武躍華

〔摘要〕 病機(jī)，是疾病發(fā)生、發(fā)展與變化的機(jī)制。病機(jī)學(xué)說(shuō)，以陰陽(yáng)五行、氣血津液、藏象、經(jīng)絡(luò)、病因和發(fā)病等為基礎(chǔ)理論，探討和闡述疾病發(fā)生、發(fā)展、變化和結(jié)局的本質(zhì)特點(diǎn)和基本規(guī)律。構(gòu)建符合中醫(yī)思維特點(diǎn)的病機(jī)學(xué)說(shuō)，是中醫(yī)藥防治動(dòng)脈粥樣硬化（Atherosclerosis，AS）的核心問(wèn)題。文章基于AS組織病理發(fā)展過(guò)程，充分結(jié)合中醫(yī)學(xué)意象思維模式，綜合大量現(xiàn)代研究成果，提出AS“癰疽”病機(jī)假說(shuō)，及分期病機(jī)特點(diǎn)與防治原則，為AS的防治提供理論參考。

〔關(guān)鍵詞〕 動(dòng)脈粥樣硬化;癰疽;病機(jī);營(yíng)衛(wèi);氣血

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R259;R972+.6? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.01.012

〔Abstract〕 Pathogenesis is the mechanism of disease occurrence， development and change. Pathogenesis theory， based on the basic theories of Yin-Yang， five elements， Qi， blood， body fluid， visceral manifestations， channels and collaterals， etiology and pathogenesis， discussed and expounded the essential characteristics and the basic rules of disease occurrence， development， change and outcome. To establish the pathogenesis theory in line with the thinking characteristics of traditional Chinese medicine （TCM） has become the core issue of TCM in the prevention and treatment of atherosclerosis. Based on the pathological development characteristics of atherosclerosis and the combination of the traditional Chinese medicine image thinking mode with a large number of modern research results， the author creatively proposed the pathogenesis hypothesis of "carbuncle-abscess" and its stage characteristics as well as prevention and treatment principles in atherosclerosis， in hope to provide theoretical references for the prevention and treatment of atherosclerosis.

〔Keywords〕 atherosclerosis; carbuncle-abscess; pathogenesis; nutrient Qi and defensive Qi; Qi blood

動(dòng)脈粥樣硬化（Atherosclerosis，AS）是心腦血管疾病中最常見(jiàn)的疾病，主要累及大、中動(dòng)脈，如冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等，是動(dòng)脈硬化中最常見(jiàn)、最重要的一種。目前，構(gòu)建符合中醫(yī)思維特點(diǎn)，對(duì)臨床理、法、方、藥具有指導(dǎo)意義的病機(jī)學(xué)說(shuō)，仍然是當(dāng)今中醫(yī)藥防治AS的核心問(wèn)題，不僅涉及臨床診治，而且關(guān)系到AS的三級(jí)預(yù)防體系建設(shè)。筆者根據(jù)AS的病理學(xué)特點(diǎn)及《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于癰疽病機(jī)地記載，充分利用中醫(yī)學(xué)的意象思維模式，提出AS的“癰疽”病機(jī)假說(shuō)，及不同分期的病機(jī)特點(diǎn)與相關(guān)防治策略，以期為AS的防治提供理論參考。

1 AS基本病理過(guò)程

AS的基本病變是動(dòng)脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積，內(nèi)膜灶狀纖維化，粥樣斑塊形成，至管壁變硬，管腔狹窄。早期不易診斷，隨著病理進(jìn)展，特別是發(fā)生在心、腦、腎等重要器官引起缺血性改變，尤其伴有器官明顯病變，呈現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀時(shí)，診斷并不困難。隨著病理進(jìn)展，粥樣斑塊的脂核變大，纖維帽逐漸變薄，可以繼發(fā)斑塊破裂、血栓形成，發(fā)生急性血管事件如心肌梗死、卒中等[1]。

