發(fā)癥，腎臟科醫(yī)師告知患者相關(guān)信息并征得同意。入組的患者每周接受2-3次血液透析治療，每次4小時(shí)。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎23例，糖尿病腎臟病22例，高血壓腎損害17例，腎病綜合征（病理不詳）、狼瘡性腎炎、多囊腎、痛風(fēng)腎病各2例，ANCA相關(guān)性腎炎1例，原因不詳46例。采用貝朗愛(ài)敦德佳透析機(jī)，安裝有紫外線分光光度計(jì)（Adimea），貝朗愛(ài)敦HIPS12，HIPS18，xevonta12，xevonta18透析器。低通量或高通量透析模式，透析液流量500ml/min，血流量180-260ml/min，血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或長(zhǎng)期導(dǎo)管。

二、研究方法

在同一次透析治療中分別記錄Adimea在線監(jiān)測(cè)與采血Daugirdas公式計(jì)算spKt/V值。

從高效液相色譜（HPLC）的研究得知[4]，尿毒癥患者體內(nèi)許多的殘留物質(zhì)如尿素等可以通過(guò)紫外線吸收來(lái)測(cè)量。而后有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)采血法測(cè)得的eKt/V值與280nm波長(zhǎng)紫外線吸收所得到的eKt/V值有非常好的相關(guān)性[5]。德佳透析機(jī)配備的Adimea在線監(jiān)測(cè)Kt/V系統(tǒng)便是通過(guò)治療過(guò)程中特定波長(zhǎng)紫外線吸收率與尿素分子量特異性關(guān)聯(lián)的原理來(lái)測(cè)量治療過(guò)程的尿素清除率。在透析廢液中，特定波長(zhǎng)的紫外線從發(fā)射部位發(fā)出，穿過(guò)透析廢液后被接收部位接收，透析廢液中的物質(zhì)如尿素分子會(huì)吸收發(fā)射的紫外線，紫外線的衰減程度將被接收部位感知。根據(jù)監(jiān)測(cè)治療開(kāi)始到結(jié)束接收部位紫外線下降的讀數(shù)，可以了解尿素從人體的清除情況。

血樣在治療前、后各被采集1次，應(yīng)用《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》建議的相關(guān)采血標(biāo)準(zhǔn)流程操作（透析前的血液樣本必須在注射生理鹽水、肝素或其他潛在稀釋劑之前從血管通路的動(dòng)脈端采集;透析后血樣采集首先停止超濾，降低血流為50 ml/min，等待15 s后從動(dòng)脈端采血。）[3]使得通路及心肺再循環(huán)所導(dǎo)致的誤差最小化。而后通過(guò)第二代Daugirdas公式來(lái)計(jì)算透析充分性指標(biāo)。

Daugirdas公式：spKt/V= -ln（R-0.008×t）+（4-3.5×R） ×UF/W

（ln：自然對(duì)數(shù);R：透析后尿素/透析前尿素; t：血液凈化治療時(shí)間（h）;UF：超濾量（L）;W：透析后體重（Kg））

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

患者的性別、年齡、血流量、Adimea在線監(jiān)測(cè)與采血公式計(jì)算的spKt/V、血管通路類別及實(shí)驗(yàn)室檢查等數(shù)據(jù)將被收集。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（非正態(tài)分布以中位數(shù)及四分位數(shù)間距）表示，對(duì)于配對(duì)樣本使用配對(duì)t檢驗(yàn)或Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。相應(yīng)變量的直線相關(guān)分析（Pearson相關(guān)分析）和一致性會(huì)被配對(duì)分析（可信區(qū)間：95%）。P<0.05被視為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行計(jì)算及分析。

結(jié)果

一、患者基本資料

本研究共納入117名患者，其中男性64名（54.7%），平均年齡53.7±12.5歲，93名患者使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（79.5%），24名患者使用中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管（20.5%）為血管通路?；颊咂渌举Y料請(qǐng)見(jiàn)表1。

