張恒勛 李海龍 劉小鋒

摘要 目的：探究瓜蔞薤白桂枝湯對老年冠心病患者血脂及NT-proBNP、hs-CRP、Fib水平影響。方法：選取2014年4月至2018年4月西藏民族大學(xué)附屬醫(yī)院收治的老年冠心病患者78例作為研究對象，根據(jù)就診順序編號，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組39例。對照組常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用瓜蔞薤白桂枝湯治療，同時治療4周。觀察2組治療前、完成治療后血脂、NT-pro BNP、hs-CRP、Fib、WBC、HCY、血流流變學(xué)、心臟功能水平變化并比較;完成治療后進(jìn)行療效評價。結(jié)果：觀察組患者治療后TC、TG、HDL-C、NT-proBNP、hs-CRP、Fib、WBC、HCY、全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)下降較對照組患者幅度更低，LDL-C、EDD、NEDD、LVEF、LVPFR上升幅度及治療后臨床總有效率較對照組更高（P<0.05）。結(jié)論：瓜蔞薤白桂枝湯能降低老年冠心病患者血脂水平，抑制炎性反應(yīng)，改善冠狀動脈血循環(huán)，從而提高療效，改善心功能。

關(guān)鍵詞? 瓜蔞薤白桂枝湯;冠心病;血脂;N端前腦鈉肽;超敏C-反應(yīng)蛋白;纖維蛋白原;血液流變學(xué);心功能;療效

Effects of Gualou Xiebai Guizhi Decoction on Elderly Patients with Coronary Heart Disease

ZHANG Hengxun¹，LI Hailong²，LIU Xiaofeng³

（1 Department of Internal Three，Affiliated Hospital of Tibet University for Nationalities，Xizang 712082，China; 2 Geriatrics Department，Xi′an Ninth Hospital，Xi′an710054，China; 3 Internal Medicine Department，Xianyang West Oak Hospital，Xianyang 712000，China）

Abstract Objective：To explore the effects of Gualou Xiebai Guizhi Decoction on blood lipid，NT-proBNP，hs-CRP and FiB levels in elderly patients with coronary heart disease.Methods：A total of 78 elderly patients with coronary heart disease were selected in Affiliated Hospital of Tibet University for Nationalities were randomly divided into a control group（39 cases）and a study group（39 cases）.The control group was treated with Western medicine，and the study group was treated with Gualou Xiebai Guizhi Decoction on the basis of the control group for 4 weeks.The changes of blood lipid，NT Pro BNP，hs CRP，F(xiàn)iB，WBC，Hcy，hemorheology and cardiac function were observed and compared before treatment in the 2 groups.After the treatment was completed，the effect evaluation was performed.Results：After treatment，TC，TG，HDL-C，NT-proBNP，hs-CRP，F(xiàn)IB，WBC，HCY，whole blood high shear viscosity，whole blood low shear viscosity，plasma viscosity，red blood cell aggregation index in the study group were lower than those in the control group，and LDL-C，EDD，NEDD，LVEF，lVPFR were higher than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Gualou Xiebai Guizhi Decoction can reduce the level of blood lipid，inhibit the inflammatory reaction，improve the blood circulation of coronary artery，so as to improve the curative effects and heart function.

Keywords Gualou Xiebai Guizhi Decoction; Coronary heart disease; Blood lipid; N-terminal pro-brain natriuretic peptide; Hypersensitive C-reactive protein; Fibrinogen; Hemorheology; Heart function; Therapeutic effects