2 《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代癰疽內(nèi)涵

癰疽之名，首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，泛指外科的瘡瘍類(lèi)疾病，所以張山雷在《瘍科綱要·外瘍總論》中指出，癰疽“本是外瘍籠統(tǒng)之名詞”[2]?！秲?nèi)經(jīng)》時(shí)代的癰疽含義包羅甚廣，確切地說(shuō)是一種病機(jī)導(dǎo)致多種證候演變過(guò)程的高度概括，與現(xiàn)代中醫(yī)外科學(xué)所說(shuō)的一些癰疽病證（相對(duì)狹指性的）有所不同。癰疽的發(fā)生與外感六淫、飲食不節(jié)、內(nèi)傷七情等因素密切有關(guān);闡述了癰疽的營(yíng)衛(wèi)稽留，血?dú)廑諟}道不利，郁久化熱，衛(wèi)氣壅遏，兩熱相搏，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，肉腐成膿，膿毒損傷脈絡(luò)，傷及五臟，血?dú)饨啧甑幕静C(jī);對(duì)于癰與疽有明確地劃分，以病在淺表而未及五臟者為癰，病之深?lèi)呵疫B及五臟者為疽;并明確提及了癰疽的發(fā)生部位，在內(nèi)可發(fā)生于五臟六腑，在外可發(fā)生于肌表。所以，齊德之在《外科精義·論癰疽》指出：“癰疽之生，有內(nèi)有外，內(nèi)生胸腹臟腑之中，外生膚肉筋骨之表。”[3]

3 AS “癰疽”病機(jī)假說(shuō)理論依據(jù)

3.1? 中醫(yī)學(xué)的方法論提示“癰疽”病機(jī)假說(shuō)

中醫(yī)學(xué)透過(guò)生命現(xiàn)象而認(rèn)識(shí)疾病由來(lái)已久，早在《靈樞·經(jīng)水》就有“其死，可解剖而視之”[4]的記載。但是受當(dāng)時(shí)的歷史條件限制，及民族文化與中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)思想的深刻影響，采用盛行的自然哲學(xué)方法，形成了以意象思維方式來(lái)研究人的生命規(guī)律及進(jìn)行醫(yī)學(xué)活動(dòng)的方法論特點(diǎn)。

所謂意象思維就是運(yùn)用帶有感性、形象、直觀的概念、符號(hào)表達(dá)對(duì)象世界的抽象意義，通過(guò)類(lèi)比、象征方式把握對(duì)象世界聯(lián)系的思維方式。意象思維的含義在于：一方面它通過(guò)形象性的概念與符號(hào)去理解對(duì)象世界的抽象意義。另一方面它又通過(guò)帶有直觀性的類(lèi)比推理形式去把握和認(rèn)識(shí)對(duì)象世界的聯(lián)系[5]。

3.2? AS中醫(yī)病機(jī)的現(xiàn)代研究佐證“癰疽”病機(jī)假說(shuō)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為AS是由于飲食不節(jié)、情志失調(diào)、年老體衰等因素導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，進(jìn)而津液代謝失常，血液運(yùn)行不暢，逐漸滋生痰濁、瘀血，進(jìn)而阻滯脈道，將病機(jī)歸結(jié)于血脈瘀阻或痰瘀交阻的范疇。隨著研究地深入，逐漸認(rèn)識(shí)到AS的發(fā)病存在著營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不暢，釀生瘀血、痰濁，痰、瘀之邪伏藏于脈，蘊(yùn)結(jié)日久可以化毒，存在“毒邪”致病或“瘀”“毒”從化互結(jié)致病的病因病機(jī)。中醫(yī)藥學(xué)界以瘀、痰、毒、營(yíng)衛(wèi)、伏邪等為切入點(diǎn)進(jìn)行了大量的基礎(chǔ)與臨床研究，注重瘀、痰、毒在動(dòng)脈粥樣硬化性疾病發(fā)病過(guò)程中的相互兼夾、相互從化，豐富了中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)，提高了臨床療效。提示痰、瘀、毒是AS病理演變過(guò)程中的核心病理因素，營(yíng)衛(wèi)是關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)[6-8]。但從理論方面來(lái)看，AS從發(fā)生到產(chǎn)生變證（靶器官損害）需要經(jīng)歷漫長(zhǎng)的病理過(guò)程，目前的任何一種病機(jī)學(xué)說(shuō)均不能闡明AS發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程。以上這些病理要素在動(dòng)脈粥樣硬化性疾病發(fā)病過(guò)程中的病理作用均體現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于癰疽病機(jī)的記載，如《靈樞·癰疽》指出：“營(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣（澀）而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為膿”[4]，《靈樞·刺節(jié)真邪》提出：“有一脈生數(shù)十病者，或痛，或癰……變化無(wú)窮，其故何也？……已有所結(jié)，氣歸之，津液留之……為昔瘤”[4]?？v觀《內(nèi)經(jīng)》諸論，癰疽的發(fā)生，總不外乎血?dú)廑諟?、血肉敗腐、火毒為患的基本病理，原文提出的“營(yíng)衛(wèi)稽留”“血泣（澀）不行”“熱勝則肉腐”“津液留之”等提示了癰疽與AS具有相似的病理要素與病理發(fā)展過(guò)程，“癰疽”病機(jī)假說(shuō)囊括了現(xiàn)代AS病機(jī)的研究結(jié)果。

