兩種內(nèi)固定方法治療Bennett骨折近期療效比較

薄通文

【摘 要】目的：觀察經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定和切開復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定治療Bennett骨折的臨床療效。方法：將63例患者隨機(jī)分為兩組，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下分別采用經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定和切開復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定治療，微型鋼板組術(shù)后無需外固定，克氏針組術(shù)后石膏外固定4周。術(shù)后定期復(fù)查X線片，克氏針組去除石膏后及微型鋼板組術(shù)后1天均在同一康復(fù)師指導(dǎo)下行功能鍛煉，術(shù)后定期行TAM評分及VAS評分并對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：所有患者均獲得隨訪1年，骨折均骨性愈合，克氏針組有1例發(fā)生克氏針斷裂，微型鋼板組無斷釘發(fā)生?？耸厢樈M2例發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，微型鋼板組TAM評分及VAS評分均優(yōu)于克氏針組（P<0.05）。結(jié)論：短期內(nèi)微型鋼板內(nèi)固定組對于Bennett骨折的功能恢復(fù)及生活滿意度均優(yōu)于克氏針組。

【關(guān)鍵詞】骨折 內(nèi)固定 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

【中圖分類號】R687.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）13--01

1882年，由愛爾蘭外科醫(yī)師Bennett首次描述因此稱為Bennett骨折。骨折線呈斜形經(jīng)過第1腕掌關(guān)節(jié)面及第1掌骨基底部內(nèi)側(cè)的三角形骨塊，因有掌側(cè)韌帶相連，仍留在原位，而骨折遠(yuǎn)端大多從角骨關(guān)節(jié)面上脫位至背側(cè)及橈側(cè)。該類型骨折易牽引復(fù)位，但復(fù)位難以維持。Bennett骨折為手部常見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且合并有腕掌關(guān)節(jié)脫位，其治療是很有挑戰(zhàn)性的。為評價(jià)2種治療方案對手部功能恢復(fù)的治療效果，本科2017年5月至2018年3月，采用切開復(fù)位微型鋼板螺釘內(nèi)固定及經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療Bennett骨折63例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇63例Bennett骨折患者，均為閉合性骨折。隨機(jī)分2組，鋼板組切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定，克氏針組閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定。鋼板組31例，其中男23例，女8例;左側(cè)6例，右側(cè)25例;年齡22-57歲，平均34.2歲?？耸厢樈M32例，其中男27例，女5例;左側(cè)8例，右側(cè)24例;年齡19-62歲，平均32.7歲。

1.2 治療方法

1.2.1 材料：微型鋼板及克氏針組樣本均采用某醫(yī)療器械有限公司提供的1.5 mm克氏針及微型鋼板螺釘。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)方法： 經(jīng)皮克氏針固定及切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定方法：鋼板組采用臂叢麻醉，上肢驅(qū)血后使用止血帶。采用掌側(cè)入路，術(shù)中注意防止橈神經(jīng)淺支損傷?？耸厢樚讲榈谝煌笳脐P(guān)節(jié)囊位置后切開，掌骨近端骨膜下剝離拇短展肌及拇對掌肌。清除血腫，顯露骨折斷端。牽引拇指后，將骨折斷端復(fù)位，點(diǎn)狀復(fù)位鉗臨時(shí)固定，探查見關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，根據(jù)骨折情況選用 “T”型或“L”型微型鋼板固定，充分沖洗傷口，將第1掌指關(guān)節(jié)內(nèi)的血腫充分清除，關(guān)閉切口，術(shù)后1天指導(dǎo)其功能鍛煉。克氏針組采用臂叢麻醉，患者仰臥位，患肢外展，在C臂X射線機(jī)透視下手法復(fù)位。將第一掌骨置于旋前伸直位，縱向牽引拇指末端，在基底部加壓，復(fù)位后，選用1.5 mm克氏針，第1枚斜向貫穿第一掌骨打入大多角骨中，第2枚克氏針橫向貫穿第一掌骨，打入第二掌骨中。固定后用石膏托輔助外固定4周，4周后行拇指屈伸鍛煉，固定后8周拔除克氏針。拔除內(nèi)固定后開始握力訓(xùn)練[1]。

1.3 觀察指標(biāo)

采用目前國際通用的手指肌腱總活動(dòng)度測定法[2]測定患指活動(dòng)度。視覺模擬評分法（VAS）評估患者的主觀疼痛情況[3]。定期拍攝X片并對骨折愈合時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：

數(shù)據(jù)以表示，應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間均數(shù)差異的比較采用單因素方差分析與q 檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后全部得到12-16個(gè)月（平均13個(gè)月）的隨訪，定期復(fù)查X線片均示骨折對位對線好，骨折一期愈合，克氏針組2月時(shí)拔除克氏針，部分鋼板內(nèi)固定組患者術(shù)后5-7個(gè)月取出鋼板內(nèi)固定。均未發(fā)生感染，生物相容性良好，其中克氏針組1例于固定后7周發(fā)生克氏針斷裂?？耸厢樈M2例患者術(shù)后1年出現(xiàn)頑固性疼痛，且關(guān)節(jié)間隙變窄，考慮創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可能。

所有患者均定期行TAM系統(tǒng)評定法及VAS評分測定患指活動(dòng)度并對其疼痛進(jìn)行評估。隨訪6月，顯示鋼板組TAM評分均優(yōu)于克氏針組（P < 0.05），鋼板組VAS評分明顯低于克氏針組（P < 0.05）見表2。

