崔雄 李秋明 姚芳芳

【摘 要】總結(jié)186個(gè)患者行頸椎后路椎管形成內(nèi)固定的手術(shù)配合的經(jīng)驗(yàn);表明充分的術(shù)前準(zhǔn)備，正確的應(yīng)用脊柱手術(shù)床，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及密切的術(shù)中配合是保證手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后恢復(fù)良好必不可少的條件。

【關(guān)鍵詞】頸椎;內(nèi)固定;護(hù)理體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ?【文章編號(hào)】1002-8714（2020）07-0257-02

前言：頸后路單開門椎管形成內(nèi)固定術(shù)主要用于治療椎管狹窄、后縱韌帶骨化，及前路減壓癥狀效果不明顯的疾病，為了保證頸椎的穩(wěn)定性，保持脊髓神經(jīng)根和椎動(dòng)脈，減輕和防治繼發(fā)性損傷，維持頸椎的生理弧度，傳統(tǒng)的方法長(zhǎng)期摩擦可致縫合線斷裂再關(guān)門。為了防止再關(guān)門我院2013—2017年12月將頸后路椎板形成內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)用于頸后路單開門手術(shù)186例，術(shù)中術(shù)野暴露良好，術(shù)后出血少，術(shù)后癥狀緩解明顯，術(shù)后定期復(fù)查CT無(wú)一例再關(guān)門。將手術(shù)配合及脊柱床的應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1一般資料

本組證例186例，男74，女52，年齡40—69歲平均56歲。多節(jié)段脊髓型頸椎病44例，頸椎后縱韌帶骨化50例，無(wú)骨折、脫位型脊柱損傷伴頸椎管狹窄34例，所有的患者都進(jìn)行頸椎正側(cè)片CT和MRI檢查。CT檢查提示明確的脊柱椎管狹窄，MRI可以顯示脊髓的受壓程度，所有患者臨床表現(xiàn)與影像學(xué)資料大致相同開門節(jié)斷C3—C669例，C4—C745例，C3—C714例，本組所有患者都沒(méi)有明顯的手術(shù)禁忌癥。手術(shù)時(shí)間60—120min，平均手術(shù)時(shí)間90min。

1.2方法

患者均采用鋼絲氣管插管全麻下取俯臥位，頭低屈頸位，頭部用脊柱床專用的頭架U型托固定，常規(guī)消毒鋪單，取后正中切口，切開頸韌帶和白線，從側(cè)面用骨膜剝離技術(shù)從椎板上剝離到頸后肌到側(cè)塊的斜坡，暴露C3—C7椎板棘突及側(cè)塊;用球形磨鉆在開門側(cè)椎板與側(cè)塊聯(lián)合處。磨出縱行骨槽開門側(cè)，用磨鉆在另一側(cè)開槽作為鉸鏈側(cè)，開門寬度位約1.5cm見脊髓減壓滿意。于開門側(cè)用centerpiece內(nèi)固定系統(tǒng)固定，以維持開門不于至關(guān)閉觀察脊髓硬膜無(wú)受壓，椎管明顯擴(kuò)大，減壓及開門理想，充分止血，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，放置引流管，逐層縫合切口。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1術(shù)前訪視

術(shù)前一天到病房看望患者，首先閱讀病歷了解基本情況向患者自我介紹及手術(shù)的環(huán)境（溫度、設(shè)備的一些報(bào)警聲音）使患者了解手術(shù)室的陌生環(huán)境。向患者及患者家屬介紹術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)，了解患者的心理狀態(tài)。講解頸椎病的知識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)及成功的病例，消除患者的對(duì)手術(shù)的恐怖的心理狀態(tài)。并向患者及全麻蘇醒后可有尿道刺激的癥狀，消除患者對(duì)手術(shù)的一切顧慮和恐懼心理，增強(qiáng)信心很好配合手術(shù)。

2.2器械物品準(zhǔn)備

除了骨科手術(shù)常規(guī)器械外，內(nèi)固定系統(tǒng)，脊柱床俯臥位相關(guān)的配件，體位墊、電刀、動(dòng)力系統(tǒng)、約束帶及甲強(qiáng)龍500mg并能熟練的使用這些物品。