中圖分類號：R259;R541.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.08.013

冠心病是指由于供血不足引起心肌細(xì)胞缺血、缺氧甚至壞死而引起的心臟病變，其根源于冠狀動脈因粥樣硬化而出現(xiàn)冠狀動脈血管管腔狹窄，甚至阻塞，其確切病因不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為和高血壓、高脂血癥、糖尿病等有關(guān)[1]。患者表現(xiàn)為胸腔中央出現(xiàn)壓榨性疼痛，遷延至頸部、手臂、后背和胃部，伴有氣促、出汗、寒顫、眩暈等癥狀，嚴(yán)重者會因心力衰竭而導(dǎo)致死亡。在治療上有藥物、支架和手術(shù)等方式，但費(fèi)用大、創(chuàng)傷大、風(fēng)險大、對有些患者療效不穩(wěn)定。而中醫(yī)在改善冠心病臨床癥狀、提高療效上有明顯優(yōu)勢性，且不良反應(yīng)相對低，安全性高。中醫(yī)學(xué)將此病歸屬為“胸痹”范疇，因上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，上乘清陽之位，為本虛標(biāo)實(shí)證，心胸為宗氣所集，為陽氣升發(fā)之所，老年人因體質(zhì)稟賦不足，年老體弱，臟腑功能衰下，感受外邪，加上飲食勞倦，情志不暢則造成心陽不振、無力溫煦，陽氣不行則寒氣內(nèi)生。氣虛無力則津液不能溫化，水飲內(nèi)停則痰濁內(nèi)生，寒凝氣血則血液循環(huán)障礙，氣血瘀阻，痹阻心脈則不通則痛[2]。在治療上要益氣溫陽、祛瘀豁痰、通脈止痛。古籍將冠心病病機(jī)歸屬為陽微陰弦，制定采用瓜蔞薤白桂枝湯、瓜蔞桂枝半夏湯治療，本次研究采用瓜蔞半夏薤白桂枝湯治療老年冠心病取得很好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月至2018年4月在西藏民族大學(xué)附屬醫(yī)院住院的老年冠心病患者78例作為研究對象，根據(jù)就診順序編號，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組39例。觀察組中男25例，女14例，平均年齡（63.55±4.64）歲，平均病程（3.22±1.01）年，平均VAS評分（]4.49±1.32）分，臨床癥狀：胸悶36例，心悸33例，乏力33例，平均癥狀積分（8.34±1.61）分，并發(fā)癥：高血脂癥20例，高血壓病15例。對照組中男27例，女12例，平均年齡（63.53±4.62）歲，平均病程（3.24±1.03）年，平均VAS評分（4.51±1.34）分，臨床癥狀：胸悶37例，心悸35例，乏力32例，平均癥狀積分（8.36±1.63）分，并發(fā)癥：高血脂癥21例，高血壓病14例。2組患者年齡、性別、病程、癥狀積分、疼痛視覺模擬評分（VAS評分）、并發(fā)癥、臨床癥狀比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)[倫理審批號：2014（倫）審第6號]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國心血管病預(yù)防指南》標(biāo)準(zhǔn)，即冠狀動脈至少1支主要分管腔（包括冠狀動脈、左主干、左前降支、左回旋支）直徑狹窄50%以上。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行，辨證為“胸痹”，證型3為胸陽不振型。主癥為胸悶、胸痛，次癥為心悸汗出、氣短、畏寒肢冷、腰膝酸軟、神疲乏力，舌淡白，脈沉細(xì)或結(jié)代[3-4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2）年齡60～80歲，性別不限;3）病程>6個月;4）患者簽署知情同意書;5）近1個月未服用改善病情藥物。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）心源性休克、嚴(yán)重室性心律失常，梗阻性心肌病，心包填塞，重癥感染者;2）合并嚴(yán)重肝腎功能損害者;3）合并內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者;4）對治療藥物過敏者;5）精神病、妊娠或哺乳期婦女;6）正在參加其他干預(yù)措施臨床試驗(yàn)者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）試驗(yàn)過程中和納入標(biāo)準(zhǔn)不符者;2）其他不能預(yù)料原因而中斷治療者;3）發(fā)生嚴(yán)重不良事件或出現(xiàn)特殊生理變化者。

1.6 治療方法 2組患者均予內(nèi)科藥物治療，拜阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078）100 mg，1次/d，口服;硫酸氫氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130083）75 mg/次，1次/d;阿托伐他?。ㄕ憬聳|港藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133127）]20 mg/次，1次/d，口服。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用瓜蔞薤白桂枝湯加減治療，藥物組成有薤白15 g、瓜蔞30 g、桂枝、黨參、半夏、白術(shù)、茯苓、川芎、紅花、桑寄生各10 g、遠(yuǎn)志5 g、延胡索、赤芍、甘草各5 g。以上藥物水煎煮，取汁400 mL，分早晚2次服完，每日1劑，連續(xù)治療4周。另外隨癥加減，瘀血明顯加川芎、三棱、莪術(shù)各10 g;乏力明顯加黃芪30 g、痰多加桔梗、川貝各10 g;心陰不足加麥冬、五味子各]10 g;腎虛明顯加淫羊藿、補(bǔ)骨脂各15 g;畏寒者加制附子、生姜各10 g。

1.7 觀察指標(biāo)及方法

觀察指標(biāo)：觀察2組治療前、完成治療后血脂、NT-pro BNP、hs-CRP、Fib、WBC、HCY、血流流變學(xué)、心臟功能水平變化并比較;完成治療后進(jìn)行療效]評價。

