微創(chuàng)穿刺引流術(shù)與傳統(tǒng)骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血(HCH)患者的對(duì)比分析

陳 宇 陳漢明 夏俊標(biāo)

(廣東省肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 肇慶 526040)

高血壓腦出血(HCH)屬于神經(jīng)系統(tǒng)急危重癥之一，起病急、進(jìn)展迅速，短時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致腦疝，有極高的病殘率及病死率[1]，其最有效的治療手段為外科干預(yù)。傳統(tǒng)骨窗開顱術(shù)對(duì)顱內(nèi)血腫清除較好，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多影響預(yù)后。隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥較少，有利于促進(jìn)HCH患者術(shù)后的恢復(fù)。對(duì)于HCH患者，臨床對(duì)術(shù)式的選擇仍存在爭(zhēng)議[2]。本研究旨在探討微創(chuàng)穿刺引流術(shù)與傳統(tǒng)骨窗開顱術(shù)治療HCH患者的效果對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2019年6月我科收治的HCH患者80例，根據(jù)手術(shù)方式分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組男23例，女17例；平均年齡(58.82±11.41)歲；平均病程(5.12±1.01)h。觀察組男24例，女16例；平均年齡(59.95±11.22)歲；平均病程(5.21±1.03)h。兩組患者一般資料具有可比性(P>0.05)。本研究患者、家屬知情同意，獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組行傳統(tǒng)骨窗開顱術(shù)：進(jìn)行術(shù)前麻醉、消毒、鋪單等，取最佳手術(shù)位置，在血腫最大截面、距頭皮最近處，作一長(zhǎng)約6cm的直切口，依次切開皮膚、皮下組織、帽狀腱膜，再去骨膜、骨瓣，鉆孔、咬骨，形成直徑約3cm左右的骨窗，切開硬骨，做固定及懸吊，再切開硬腦膜，術(shù)中選用腦穿刺針探查血腫位置及深度，并釋放部分，于顯微鏡下切開約2cm左右皮層、反復(fù)沖洗清除血腫，止血徹底，放置引流管、縫合、包扎。

觀察組行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)：進(jìn)行術(shù)前麻醉、消毒、鋪單等，在血腫中心的后下方1～2cm處選擇手術(shù)穿刺點(diǎn)，通過(guò)計(jì)算測(cè)定該穿刺點(diǎn)的坐標(biāo)、穿刺深度，再作一長(zhǎng)約3～4cm的直切口，將硬腦膜錐開，在CT的提示下，選取一次性腦穿刺套管進(jìn)行穿刺，直至血腫部位，退出針芯、接引流管，再以溫生理鹽水進(jìn)行有效沖洗，緩慢、勻速抽出30%～40%的血腫量，再于引流管內(nèi)注射尿激酶2萬(wàn)單位(天津生物化學(xué)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H12020485，1萬(wàn)單位)+0.9%生理鹽水3ml，然后夾閉3h。退針、創(chuàng)口加壓包扎。兩組患者術(shù)后進(jìn)行常規(guī)止血、抗感染等對(duì)癥治療，過(guò)急性期后早期進(jìn)行高壓氧、功能鍛煉等康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)隨訪6個(gè)月后臨床療效評(píng)價(jià)：臨床癥狀、體征消失，NIHSS評(píng)分下降46%及以上，為顯效；臨床癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，NIHSS評(píng)分下降19～45%，為有效；臨床癥狀、體征加重，NIHSS下降0～18%，甚至升高，為無(wú)效。(2)隨訪6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分(NIHSS評(píng)分)，評(píng)分越高，說(shuō)明神經(jīng)功能恢復(fù)差；格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS評(píng)分)，評(píng)分越高，說(shuō)明患者預(yù)后越好。(3)觀察患者在隨訪期間并發(fā)癥的發(fā)生情況。(4)分別于術(shù)前、術(shù)后2周，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)、記錄C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素6(IL-6)、B型腦鈉肽(BNP)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組間治療有效率比較

觀察組患者治療有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組間治療有效率比較(n)