3 討論

傳統(tǒng)的掌骨骨折多主張行手法復(fù)位，石膏固定[4]。但Bennett骨折涉及到拇指的腕掌關(guān)節(jié)面，若復(fù)位欠佳及治療不當(dāng)將會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)的僵硬、畸形以及引起虎口變窄，拇指外展、對掌等功能障礙，從而破壞手的功能活動(dòng)，影響生活及工作質(zhì)量。其骨折特點(diǎn)是復(fù)位容易，保持困難。治療這類骨折的方法仍存在很多爭議，目前多主張手術(shù)治療[5]，治療方式也多種多樣，有行切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定，閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定，切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定，外固定支架固定等多種方式[6][7][8][9]。兩組患者均采用內(nèi)固定方式進(jìn)行治療，以TAM系統(tǒng)評定法及VAS評分作為評價(jià)依據(jù)。不僅從客觀上評價(jià)了手的功能，同時(shí)也對患者的主觀感受進(jìn)行評價(jià)。螺釘組及克氏針組固定后有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

較早功能鍛煉可以更好促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定僅對于骨折塊進(jìn)行復(fù)位固定，不影響相鄰關(guān)節(jié)活動(dòng)，并能夠提供即刻穩(wěn)定性，從而不需石膏固定，可以早期功能鍛煉。同時(shí)術(shù)中可對關(guān)節(jié)內(nèi)的游離軟骨塊及血腫進(jìn)行充分沖洗，降低了異位骨化的發(fā)生率[10]。而經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定是將第一腕掌關(guān)節(jié)固定，影響了腕掌關(guān)節(jié)活動(dòng)，而長期石膏固定易致肌腱粘連。乃至關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)囊攣縮，從而影響關(guān)節(jié)功能。而我們的結(jié)果也證實(shí)鋼板螺釘組的關(guān)節(jié)活動(dòng)度較克氏針組明顯為佳。

在以往研究中，一些作者認(rèn)為對所有類型的第一掌骨基底部骨折均可采取經(jīng)皮克氏針治療[11]。而另一些作者認(rèn)為為了恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常功能，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生幾率，必須對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊進(jìn)行解剖復(fù)位，采用絕對穩(wěn)定技術(shù)，可以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，而克氏針無法進(jìn)行骨折斷端加壓。Vermeulen等對拇指創(chuàng)傷所致骨性關(guān)節(jié)炎病例所作的系統(tǒng)性回顧分析中證實(shí)了對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)位不良的關(guān)節(jié)面固定后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率遠(yuǎn)高于解剖復(fù)位并有骨折斷端加壓的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。切口復(fù)位內(nèi)固定可以直視下復(fù)位，從而較易達(dá)到解剖復(fù)位，而對于閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定來說，較難判斷關(guān)節(jié)面是否達(dá)到解剖復(fù)位。

由于克氏針本身對關(guān)節(jié)的固定和對肌腱的阻擋，且固定強(qiáng)度不能達(dá)到即刻穩(wěn)定，需石膏保護(hù)，故不能早期功能鍛煉，且往往達(dá)不到解剖復(fù)位，故后期常出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，從而導(dǎo)致頑固性疼痛，而鋼板組可以早期功能鍛練，對關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)有較大幫助。

本文因病例數(shù)量有限，隨訪時(shí)間較短，無法準(zhǔn)確評價(jià)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與患肢功能的相關(guān)性。在以后的研究中，將對本類型的骨折進(jìn)行大樣本和多中心研究，以對閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定或切開復(fù)位微型鋼板螺釘內(nèi)固定做出有更價(jià)值的評價(jià)。

總之，就功能的恢復(fù)而言，短期內(nèi)微型鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定組優(yōu)于克氏針組，但其亦存在費(fèi)用較昂貴，骨折固定物常需二次取出，創(chuàng)傷相對較大等不足。而克氏針也有其自身的優(yōu)勢，如微創(chuàng)置入，對患者創(chuàng)傷小，不易傷及橈神經(jīng)淺支等優(yōu)點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

王晶華. 手外傷術(shù)后的康復(fù)護(hù)理[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2007，3（4）：94-97.

潘達(dá)德，顧玉東，侍德，壽奎水.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2000（03）：4-9.

嚴(yán)廣斌. 視覺模擬評分法[J]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版， 2014（2）：34-34.

李耀武，李茂才，宋云峰，等. 手法復(fù)位聚脂管形石膏治療第5掌骨頸骨折[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2010，32（7）：1066-1067.

Brownlie C， Anderson D. Bennett fracture dislocation - review and management[J]. Aust Fam Physician.2011 Jun;40（6）：394-6.

張春暉，張學(xué)東，趙峰. AO微型螺釘內(nèi)固定治療Bennett骨折[J]. 中華手外科雜志，2009，25（5）：307.

梁振雷，包朝輝，李飛霞. 外固定架治療指骨骨折[J]. 醫(yī)藥論壇雜志，2008，29（11）：38-40.

文治強(qiáng)，凌志恒，陳中，等. AO微型鋼板治療掌骨骨折31例臨床分析[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2007，29（10）：1091-1092.

湯樣華，曾林如，徐燦達(dá)，等. 微型外固定支架結(jié)合克氏針固定治療Bennett骨折[J]. 中華手外科雜志，2012，28（6）：372-373.

邱宏偉. 沖洗在骨科手術(shù)中的應(yīng)用及研究進(jìn)展[J]. 安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（6）：847-848.

Greeven AP， Alta TD， Scholtens RE， et al. Closed reduction intermetacarpal Kirschner wire fixation in the treatment of unstable fractures of the base of the first metacarpal[J]. Injury. 2012 Feb;43（2）：246-51.