1.7.1 2組患者血脂指標(biāo)比較 觀察2組治療前、完成治療后血脂TC、TG、HDL-C、LDL-C變化并比較?？崭钩槿§o脈血5 mL，3 000 r/min離心15 min后取上層清液，分別在治療前、完成治療后采用酶比色法檢測[5]。

1.7.2 2組患者血液學(xué)指標(biāo)評價 觀察2組治療前、完成治療后NT-proBNP、hs-CRP、Fib、WBC、HCY變化并比較?？崭钩槿§o脈血5 mL，3 000 r/min離心15 min后取上層清液，分別在治療前、完成治療后進(jìn)行檢測，HCY采用循環(huán)酶法，WBC采用血常規(guī)分析儀;NT-proBNP采用電化學(xué)發(fā)光免疫夾心法檢測;余均采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測[6]。

1.7.3 2組患者血流流變學(xué)指標(biāo)評價 觀察2組治療前、完成治療后全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)變化并比較[7]?？崭钩槿§o脈血5 mL，3 000 r/min離心15 min后取上層清液，分別在治療前、完成治療后采用血流變分析儀器進(jìn)行，儀器由上海強(qiáng)生有限公司提供。

1.7.4 2組患者心臟功能指標(biāo)比較 觀察2組治療前、完成治療后內(nèi)皮依賴性舒張功能（EDD）、內(nèi)皮非依賴性舒張功能（NEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室高峰充盈率（LVPFR）變化并比較[8]。采用多普勒超聲儀檢測以上指標(biāo)，取平均值為準(zhǔn)。儀器由上海物美科技有限公司提供。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效為臨床癥狀體征明顯改善，證候積分減少>70%;有效為臨床癥狀體征有所好轉(zhuǎn)，證候積分減少>30%;無效為未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者;加重為臨床癥狀體征有加重，證候積分減少]<0[9]。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行表示，本研究所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用t檢驗(yàn)進(jìn)行。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血脂指標(biāo)比較 完成治療后2組TC、TG、HDL-C較治療前均顯著下降，LDL-C較治療前顯著升高（P<0.05），完成治療后觀察組LDL-C顯著高于對照組，余均顯著低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者NT-proBNP等指標(biāo)比較 完成治療后2組NT-proBNP、hs-CRP、Fib、WBC、HCY較治療前均顯著下降（P<0.05），完成治療后2組以上指標(biāo)均顯著低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較

完成治療后2組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)較治療前均顯著下降（P<0.05）。完成治療后觀察組以上指標(biāo)顯著低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者心功能指標(biāo)比較

完成治療后2組EDD、NEDD、LVEF、LVPFR較治療前均顯著升高（]P<0.05），完成治療后觀察組以上指標(biāo)均顯著高于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5 2組患者療效比較

完成治療后觀察組顯效、總有效率均顯著高于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心主血脈，心陽虛則推動無力，血液運(yùn)行不暢痹阻心脈，發(fā)為本病，而老年人冠心病則是隨著年齡增長，脾氣虛弱，脾失健運(yùn)則痰濕內(nèi)生，痰濁積于心脈則脈道狹窄，又肥甘厚味油膩之品損傷脾胃，寒邪痹阻脈道則血脈不通，又生活節(jié)奏快，氣血運(yùn)行不暢易于成瘀。血流滯緩，瘀痰交阻，阻滯心脈，離經(jīng)之血不循常道則心血失養(yǎng)[10]。故在治療上要益氣溫陽、祛瘀豁痰、通脈止痛。

