藥師干預下取消對熱毒寧注射劑與西藥聯(lián)用沖管的安全性評價

趙 琳 涂少輝 陳佳佳 王小姣 武華軍

(武漢市第三醫(yī)院 武漢 430065)

我院兒科患者一次有多組藥物需要輸注且只有一個靜脈通路時，醫(yī)生常常在患者需要連續(xù)輸注兩組不同藥物前加一定的沖管液來避免前后輸注藥物之間的配伍禁忌，可能出現(xiàn)的沉淀、變色 、渾濁等現(xiàn)象[1]。目前，許多醫(yī)務人員建議使用5%葡萄糖溶液或是0.9%氯化鈉溶液來沖管，沖管的量未有明確的參考標準，使得我院的沖管醫(yī)囑很不規(guī)范，有醫(yī)生用20ml，有醫(yī)生用到100ml不等，甚至有醫(yī)生不寫明沖管劑量，常用“適量”、“少量”等代替，開出的劑量具有隨意性，護士在執(zhí)行醫(yī)囑時也常常只能根據自己的經驗操作，不必要的沖管常常導致血液循環(huán)容量明顯增加，引起相應的不良反應，尤其是對于嬰兒和兒童患者[2]。本文主要對我院兒科使用熱毒寧注射液與其他西藥聯(lián)合應用時沖管的必要性進行分析和討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

多篇文獻報道在中西藥注射劑聯(lián)合應用間沖管對降低輸液不良反應的發(fā)生有一定的影響[3～7]。我院臨床藥師通過調查、分析2017年全年我院兒科使用熱毒寧注射液與其他西藥聯(lián)合應用時沖管的不良反應發(fā)生率與成人門診使用熱毒寧注射液與其他藥物聯(lián)合使用時未沖管的不良反應發(fā)生率沒有明顯的區(qū)別，有學者報道[8]部分兒科患者使用熱毒寧注射液與其他西藥聯(lián)合應用并未給予沖管，且我院熱毒寧注射液使用的不良反應發(fā)生率明顯低于郭惠萍等[9]所調查的不良反應發(fā)生率，建議兒科門診輸注熱毒寧注射液取消沖管。比較2018年1～9月兒科使用熱毒寧注射液未沖管的輸液不良反應發(fā)生率與2017年1～9月兒科使用熱毒寧注射液沖管的不良反應發(fā)生率，從而為兒科使用中藥注射液與西藥聯(lián)合應用的沖管必要性予以答復。

兩年內我院兒科醫(yī)生和護士未明顯變動，輸液配置室環(huán)境及輸液環(huán)境未變動，使用的熱毒寧注射液廠家(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司)未變，規(guī)格均為10ml/支，批號有少量變動，與其配伍的溶液均為5%葡萄糖溶液，輸注滴速為40～60滴/分；聯(lián)合應用的西藥為各類抗生素(主要為注射用頭孢替唑、注射用頭孢替安、注射用頭孢呋辛、注射用頭孢他啶、注射用頭孢曲松鈉、注射用哌拉西林他唑巴坦、注射用哌拉西林舒巴坦、注射用阿莫西林克拉維酸鉀)、注射用阿昔洛韋、注射用更昔洛韋、氨溴索注射液等，主要使用治療病種為肺炎、扁桃體炎、支氣管炎、發(fā)熱、上呼吸道感染等。

1.2 方法

1.2.1實驗分組方法

實驗組：2018年1～9月，兒科門診醫(yī)生開具熱毒寧注射液與其他西藥類聯(lián)合應用時中間未開沖管醫(yī)囑，護士未沖管，且輸注順序均為先輸注西藥組，再輸注熱毒寧注射液組，熱毒寧注射液組均只有熱毒寧與配伍的5%葡萄糖注射液。

對照組：2017年1～9月，兒科門診醫(yī)生開具熱毒寧注射液與其他西藥聯(lián)合應用時均開5%葡萄糖50ml輸液一袋沖管用，護士在輸注熱毒寧組前均加一袋5%葡萄糖注射液50ml。

1.2.2不良反應記錄

我院從2016年底三甲復評時均指定臨床科室人員負責藥品不良反應記錄以及上報，臨床藥學室會定期對各科室不良反應上報責任人進行培訓指導，藥品不良反應記錄均為兒科門診長白班護士(王某，女，護師；謝某，女，護師)，護士在發(fā)現(xiàn)疑似藥品不良反應后會及時聯(lián)系科室負責不良反應上報責任人，不良反應上報責任人負責對該不良反應進行預判、記錄并填報國家統(tǒng)一標準的藥品不良反應/事件報告表。然后統(tǒng)一交于臨床藥學室，臨床藥學室會在一定時間內對臨床上報的不良反應進行調查審核并網絡報告國家藥品不良反應監(jiān)測中心。