二、Adimea在線監(jiān)測(cè)與采血法計(jì)算spKt/V的相關(guān)性與一致性分析

采血spKt/V平均值為1.50±0.22，Adimea在線監(jiān)測(cè)spKt/V平均值為1.58±0.23，差均值為-0.072（95%CI： -0.094至-0.050），采血與在線監(jiān)測(cè)spKt/V間存在顯著差異性（P<0.001）。直線相關(guān)分析Pearson相關(guān)系數(shù)γ=0.857，P<0.001，說(shuō)明采血與在線監(jiān)測(cè)Kt/V高度相關(guān)。（圖1顯示了采血spKt/V與Adimea在線監(jiān)測(cè)spKt/V的散點(diǎn)圖）一致性檢驗(yàn)得出兩者組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC為0.815，P<0.001，可重復(fù)性較好。圖2為采血spKt/V與Adimea在線監(jiān)測(cè)spKt/V的Bland-Altman圖，可以看出，5.98%（7/117）的點(diǎn)在95%的一致性界限外。在一致性界限范圍內(nèi)，Adimea在線監(jiān)測(cè)與采血spKt/V相比，差值平均值為-0.072，95%一致性界限為-0.31-0.17。

討論

NKF-KDOQI血液透析充分性工作組于2015年更新的指南中指出[3]，針對(duì)單次血液透析治療，建議spKt/V達(dá)到1.4，至少要達(dá)到1.2以上，且至少每月需評(píng)估一次。我國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南推薦單次透析spKt/V≥1.2，條件允許時(shí)spKt/V≥1.4更佳，監(jiān)測(cè)頻率推薦每3個(gè)月1次，建議有條件的血液透析中心每月1次。實(shí)際上，在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，已在實(shí)踐從每月采血檢測(cè)Kt/V轉(zhuǎn)變?yōu)樵诿看瓮肝鲞^(guò)程中使用在線監(jiān)測(cè)手段，并且無(wú)需血液檢查[6]。

土耳其的DOPPS研究顯示，2013-2015年間，土耳其，歐洲其他7個(gè)國(guó)家，北美及日本的平均Kt/V分別為1.61，1.57，1.56與1.42[7]。而根據(jù)我國(guó)透析登記的報(bào)導(dǎo)，近年我國(guó)的透析充分性總體達(dá)標(biāo)率大約在55-60%左右。因我國(guó)地勢(shì)遼闊，各省市經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況不一，一線城市血透患者達(dá)標(biāo)率較高，在70-86%左右[8，9];經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)血透患者spKt/V一般低于1.2（但多大于1.1），達(dá)標(biāo)率約在50-60%[10，11]。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)透析充分性的工作仍存在一定的差距。

現(xiàn)今，采血后應(yīng)用第二代Daugirdas公式計(jì)算spKt/V是臨床上使用最廣泛的監(jiān)測(cè)spKt/V的方法之一。然而，這種方法存在著以下不足[12]：（1） 采血操作欠規(guī)范和實(shí)驗(yàn)室誤差可能會(huì)影響結(jié)果的穩(wěn)定性;（2）只能反映采血當(dāng)次的透析效果，未采血的透析則未被評(píng)估;（3） 在本次治療結(jié)束前無(wú)法得知充分性結(jié)果，不能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)與提前干預(yù)，幫助透析達(dá)標(biāo);（4） 頻繁的采血監(jiān)測(cè)需要多次血標(biāo)本的采集，導(dǎo)致血液丟失及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者依從性降低。近年來(lái)，出現(xiàn)了許多不同的方法來(lái)在線監(jiān)測(cè)Kt/V，如電導(dǎo)度方法、分光光度法等。本研究利用德佳血液透析機(jī)配備的紫外線分光光度計(jì)（Adimea），通過(guò)特定波長(zhǎng)紫外線吸收率與尿素分子量特異性關(guān)聯(lián)的原理來(lái)實(shí)現(xiàn)在線監(jiān)測(cè)Kt/V。

本研究發(fā)現(xiàn)，采血spKt/V平均值為1.50±0.22，Adimea在線監(jiān)測(cè)spKt/V平均值為1.58±0.23。直線相關(guān)分析Pearson相關(guān)系數(shù)γ=0.857，P<0.001;一致性檢驗(yàn)得出兩者組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC為0.815，P<0.001。結(jié)果顯示在線監(jiān)測(cè)與采血法有很高的相關(guān)性與一致性，說(shuō)明Adimea在線監(jiān)測(cè)spKt/V可重復(fù)性好。