瓜蔞薤白桂枝湯中以桂枝、薤白為君藥，薤白通陽散結(jié)、行氣止痛;桂枝助陽化氣。薤白味辛路，歸肺胃經(jīng)，記載稱“薤白辛溫通暢，善散癰滯，故痹者下達(dá)而變沖和，重者上達(dá)而化輕散”。其味辛則散，上寒滯立消，味苦則降，降則寒滯立下[11]。桂枝味辛甘，入心、肺經(jīng)，能“發(fā)汗解肌、溫經(jīng)通脈、助陽化氣、散寒止痛”。中醫(yī)認(rèn)為，辛能散結(jié)、甘能補(bǔ)虛。以瓜蔞、半夏為臣藥，瓜蔞理氣寬胸、滌痰散結(jié)，是治療胸痹、胸痛之要藥去，該藥入肺大腸經(jīng)，性寒滑潤，其甘寒不犯胃氣，能降上焦之火、痰其下降也[12]。半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)、和健脾。記載稱“消痰涎，開胃健脾、止嘔吐、去胸中痰滿、下肺氣、主咳結(jié)”。余藥為佐使藥，其中白術(shù)、茯苓、甘草能理氣健康脾;黨參補(bǔ)中益氣、和脾胃、養(yǎng)血;川芎、紅花、赤芍、延胡索能活血通脈、化瘀止痛;遠(yuǎn)志、桑寄生強(qiáng)腎益志。且方中甘草能調(diào)和諸藥，可養(yǎng)血生津益氣復(fù)脈[13]。全方能標(biāo)本兼顧，共奏溫振胸陽、活血通脈、逐瘀化痰，使胸陽得振、痰瘀得化、心脈得復(fù)?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，薤白能抑制血小板聚集、改善微循環(huán)、抗動脈硬化，能改善心肌缺血、缺氧和再灌注心肌作用，同時能顯著升高骨密度脂蛋白膽固醇，降低血清膽固醇、降低三酰甘油含量、低密度脂蛋白膽固醇含量[14]。桂枝中的桂枝醛有抗病毒、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、利尿等作用，能促進(jìn)冠狀動脈血流量，其能降低肺分泌液黏度，有祛痰、鎮(zhèn)咳作用，桂枝醛能促腸道蠕動亢進(jìn)，排除腸中腐敗氣體，不致引起下痢[15]。瓜蔞提取物能擴(kuò)張冠狀動脈、增加冠狀動脈血流量，加強(qiáng)缺血再灌注，減少丙二醇量，抗脂質(zhì)氧化作用。半夏能抑制腺體分泌，降壓、鎮(zhèn)吐、抑制胰蛋白酶作用。佐使藥能增加心肌收縮力，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，有抗疲勞、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，能增加冠狀動脈血流量，改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，提高心肌耐缺氧能力，抑制血小板聚集[16]。

Hs-CRP是環(huán)狀五球體蛋白，其由炎性淋巴因子刺激肝臟和上皮細(xì)胞合成，是急性期反應(yīng)蛋白，參與動脈粥樣硬化破裂和血栓形成，同時其能和低密度脂蛋白C和凋亡細(xì)胞結(jié)合，沉淀在血管壁上，加速動脈粥樣硬化過程[17]。FIB在肝細(xì)胞中合成，既為凝血酶底物又為高濃度纖溶酶靶物質(zhì)，在凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)中有重要作用，在凝血酶作用下形成不可溶解纖維蛋白多聚體，和血小板結(jié)合能導(dǎo)致血小板聚集[18]。WBC是炎性細(xì)胞，微血管血流動力學(xué)阻力會升高，其能增加動脈緊張度，造成微血管損傷和加速動脈硬化。HCY和冠心病緊密相關(guān)，是風(fēng)心病獨(dú)立危險因素，其病情越重則HCY水平越高[19]。

血脂在血管內(nèi)皮下沉積或引起動脈粥樣硬化，長期脂質(zhì)動脈異?；虼偈怪鄻佑不邏K迅速增生，血管管腔狹窄，甚至?xí)霈F(xiàn)閉塞，造成冠心病患病率和生物率增加。而糾正脂質(zhì)代謝異常則會防治心血管疾病，能提高患者生命質(zhì)量。報道稱，高血脂是痰濁生化物質(zhì)基礎(chǔ)，由高血脂所化生痰濁，會引起血液黏稠度增高，血漿流動性下降，凝聚性增高，造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷，而冠心病血流緩慢，血液瘀滯，組織缺血缺氧，引起細(xì)胞膜脂質(zhì)代謝紊亂，引起脂質(zhì)堆積[20-21]。

結(jié)果顯示，加用瓜蔞薤白桂枝湯治療冠心病后能改善血脂水平，能抑制炎性反應(yīng)，擴(kuò)張冠狀動脈血流量，且在心功能上也有顯著改善，故療效顯著，且中醫(yī)藥治療安全性高，費(fèi)用低廉，值得臨床應(yīng)用。本方案受限于研究時間安排，在納入病例數(shù)量較小，影響了結(jié)論的代表性，尚需本次研究基礎(chǔ)上，擴(kuò)大病例數(shù)量及擴(kuò)大研究范圍，證實(shí)該治療方案的有效性及促進(jìn)多種指標(biāo)的改善效果。

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