3 手術(shù)護(hù)理

3.1巡回護(hù)士護(hù)理

（1）患者入室后與器械護(hù)士或麻醉師共同核對(duì)，建立靜脈通路準(zhǔn)備好吸引器，協(xié)助麻醉師全麻。（2）協(xié)助手術(shù)醫(yī)生擺放體位，將患者的髖部和胸部分別放在脊柱床的胸部和髖部支撐墊，避免胸部和腹部受壓，頭部用頭架U型托上使頸椎前屈，避免眼睛受壓，然后用5cm寬的膠布橫向在患者的枕頂部固定在手術(shù)床兩側(cè)注意力量適中避免對(duì)額部壓傷，雙肩用5cm寬膠布向遠(yuǎn)端牽拉固定在手術(shù)床使頸部皮膚無(wú)皺褶，椎間隙充分展開利于手術(shù)暴露，雙上肢緊貼在身體兩側(cè)用中單和長(zhǎng)約束帶固定注意手術(shù)床隔開，雙下肢抬高使足尖離開床面，約束帶固定髖部避免壓瘡。（3）患者維持正常的體溫，注意保暖減少暴露，體位擺放時(shí)室溫設(shè)在24度左右，濕度30%--60%，輸入液體加溫到37度，消毒液加溫到37度。（李剛等）研究表明消毒液加熱到37--38度消毒液能有效預(yù)防術(shù)中患者體溫下降，縮短麻醉蘇醒時(shí)間、降低寒戰(zhàn)發(fā)生率，從而避免因低溫而造成患者多種并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，對(duì)臨床有指導(dǎo)性意義。（4）嚴(yán)格控制參觀人員，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)間的三區(qū)劃分，監(jiān)督所有手術(shù)人員的無(wú)菌操作，杜絕一切的感染源，手術(shù)前30分鐘用一劑抗菌藥物，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)或者出血量超過(guò)1500ml需在加一組抗菌藥物。（5）術(shù)中密切觀察患者的生命體征，保持靜脈通暢，全面掌握手術(shù)的進(jìn)度如有異常情況及時(shí)提醒麻醉師和手術(shù)醫(yī)生，開門時(shí)遵醫(yī)囑配置甲強(qiáng)龍500mg靜脈滴注預(yù)防再灌注損傷。（6）術(shù)前擺放體位時(shí)術(shù)后搬運(yùn)患者時(shí)應(yīng)配戴頸托固定頸椎，四人共同搬運(yùn)保持脊柱軸線穩(wěn)定，避免頸部轉(zhuǎn)動(dòng)而引起脊髓損傷。

3.2器械護(hù)士的配合

器械護(hù)士術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生溝通，了解手術(shù)的入路，事先熟練手術(shù)的基本步驟和主刀醫(yī)生的習(xí)慣，必要時(shí)參加術(shù)前討論，掌握所用內(nèi)固定系統(tǒng)的器械的使用方法，盡可能配合默契并能隨機(jī)應(yīng)變，術(shù)中暴露頸椎后用球形磨鉆磨出開門側(cè)骨槽及鉸鏈側(cè)骨槽，遞1.0的椎板咬骨鉗咬出殘余的內(nèi)板骨折完成開門，遞1.0或2.0的椎板咬骨鉗咬出黃韌帶打開椎管，用試模測(cè)量每個(gè)節(jié)段所用鋼板的尺寸，用持板鉗把鋼板固定維持開門，鉆孔螺釘植入。器械護(hù)士在手術(shù)全程嚴(yán)格無(wú)菌操作，絕對(duì)保證手術(shù)區(qū)域的無(wú)菌性，嚴(yán)防醫(yī)源性感染。

4 討論

4.1手術(shù)體位擺放的要點(diǎn)

（1）按照病人的身材比例正確安裝脊柱床的俯臥位各個(gè)附件（2）頭架使用方法體位擺放前松開頭架所有關(guān)節(jié)（除外固定床的關(guān)節(jié)）打開，俯臥位完成由手術(shù)調(diào)整頸椎到合適的位置然后頭架u型托調(diào)節(jié)好避免眼睛受壓鎖定關(guān)節(jié)，擺放體位時(shí)患者戴頸托工作人員動(dòng)作輕柔保持軸線翻身避免損傷頸椎（3）在患者的頭面部下面放置一面反光鏡可以動(dòng)態(tài)觀察眼部的情況避眼睛損傷（4）器官的保護(hù)，女性患者注意雙側(cè)乳房的保護(hù)，男性病人注意會(huì)陰部的保護(hù)。

4.2術(shù)中預(yù)防感染

（1）手術(shù)室是一個(gè)特殊的場(chǎng)所，為保證良好的工作環(huán)境，手術(shù)間的溫度一般設(shè)置為21℃～25℃?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室時(shí)就應(yīng)進(jìn)行全方位的保暖，尤其在患者處于麻醉狀態(tài)時(shí)，維持患者的體溫在36℃～37℃的護(hù)理措施：患者的被褥提前加溫保證舒適性。輸入液體的溫度控制在34-36度。術(shù)中采用消毒液加溫，減輕對(duì)患者的刺激和散熱。雙下肢覆蓋醫(yī)用電熱毯加溫不僅可以保暖還可以促進(jìn)下肢血液循環(huán)預(yù)防血栓的形成。（2）護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)手術(shù)室護(hù)理規(guī)范的指導(dǎo)，貫徹落實(shí)隔離消毒制度，手術(shù)開始前30min應(yīng)用光譜抗生素，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)小時(shí)或者出血量超過(guò)1500ml應(yīng)追加抗生素預(yù)防感染。（3）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)間的三區(qū)劃分及控制進(jìn)入手術(shù)間的人數(shù)，嚴(yán)格控制參觀人員，手術(shù)開始盡量減少在手術(shù)間的人員走動(dòng)。

5 其他

護(hù)士巡回密切觀察手術(shù)進(jìn)度，脊髓減壓前應(yīng)配置甲強(qiáng)龍滴注預(yù)防性保護(hù)脊髓防止脊髓再灌注損傷。

參考文獻(xiàn)

[1] 任素珍，劉秀蘭，張杰敏等頸椎后路單開門加側(cè)釘塊釘固定術(shù)的手術(shù)配合[J].護(hù)士進(jìn)修雜200823（9）：864-865.2007，29（7）：722-723.

[2] 尹學(xué)軍，謝衛(wèi)農(nóng)，脊柱手術(shù)時(shí)俯臥位致患者左眼失明1例[J].中華麻醉學(xué)雜志，2005，4（25）：287-288