3.3? 脈在癰疽發(fā)病過(guò)程中的作用支持“癰疽”病機(jī)假說(shuō)

3.3.1? 脈的內(nèi)涵? 脈為奇恒之腑，在中醫(yī)學(xué)的五臟整體觀中隸屬于心，與五臟、六腑一樣屬于人體的臟腑之一。它的最初概念在《內(nèi)經(jīng)》中就有明確表述，《素問(wèn)·脈要精微論》說(shuō)：“脈者，血之府也（府，物聚之處）”[9]，《靈樞·決氣》說(shuō)：“壅遏營(yíng)氣，令無(wú)所避，是謂脈（壅遏，約束;避，散失）”[4]。楊上善《太素·六氣》注曰：“盛壅營(yíng)血之氣，日夜?fàn)I身五十周，不令避散，故謂之脈也”[10]，即脈為血與氣的匯聚和流通之處。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于脈管系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)是一致的。

3.3.2? 脈為癰疽發(fā)生的初始病位? 李中梓《內(nèi)經(jīng)知要·病能》指出：“癰字從雍，疽字從阻，總是氣血稽留，營(yíng)衛(wèi)不通之癥”[11]，即癰疽的發(fā)病始于營(yíng)衛(wèi)稽留，血?dú)廑諟?。而脈是氣血的通道，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脈是氣血的通道，營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，營(yíng)衛(wèi)二氣循脈而行，即人體營(yíng)之所到即是脈之所到。并且《靈樞·癰疽》指出：“營(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣（澀）而不行……”[4]也明確指出脈是癰疽發(fā)生的初始病位，脈中血?dú)廑諟?dǎo)致脈道不利是癰疽形成的起始條件。

3.3.3? 脈的病理變化決定癰疽預(yù)后? 《靈樞·癰疽》在區(qū)分癰與疽時(shí)提到了“五藏不為傷，故命曰癰……內(nèi)連五藏，血?dú)饨摺拭痪摇盵4]，強(qiáng)調(diào)“血?dú)饨摺笔前b與疽的分水嶺，五臟不傷且血?dú)馕唇哒邽榘b，連及五臟且血?dú)饨啧暾邽榫?。脈作為血?dú)獾牧魍ㄖ?，直接影響臟腑的血?dú)鉅顟B(tài)，所以說(shuō)脈中病理變化的嚴(yán)重程度決定了疾病的發(fā)展走向。

3.4? AS的現(xiàn)代病理學(xué)認(rèn)識(shí)切合“癰疽”病機(jī)假說(shuō)