1.3 相關性評價

根據國家藥品不良反應監(jiān)測中心對藥品不良反應評價標準[10]：(1)開始用藥時間與不良反應出現(xiàn)時間的先后合理性；(2)反應是否符合該藥已知的不良反應類型；(3)停藥或是減量后，不良反應是否消失或減輕；(4)再次使用可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣反應或事件；(5)反應是否與合并用藥、患者的病情進展、其他治療的影響來解釋。一般不良反應：癥狀明顯，但不會加重原有疾病，停藥后不需要治療，或是治療后很快恢復；嚴重不良反應：導致死亡，危及生命，致畸、致癌、致出生缺陷，導致顯著的或是長久的人體傷害或是器官功能損傷，導致住院或是住院時間延長等。此次數據來源于我院臨床藥學室審核后的臨床不良反應報告表。

1.4 數據處理方法

數據統(tǒng)計處理采用SPSS軟件包對數據進行處理，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 熱毒寧的使用情況

表1a 2018年1～9月熱毒寧的使用情況及不良反應(實驗組)

表1b 2017年1～9月熱毒寧的使用情況及不良反應(對照組)

2.2 不良反應發(fā)生率

表2 不良反應發(fā)生率

其中2例嚴重不良反應均是患者輸注熱毒寧過程出現(xiàn)大面積皮疹，不能自行消退，后轉入住院治療。

2.3 不良反應發(fā)生臨床表現(xiàn)

表3 不良反應發(fā)生臨床表現(xiàn)

3 結論

以上結果顯示，是否沖管對一般不良反應發(fā)生率與嚴重不良反應的發(fā)生率無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，不必要的沖管還會增加患者的輸液量，會加重嬰幼兒的心臟負擔，尤其是限制補液的患者。每次沖管約需液體量50ml,兒科患者一般沖管液體滴速為30滴/min，輸注完50ml液體約需要18min，會增加患者家屬的陪護時間以及護理人員工作量。

4 討論

比較我院兒科使用熱毒寧注射劑與西藥注射劑不良反應發(fā)生率，熱毒寧注射劑不良反應發(fā)生率明顯高于西藥，尤其是年齡比較小的兒童，這一方面可能與兒童的生理結構有關，兒童處于生長發(fā)育階段，肝腎功能、中樞神經系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)發(fā)育尚不健全，藥物在其體內所呈現(xiàn)的藥動學和藥效學特點與成人有很大差異，對許多藥物的代謝、排泄和耐受性較差，藥品不良反應發(fā)生率較成人高[11]；另一方面可能與熱毒寧中成藥注射液的成分復雜，針對性差，加上中藥注射劑提取工藝有待提高和完善，生產中可能會有某些大分子物質甚至雜質，如蛋白質、淀粉、鞣質、揮發(fā)油等。這些物質進入機體后，可成為抗原或半抗原刺激機體產生相應抗體，從而導致過敏反應[12]。而西藥成分單一，且臨床研究比較充分，大多適應癥和不良反應比較明確，臨床可以進行有效的規(guī)避。因為中藥注射劑的研究時間較短，我們國家對中西藥配伍禁忌沒有明確的統(tǒng)一的規(guī)定，可參考的臨床證據不足[13]。臨床醫(yī)生為避免中藥注射劑與西藥聯(lián)用可能發(fā)生的配伍反應，會經驗性的在中間加入一定的沖管液，但實際對不良反應的減輕缺乏切實有效的循證依據，不必要的沖管會增加患者以及護理人員的負擔。

該研究只對我院熱毒寧注射液和西藥聯(lián)用時是否需要沖管進行了分析，對于我院常用的其他中藥注射液如痰熱清注射液、丹紅注射液等未納入研究，不能因此推斷在其他中藥注射劑與西藥聯(lián)用時是否需要沖管。

不良反應的分析、記錄和上報一直是我院臨床藥師最基礎的一項工作，臨床藥師在收集不良反應后進行有效的分析和總結，為臨床治療提供有效的指導措施，對患者、臨床醫(yī)生和護士的工作有良好的影響意義。