然而，在線監(jiān)測(cè)的spKt/V值比采血法獲得的spKt/V值高5.3%，并且兩組均值具有顯著差異性。Castellarnau等人[12]在其研究中將患者分為兩組，第一組將根據(jù)紫外線衰減所測(cè)算的Kt/V與連續(xù)采血檢測(cè)Kt/V的“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行比較，第二組將根據(jù)紫外線測(cè)算的eKt/V與常規(guī)情況下采血并根據(jù)Daugirdas公式計(jì)算出eKt/V結(jié)果進(jìn)行比較。這種舉措是為了避免因透析后采血不規(guī)范而造成的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。試驗(yàn)結(jié)果表明，第一組兩種方法得出的SpKt/V Pearson相關(guān)系數(shù)為0.93，一致性檢驗(yàn)為0.92;而第二組兩種方法得出的SpKt/V Pearson相關(guān)系數(shù)為0.79，一致性檢驗(yàn)為0.79。研究者認(rèn)為，第二組相對(duì)較低的相關(guān)性和一致性，主要是受傳統(tǒng)采血化驗(yàn)方法的固有誤差所致。因此可以推斷，本研究中Adimea在線監(jiān)測(cè)spKt/V與采血法的差異，可能是由于采血法本身受操作影響較大，其數(shù)值不夠準(zhǔn)確導(dǎo)致的。

相比于紫外線分光光度法，電導(dǎo)度法在線監(jiān)測(cè)Kt/V的測(cè)量誤差可能會(huì)更大。這可能是由于電導(dǎo)度法計(jì)算Kt/V時(shí)需要估算V值，而使用Watson公式估算的V值并不適用于身體組分較為特殊的人群[13，14]，如肥胖或瘦小患者。此外，設(shè)備在研發(fā)過(guò)程中可能對(duì)亞洲或中國(guó)人群研究較少，故導(dǎo)致公式中的校正參數(shù)不適合中國(guó)人群[15]。一項(xiàng)針對(duì)電導(dǎo)度法在線監(jiān)測(cè)的研究表明[16]，基于watson公式估算V的在線監(jiān)測(cè)值 （KOCM t）/VWat與抽血法 （Kt/V）sp的相關(guān)度為0.58。同樣的患者如使用身體成分監(jiān)測(cè)儀測(cè)量V值，（KOCM t）/VBCM與 （Kt/V）sp 的相關(guān)度則會(huì)提升至0.72。在紫外線分光光度法中，K/V的值是直接通過(guò)衰減曲線得到的，后續(xù)只需與治療時(shí)間相乘即可得到Kt/V值，因此減少了相關(guān)的誤差。有研究指出[17]，針對(duì)eKt/V在線監(jiān)測(cè)，紫外線分光光度法比電導(dǎo)度法的平均偏差更小 （0.08 ± 0.35 vs -0.2 ± 0.36 ， p < 0.01）。

但是，紫外線分光光度法在線監(jiān)測(cè)系統(tǒng)也并非沒(méi)有缺點(diǎn)。如果治療過(guò)程中出現(xiàn)二次膜形成或血管通路再循環(huán)，造成進(jìn)入廢液中的尿素減少，結(jié)果會(huì)出現(xiàn)一個(gè)虛高的Kt/V值，但實(shí)際清除率是非常低的。這種情況在治療中常表現(xiàn)為清除率曲線的陡然升高，Kt/V值與患者病情不符，需要醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注，加以辨別。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，這點(diǎn)可以作為評(píng)估患者血管通路的一個(gè)參考條件。

綜上所述，作為小分子物質(zhì)透析充分性的代表，Kt/V與維持性血液透析患者的死亡率密切相關(guān)。我國(guó)整體spKt/V的達(dá)標(biāo)率僅55-60%左右，與世界發(fā)達(dá)國(guó)家仍有不小的差距，需要醫(yī)務(wù)工作者繼續(xù)關(guān)注并不斷幫助改善。

本研究結(jié)果表明，通過(guò)Adimea利用透析廢液紫外線吸收的原理在線監(jiān)測(cè)spKt/V與采血法spKt/V有良好的相關(guān)性與一致性。因此，在日常透析治療中是可行的，具有實(shí)時(shí)、連續(xù)監(jiān)測(cè)每一次透析治療的特點(diǎn)，幫助醫(yī)務(wù)人員在預(yù)測(cè)值的指導(dǎo)下作出處方調(diào)整幫助透析達(dá)標(biāo)，且不會(huì)直接影響患者的治療過(guò)程、不產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用，較常規(guī)采血監(jiān)測(cè)更具獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

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