急性期不同血糖水平對老年急性腦梗死患者預后及生活質量的研究及護理啟示

郝瑩瑩　陳婕文　李婕　王婷　付玉霞

【摘 要】目的：探討老年腦梗死初發(fā)患者急性期不同血糖水平對預后的影響并提出相應護理啟示。方法：采用血糖監(jiān)測表及一般情況調查表收集120例老年急性腦梗死患者各72h內血糖數據，并根據血糖水平分為正常組（血糖4.0—7.8mmol/L）;高血糖組（7.9—11.0mmol/L）;超高血糖組：（11.1-16.6mmol/L）;極高血糖組（≥16.7mmol/L）;觀察不同血糖水平與患者預后、治療后肢體功能及生活質量的關系。應用SPSS18.0軟件進行統計分析，計數資料采用檢驗，計量資料采用t檢驗，等級資料進行秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。結果：120例患者中，發(fā)生過應激性高血糖的患者有88例，發(fā)生率為73.33%，共收集血糖數據2352例次，發(fā)生應激性高血糖共2046例次，其發(fā)生率為86.99%;超高血糖組、極高血糖組患者在梗死預后、治療后肢體功能、生活質量均與血糖正常組及高血糖組相比均具有統計學差異;而血糖正常組與高血糖組相比、超高血糖組及極高血糖組相比則無明顯統計學差異。結論：老年腦梗死患者急性期普遍存在高血糖，血糖輕度升高保持血糖于11.0mmol/l以內，不會明顯加重患者病情及影響預后;但血糖大于11.0mmol/l，則會加重患者入院病情及并對預后產生影響，臨床應積極加強疾病早期的血糖監(jiān)測及處理，促進患者康復。

【關鍵詞】血糖水平;老年患者;重型腦梗死;應激性高血糖

【中圖分類號】R743.3【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）13--01

應激性高血糖是指機體在應激的情況下，出現神經與內分泌之間調節(jié)功能紊亂或障礙，表現為一過性非常高血糖狀態(tài)[1]，急性腦梗死后，高血糖是應激反應之一，大量研究表明急性腦梗死后應激性高血糖的持續(xù)升高是腦梗死缺血惡化的重要標志、是預測進展性卒中的高危因素[2-4]，會明顯增加腦梗死患者住院期間的死亡率及致殘率[5]，本研究對老年急性期不同血糖水平進行分組觀察其對預后的影響，旨在探討老年腦梗死急性期應維持的血糖水平及降糖時機，以期為臨床處理此類患者血糖提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年9月—2019年3月于甘家口社區(qū)衛(wèi)生服務中心綜合病房急性腦梗死患者120例。

納入標準：（1）年齡≥60歲;（2）依據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中關于急性腦梗死的診斷標準;（3）急性發(fā)病，發(fā)病后24小時內來院治療者;（4）梗死為首發(fā)（5）頭顱CT或頭顱磁共振檢查排除腦出血和其他疾病;（6）既往未確診糖尿病病史。

排除標準：（1）入院前1個月有嚴重的感染、手術或外傷等應激事件;（2）伴有嚴重的心、肝、腎疾患或腫瘤等疾病;（3）伴有嚴重的內分泌、免疫系統或結締組織等疾病的患者;（4）2次及以上梗死的患者;（5）入院次晨靜脈血漿糖化血紅蛋白>7%;（6）入院前已確診糖尿病。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集方法

自行編制一般資料調查表，包括患者年齡、性別、文化程度、既往史、吸煙史、飲酒史、居住地、入院時隨機血糖、是否鼻飼飲食、住院天數等內容。

1.2.2 血糖收集方法

記錄血糖監(jiān)測表，測定患者入院后72 h內空腹、三餐前、三餐后2 h及夜間2：00血糖（包含入院即刻血糖），將測得血糖進行登記，并設立資料庫。培訓科室護士，使用強生血糖儀測定血糖并記錄，血糖儀每月初進行校對。

1.2.3 血糖水平分組方法及應激性高血糖判斷指標

根據2013年版中國 2 型糖尿病防治指南將測定的血糖值進行分組[15]，將患者72小時內血糖水平取平均值分為：正常組（血糖4.0—7.8 mmol/L）;高血糖組（7.9—11.0 mmol/L）;超高血糖組：（11.1-16.6 mmol/L）;極高血糖組（≥16.7 mmol/L）;

1.2.4 療效判定方法

按照《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》于治療后2～4 周分別對患者神經功能缺損程度評分： （ 1） 基本治愈： 功能缺損評分減少91%～100%， 病殘程度0 級; （ 2） 明顯進步： 功能缺損評分減少46% ～90%， 病殘程度1～3 級; （ 3） 進步：功能缺損評分減少18% ～45% ; （ 4） 無變化： 功能缺損評分減少17%; （ 5） 惡化： 功能缺損評分增多18%以上; （ 6） 死亡。對比四組有效率（基本治愈+明顯進步+進步）。

1.2.5 治療后運動功能評定及生活質量評定

分別采用簡化Fugl-Meyer 運動功能評分量表和簡化 Barthel 指數 （BI） 評估患者的肢體功能和 ADL， 兩者滿分均為 100 分，分值越高則代表患者肢體活動能力和生活質量越高。