根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)篇章記載及癰疽病理發(fā)展過(guò)程，AS的中醫(yī)臨床分期大體可分為4期：（1）血?dú)饽郎?（2）肉腐成膿期;（3）血?dú)饨啧昶?（4）臟腑衰敗期。而AS的組織病理學(xué)特點(diǎn)也決定了其臨床分期：（1）無(wú)癥狀期或隱匿期。此期主要是血管內(nèi)膜的起始病變逐漸發(fā)展為具有脂質(zhì)核心的粥樣瘤，影像學(xué)檢查提示為穩(wěn)定或不穩(wěn)定纖維粥樣斑塊。相當(dāng)于“癰疽”病機(jī)假說(shuō)的血?dú)饽郎冢籂I(yíng)衛(wèi)稽留，血?dú)廑諟}道不利;（2）缺血期。此期主要斑塊內(nèi)鈣鹽沉著、纖維化，或壁內(nèi)血腫等復(fù)合病變，導(dǎo)致血管狹窄、器官缺血而產(chǎn)生臨床癥狀。相當(dāng)于“癰疽”病機(jī)假說(shuō)的肉腐成膿期：脈中壅滯日久化熱，灼傷津液，煉液成痰，津虧血瘀，痰瘀交阻，加之衛(wèi)氣壅遏，兩熱相搏，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，肉腐成膿，脈道壅遏，血?dú)馕唇撸迮K不為傷;（3）壞死期。主要由于斑塊破裂或潰瘍，繼發(fā)血管內(nèi)血栓形成導(dǎo)致管腔閉塞而產(chǎn)生心、腦、腎、下肢等器官組織壞死。相當(dāng)于“癰疽”病機(jī)假說(shuō)的血?dú)饨啧昶冢簾岫敬臼ⅲ摱就鉂?，毒損脈絡(luò)，脈道閉阻，血?dú)饨啧辍Ｔ谛膭t為心疽，在腦則為腦疽，在腎則為腎疽，在肢體則為脫疽。（4）纖維化期。長(zhǎng)期缺血，引起器官組織纖維化和萎縮合并器官功能障礙[12]。相當(dāng)于“癰疽”病機(jī)假說(shuō)的臟腑衰敗期：傷及五臟或肢體，出現(xiàn)五善七惡的相關(guān)臨床證候，甚則危及生命。所以，AS的現(xiàn)代病理學(xué)特點(diǎn)及臨床分期，符合中醫(yī)學(xué)“癰疽”病理發(fā)展與病機(jī)轉(zhuǎn)化過(guò)程。

4 “癰疽”病機(jī)假說(shuō)臨床分期的病機(jī)要點(diǎn)及防治原則

如前所述，AS“癰疽”病機(jī)假說(shuō)病理過(guò)程大體分為血?dú)饽郎?、肉腐成膿期、血?dú)饨啧昶?、臟腑衰敗期，可以根據(jù)不同分期的病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性治療。

4.1? 血?dú)饽郎?/p>

此期為疾病最初階段，也是預(yù)防疾病發(fā)生的主要階段，《劉涓子鬼遺方·辨癰疽》指出：“夫人不節(jié)嗜欲，不順時(shí)合，則榮衛(wèi)氣血凝澀，氣虛而凝滯，血澀而不行，著處盡成癰疽”[13]，提出防治要點(diǎn)是重在預(yù)防，注意飲食結(jié)構(gòu)，順應(yīng)四時(shí)，改善日常生活方式為主，正如《靈樞·玉版》所說(shuō)：“夫癰疽之生……積微之所生也。故圣人之治，自于未有形也，愚者遭其已成也”[4]。杜絕危險(xiǎn)因素，避免營(yíng)衛(wèi)稽留病理狀態(tài)的發(fā)生，才能防止血?dú)饽郎?/p>

脈在五臟整體觀中隸屬于心，所以對(duì)于凝滯已成者，即應(yīng)遵循“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”[14]《難經(jīng)·十四難》的治療原則，調(diào)營(yíng)衛(wèi)，即所以和氣血、通津液。清·莫文泉《研經(jīng)言·原營(yíng)衛(wèi)》說(shuō)：“人有三氣，衛(wèi)出于上焦，營(yíng)氣出于中焦，……本無(wú)形質(zhì)，必有所附麗以行，故營(yíng)行脈中，附麗于血，衛(wèi)行脈外，附麗于津，惟血隨營(yíng)氣而行，故營(yíng)氣傷則血瘀，津隨衛(wèi)氣而行，故衛(wèi)氣衰則津停，治血以運(yùn)化營(yíng)氣為主，治津以溫通衛(wèi)氣為主。”[15]所以防治重點(diǎn)在于養(yǎng)血和營(yíng)，理氣行衛(wèi)。

