右美托咪定復合七氟烷對子宮腫瘤切除術患者圍術期應激反應及T淋巴細胞亞群的影響

王寧琳 劉 琳 陳 軍

子宮切除術為治療子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、子宮癌等婦科疾病的常見術式，其療效肯定，但手術作為一種有創(chuàng)治療方式，會引起一定程度的應激反應，刺激細胞因子的釋放，促進T淋巴細胞亞群改變，引起免疫抑制，從而影響患者術中生命體征的穩(wěn)定和術后機能的恢復[1]。為確保術中的麻醉效果，避免圍手術期過度的應激反應，需制定合理的麻醉方案。七氟烷是臨床較常見的吸入麻醉藥，具有誘導平穩(wěn)、蘇醒快速、安全性高等特點，較靜脈誘導的呼吸抑制率更低，更有利于麻醉深度的控制，但其肌松及鎮(zhèn)痛作用較弱，需輔助用藥[2]。右美托咪定為高效的α2-腎上腺素能受體激動藥，通過抑制圍手術期應激反應在靜吸復合麻醉中起到良好作用[3]。但目前臨床關于右美托咪定復合七氟烷在子宮切除術中的效果和安全性尚無明確定論，本研究主要分析右美托咪定復合七氟烷對子宮切除術患者圍術期應激反應及T淋巴細胞亞群的影響，為臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年1月至2018年4月收治的90例子宮內膜癌及宮頸癌患者，入選標準[4]：經病史、臨床表現(xiàn)、婦科檢查確診為子宮內膜癌、宮頸癌，其中子宮內膜癌54例，宮頸癌36例，均擬行腹腔鏡下廣泛全子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術；既往無腹部手術史；非妊娠或者哺乳期；ASA Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：合并其他惡性腫瘤；嚴重心腦血管疾?。荒δ墚惓?；心動過緩；精神病藥物和藥物過敏史。按隨機數字表法分為49例對照組和41例研究組。對照組患者年齡36～68歲，平均(56.18±8.52)歲；平均體重指數(22.85±1.62)kg/m2；國際婦產科協(xié)會(FIGO)分期：Ⅰ期19例、Ⅱ期30例；平均病程(3.19±0.48)年。研究組患者年齡33～66歲，平均(57.29±7.61)歲；平均體重指數(22.65±1.84)kg/m2；國際婦產科協(xié)會(FIGO)分期：Ⅰ期16例、Ⅱ期25例；平均病程(3.24±0.41)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，本研究家屬及患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術前均常規(guī)禁食12 h，術前4 h禁水。入室后創(chuàng)建左上肢靜脈通路，30 min內靜脈滴注250 ml聚明膠肽注射液，輸注完畢后面罩吸氧，氧流量為5 l/min。常規(guī)監(jiān)測血壓及平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心電圖、血氧飽和度、腦電雙頻指數(BIS)值等。研究組麻醉誘導前15 min靜脈泵注負荷劑量0.5 μg/kg鹽酸右美托咪啶注射液，再以0.2 μg/(kg·h)靜脈輸注至術畢前30 min，對照組采用相同維持速度給予生理鹽水。負荷劑量輸注完畢后行麻醉誘導：依次靜脈注射0.2～0.3 mg/kg依托咪酯、0.15 mg/kg注射用苯磺順阿曲庫銨，0.5 μg/kg舒芬太尼、氣管插管后接通麻醉機進行機械通氣，設定氧流量為1～2 l/min，通氣頻率為12～15次/分鐘、潮氣量為6～8 ml/kg、呼吸比為1∶2，維持PETCO2為35～45 mmHg。術中給予復方氯化鈉注射液，體位均給予截石位，保持氣腹壓力為10～15 mmHg。麻醉維持：復合吸入1%～2%七氟烷，間斷注射苯磺順阿曲庫銨維及舒芬太尼維持肌松與鎮(zhèn)痛，保持BIS值為40～60?？p合皮膚時停用七氟烷及所有麻醉藥，待患者恢復自主呼吸、意識清醒后拔管。術中出現(xiàn)高血壓(血壓增加超過基礎值25%)靜脈注射5～10 mg注射用鹽酸烏拉地爾；低血壓(血壓降低超過基礎值25%)時靜脈注射5 mg麻黃堿。術后2組均采用相同靜脈自控鎮(zhèn)痛法，記錄患者術畢至自主呼吸恢復時間、眨眼時間、拔管時間及定向力恢復時間，圍手術期不良反應發(fā)生情況(術中低血壓，術后口干、惡心嘔吐及寒戰(zhàn))，和入室及拔管時MAP、HR。

1.3 觀察指標

于術前及術后24 h采集患者空腹外周靜脈血，采用離心半徑40 mm的血液分離機按3000轉/分鐘分離15分鐘，取上清液放置在-20 ℃低溫箱中待檢。采用放射免疫法測定血清皮質醇(Cor)、腎上腺素(NE)、去甲腎上腺素(NA)水平，采用血糖儀測定血糖(GLU)濃度。采用流式細胞術檢測CD3+、CD4+、CD8+濃度，計算CD4+/CD8+比值。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 2組麻醉質量比較