2.2 兩組間NIHSS、GOS評(píng)分比較

兩組患者NIHSS、GOS評(píng)分術(shù)前比較無(wú)差異(P>0.05)；術(shù)后兩組患者上述評(píng)分均較術(shù)前改善，且觀察組改善更顯著(P<0.05)，見表2。

表2 兩組間NIHSS、GOS評(píng)分比較分)

2.3 兩組間并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

在隨訪6個(gè)月期間，觀察組患者出現(xiàn)肺部感染(2例)、再出血(1例)，其并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%(3/40)；而對(duì)照組患者出現(xiàn)肺部感染(7例)、再出血(2例)、顱內(nèi)感染(1例)、切口感染(5例)，其并發(fā)癥發(fā)生率為37.50%(15/40)。兩組比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2.4 兩組間CRP、IL-6、BNP水平比較

兩組患者CRP、IL-6、BNP水平術(shù)前比較無(wú)差異(P>0.05)；術(shù)后兩組患者上述指標(biāo)水平均較術(shù)前下降，且觀察組下降更顯著(P<0.05)，見表3。

表3 兩組間CRP、IL-6、BNP水平比較

3 討論

HCH目前發(fā)病率高，且趨于年輕化，發(fā)病前常伴有頭暈、頭痛、劇烈嘔吐等不適，隨之可出現(xiàn)神志不清，甚至腦疝導(dǎo)致死亡，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。及時(shí)救治可一定程度的改善預(yù)后，越早救治預(yù)后越好。手術(shù)治療是主要治療手段，通過(guò)改良的傳統(tǒng)骨窗開顱術(shù)，采取小骨窗進(jìn)行血腫清除，有研究顯示其手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，影響病情預(yù)后，而微創(chuàng)穿刺引流術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)好[3]。本研究亦發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療HCH患者療效更好，預(yù)后更佳，且能降低并發(fā)癥的發(fā)生，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)。

本研究數(shù)據(jù)顯示觀察組患者治療有效率高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，GOS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明針對(duì)HCH患者，行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床療效，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善預(yù)后。其原因可能是骨窗開顱術(shù)中需開一約3cm作用的骨窗，可造成周圍組織損傷較大，亦引起切口、顱內(nèi)感染，術(shù)后愈合時(shí)間長(zhǎng)，增加肺部感染機(jī)會(huì)，嚴(yán)重影響病情恢復(fù)及預(yù)后。而微創(chuàng)穿刺引流于CT的引導(dǎo)下，進(jìn)行血腫部位穿刺，對(duì)腦組織損傷下，并縮短手術(shù)時(shí)間，避免顱內(nèi)組織長(zhǎng)時(shí)間暴露，降低術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生，更利于恢復(fù)。

CRP屬于炎性因子，其組織損傷、感染后可明顯上升。IL-6屬于白介素因子，能介導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)。兩者水平的高低可反應(yīng)機(jī)體炎癥反應(yīng)程度。BNP為腦尿鈉肽，在腦組織嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，其分泌明顯增多，并釋放入血，其水平的高低能反應(yīng)腦組織損傷的程度[4]。本研究顯示術(shù)后兩組患者CRP、IL-6、BNP水平均較術(shù)前下降，且觀察組下降更顯著(P<0.05)，說(shuō)明微創(chuàng)穿刺引流術(shù)能更好減輕HCH患者炎性反應(yīng)。這是因?yàn)閭鹘y(tǒng)骨窗開顱術(shù)中對(duì)腦組織創(chuàng)傷大，在解除顱內(nèi)血腫的同時(shí)，引起應(yīng)激反應(yīng)，且傳統(tǒng)骨窗開顱術(shù)清除顱內(nèi)血腫迅速，造成顱內(nèi)再灌注損傷，加重炎性應(yīng)激反應(yīng)。而微創(chuàng)穿刺引流在清除顱內(nèi)血腫時(shí)，為緩慢、勻速進(jìn)行，且對(duì)腦組織創(chuàng)傷小，有效的避免了應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，較傳統(tǒng)骨窗開顱術(shù)，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療HCH患者療效更好，預(yù)后更佳，且能降低并發(fā)癥的發(fā)生，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)。