4.2? 肉腐成膿期

此期是病機(jī)發(fā)展最為復(fù)雜階段，主要由于脈中營(yíng)氣稽留日久，血?dú)饽郎幱舳療?，熱則灼傷津液，煉液成痰，津液不足進(jìn)一步影響血液運(yùn)行，出現(xiàn)津枯血燥，津虧血瘀，加之衛(wèi)氣壅遏不得行，兩熱相搏，故大熱不止而熱毒內(nèi)蘊(yùn)，熱毒肉腐，肉腐則為膿。正如《靈樞·玉版》所說(shuō)：“病之生時(shí)……營(yíng)氣不行，乃發(fā)為癰疽，陰陽(yáng)不通，兩熱相搏，乃化為膿?！盵4]病理重點(diǎn)在于痰瘀交阻，兩熱相搏，熱毒熾盛，痰、瘀、毒三個(gè)病理因素交結(jié)為患，是防止疾病進(jìn)一步發(fā)展的最重要階段，防治重點(diǎn)在于清熱解毒、涼血和營(yíng)、化痰散結(jié)為主。

4.3? 血?dú)饨啧昶?/p>

此期是病機(jī)轉(zhuǎn)化的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，為膿毒損及臟腑或肢體脈絡(luò)的繼發(fā)性改變?！鹅`樞·癰疽》首先提出：“熱勝則腐肉，肉腐則為膿，膿不瀉則……經(jīng)脈敗漏，熏于五藏，藏傷故死矣”[4]，即膿成不瀉可導(dǎo)致經(jīng)脈敗漏而間接傷及五臟。同時(shí)又指出：“熱勝則肉腐，肉腐則為膿，然不能陷……熱氣淳盛，下陷……內(nèi)連五藏，血?dú)饨摺盵4]，即熱毒淳盛，膿成而潰，膿毒損及脈絡(luò)，血?dú)饨啧?，直接傷及五臟的病理狀態(tài)。

病機(jī)關(guān)鍵在于膿毒損及脈絡(luò)，脈道閉阻，血?dú)饨啧?。病變范圍擴(kuò)大是其病理特點(diǎn)，在外則由脈而及于筋骨、肌膚，在內(nèi)則由脈而及于臟腑。臨床常見(jiàn)：傷于心，則為心疽，表現(xiàn)為真心痛證候;傷于腦，則為腦疽，表現(xiàn)為中風(fēng)證候;傷于肢體，則為脫疽，表現(xiàn)為脫疽證候。因五臟已傷，脈絡(luò)已損，所以防治重點(diǎn)在于通補(bǔ)兼施，因證化裁。

4.4? 臟腑衰敗期

此期是病理發(fā)展的終末階段，出現(xiàn)五臟六腑功能衰敗的相關(guān)臨床證候，因傷及的臟腑不同而臨床表現(xiàn)各異。傷于心，導(dǎo)致主血脈功能失常;傷于腦，導(dǎo)致清竅不利、元神失守;傷于肢體，導(dǎo)致肢體萎廢失用。防治重點(diǎn)在于扶助正氣治其本，和營(yíng)理衛(wèi)治其標(biāo)。

5 結(jié)語(yǔ)

“癰疽”病機(jī)假說(shuō)可以總體上把握AS的基本病理發(fā)展過(guò)程，其病理過(guò)程中的“瘀血”“痰濁”“熱毒”“營(yíng)衛(wèi)”等相關(guān)病理因素涵蓋了中醫(yī)藥近年來(lái)的研究結(jié)論，其臨床分期及預(yù)后也基本符合現(xiàn)代病理學(xué)的觀察結(jié)果與臨床實(shí)際，可以在AS的中醫(yī)藥防治體系中發(fā)揮一定的指導(dǎo)作用，也是值得進(jìn)一步探討、完善和實(shí)踐檢驗(yàn)的中醫(yī)病機(jī)學(xué)說(shuō)。

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（本文編輯? 賀慧娥）