2組自主呼吸恢復時間、眨眼時間、拔管時間及定向力恢復時間比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2 2組手術前后應激反應比較

術前，2組應激反應比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；術后24 h，2組Cor、NE、NA及GLU均上升，但研究組低于對照組，差異比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 2組麻醉質量比較

表2 2組手術前后應激反應比較

2.3 2組不同時間點T淋巴細胞亞群比較

術前，2組T淋巴細胞亞群差異比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后24 h，2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均下降，CD8+均上升，而研究組變化幅度更小，差異比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 2組不同時間點血流動力學比較

術前，2組血流動力學差異比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；拔管時，2組MAP、HR均上升，但研究組低于對照組，差異比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

2.5 2組不良反應發(fā)生情況比較

2組不良反應發(fā)生率分別為44.89%(22/49)、39.02%(16/41)，差異比較無統(tǒng)計學意義(χ2=0.315，P=0.514)，見表5。

表3 2組不同時間點T淋巴細胞亞群比較

表4 2組不同時間點血流動力學比較

表5 2組不良反應發(fā)生情況比較(例，%)

3 討論

腹腔鏡下子宮切除術為微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快等優(yōu)勢，但術中為確保良好的手術視野，需創(chuàng)建人工氣腹，一定程度影響內環(huán)境穩(wěn)定，相應增加麻醉要求。

七氟烷為吸入麻醉的代表藥物，無刺激性氣味，對呼吸道的影響較小，且不會增加呼吸道分泌物，可避免咳嗽、屏氣等不良反應。但單用七氟烷全麻誘導無法有效減輕應激反應，需復合其它藥物，阿片類藥物的呼吸抑制作用明顯，且容易引起嗆咳，有一定局限性[5]。右美托咪定為輔助鎮(zhèn)靜用藥，能夠抑制或者減少去甲腎上腺素的分泌，抑制疼痛信號傳遞，且可調節(jié)突觸后膜α2受體，降低交感神經活性，起到抗焦慮、鎮(zhèn)靜等作用。既往有研究報道[6]，圍手術期增加麻醉用藥可能影響麻醉恢復質量。本研究結果顯示，右美托咪定復合七氟烷組和七氟烷單用組自主呼吸恢復時間、眨眼時間、拔管時間及定向力恢復時間相近，說明復合右美托咪定并未影響患者術后蘇醒，可能與右美托咪定具有抗交感神經活性、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等作用，對正常的呼吸影響較小，因此對患者術后呼吸恢復的影響較小[7]。

手術麻醉及疼痛等刺激可影響機體內環(huán)境穩(wěn)定，引起程度不一的應激反應，強烈的應激反應能夠引起多種并發(fā)癥，影響術后恢復[8]。體內激素分泌失衡是手術患者應激改變的生理病理基礎，Cor為維持機體內環(huán)境穩(wěn)定的主要物質，機體受到刺激時均可增加Cor分泌，且和刺激持續(xù)時間及強度呈正相關[9]。Cor又可刺激機體產生多種神經內分泌反應，大量釋放兒茶芬胺，從而增加NE及NA濃度，激活腎上腺素受體誘導糖元分解，增加GLU水平[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，2組術后均產生一定程度的應激反應，但右美托咪定復合七氟烷組較七氟烷組低，說明右美托咪定復合七氟烷能夠減輕手術及麻醉對機體形成的應激反應，考慮與七氟烷能夠抑制交感神經興奮性，復合右美托咪定的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用，從而減輕機體應激反應。

外科手術術中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足可導致嚴重的免疫抑制，加上過度的應激狀態(tài)又可抑制T淋巴細胞亞群功能，直接影響患者圍手術期預后[10]。T淋巴細胞亞群為機體免疫功能的重要組成部分，T淋巴細胞亞群功能下降主要表現(xiàn)為CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低，CD8+上升。機體正常狀態(tài)下CD4+/CD8+比值相對平衡、穩(wěn)定，從而維持機體正常的免疫功能。本研究顯示，患者術后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均降低，說明子宮切除術可引起免疫功能改變，但右美托咪定復合七氟烷組改變程度較小，提示在麻醉中加用右美托咪定能夠減輕手術應激對機體產生的免疫抑制作用，考慮與其抗交感作用確切，鎮(zhèn)痛效果更好，從而降低疼痛等因素對術后免疫功能的影響。

血流動力學是評估麻醉狀態(tài)的有效指標，本研究顯示，2組拔管時MAP、HR均較入室前上升，但右美托咪定復合七氟烷組更平穩(wěn)，原因是右美托咪定通過降低交感神經張力，增加迷走神經興奮性，抑制NE、NA等刺激因子的釋放，降低MAP及HR，從而減輕心腦血管意外的風險[11]。但右美托咪定也有低血壓、口干、惡心嘔吐及寒戰(zhàn)等不良反應，本結果發(fā)現(xiàn)2組總不良反應發(fā)生率相近，未明顯增加患者術后副反應。

綜上所述，右美托咪定復合七氟烷可減輕子宮切除術患者圍手術期應激反應，保護T淋巴細胞亞群功能，促進術后恢復。