1.2.8 統計學方法

應用SPSS18.0軟件進行統計分析，對所有變量進行統計學描述，組間計數資料兩兩比較采用檢驗，等級資料進行秩和檢驗， P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

納入患者120名，其中男64例（53.0%），女56例（47.0%）;年齡60—91（72.0±18.6）歲，低齡43例（36.0%），中齡47例（39.0%），高齡30例（26%）;入院隨機血糖5.7-28.4 （13.32 ±6.28）mmol/。

2.2 應激性高血糖發(fā)生情況

120例患者中，發(fā)生過應激性高血糖的患者有88例，發(fā)生率為73.33%，共收集血糖數據2352例次，發(fā)生應激性高血糖共2046例次，其發(fā)生率為86.99%;其中正常血糖組患者32例，占26.66%，高血糖組患者43例，占35.83%，超高血糖組患者27例，占22.50%，極高血糖組患者18例，占15.00%。

2.3 不同程度血糖水平與腦梗死患者預后的關系

四組病例中明顯進步和進步共75例 （ 62.50%），血糖水平與疾病預后的關系見表1。

2.4 不同程度血糖水平與腦梗死治療后運動功能及生活質量的關系

四組運動功能及生活質量有統計學差異，見表2。

3 討論及護理啟示

3.1 老年急性腦梗死患者梗死后應激性高血糖現狀不容樂觀，護士應加強此類患者血糖監(jiān)測及處理，早期阻斷腦梗死與高血糖的相互惡化，促進患者康復。

國外學者研究發(fā)現，在既往未明確糖尿病診斷的急性腦梗死患者中，僅42%患者腦卒中后血糖正常[6]，而本研究中，老年患者腦梗死后應激性高血糖發(fā)生率高達73.3%，可能與腦梗死后腦組織缺血缺氧，下丘腦調節(jié)功能受損，激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，引起皮質醇、去甲腎上腺素等兒茶酚胺物質生成增多，糖代謝紊亂，老年自身胰島功能低下、機體反應能力、調節(jié)能力低下有關。本研究也表明血糖正常組與高血糖組在對腦梗死的病情程度及預后方面無明顯性差異，輕度的血糖升高不會加重患者病情。因此，護士應加強急性期的血糖監(jiān)測及處理，積極協助醫(yī)生將血糖控制于11.0mmol/L以內，早期阻斷急性期腦梗死與高血糖的相互惡化，同時實施有效的健康宣教，消除患者焦慮情緒，促進康復。

3.2 患者急性期血糖越高，腦梗死癥狀越重預后越差，護士越應加強病情觀察，給予積極康復，指導患者進行功能鍛煉。

本研究結果極高血糖組與超高血糖組相對于血糖正常組及高血糖組，神經功能缺損現象更為嚴重。腦組織無糖原貯備，只能依靠不息循環(huán)的腦血糖提供養(yǎng)料，一旦血流中斷，只能依靠無氧酵解產生能量，此時如果血糖明顯升高則會加重腦缺血加重患者病情。波動性高血糖導致缺血區(qū)域的酸中毒加重和血液黏稠度增加，影響側支循環(huán)，使腦梗死灶進一步擴大[7]。急性腦梗死后病情越重引起的應激性高血糖發(fā)生率和程度均升高，而應激性高血糖升高越高又會通過多項機制加重急性腦梗死患者的腦損傷，兩者相互惡化、相互影響，嚴重導致腦梗死預后不良。護士需更密切關注肢體功能缺失程度，尋找最佳康復時機，指導患者及早進行被動及主動鍛煉，促進運動功能恢復。

3.3 患者急性期血糖越高，治療后運動功能恢復及生活質量越差，護士及早給予生活協助及安全宣教，提高生存質量急性腦梗死存活者中有50%-70%的患者遺留癱瘓、失語等殘疾[8]，腦細胞不能再生，腦梗死缺血缺氧后，及早的恢復血流灌注及能量供給，使腦細胞功能進行重組和代償，促進患者中樞神經的可塑性，使受損的組織和器官得以修復，早期控制越好，效果恢復越好[9]。但早期應激性血糖升高的患者，因高血糖與腦梗死病情的交互影響，導致早期腦組織損傷嚴重，及時經過運動康復，其運動功能仍恢復不良，有的患者甚至發(fā)展為腦血管性癡呆或終身癱瘓臥床，需要終生護理，家庭不但要負擔高額的醫(yī)療費用，而且患者的生存質量嚴重下降，其個人、家庭和社會帶來了沉重的經濟、人力及心理負擔！因此，護士應及早給予患者有效的生活協助，并及早對患者及家屬進行生活指導及安全宣教，保證患者在有效鍛煉的同時，提高生活質量。

綜上所述，老年腦梗死患者急性期的血糖升高，嚴重影響患者預后及生活質量。因此，護士應密切關注早期血糖變化，積極監(jiān)測及處理，將血糖控制在適當水平，保持血糖平穩(wěn)，指導進行功能鍛煉及生活協助，促進患者早期康復。

參考文獻

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