經(jīng)鼻高流量氧療在機械通氣撤機患者中的應(yīng)用價值

楊輝　唐玉珍　魏繼紅　朱敏　吳宗輝　梅海霞　徐元平　丁慧強

【摘 ?要】目的：評估經(jīng)鼻高流量氧療在機械通氣撤機患者中的應(yīng)用價值。 方法：使用前瞻性的隨機對照的研究方法，選擇2018年1月1日至2019年8月15日期間宣城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的有創(chuàng)機械通氣撤機患者90例，按照隨機數(shù)字表法將其分為HFNC組（45例）及NPPV組（45例）。分別在NPPV組、 HFNC組序貫治療的12h、24h、48 h監(jiān)測患者的動脈血氧飽和度（SaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）情況。結(jié)果：HNFC組患者序貫治療后12h、24h、48h的SaO2、 PaO2均明顯高于NPPV組患者（均P<0.05）;兩組患者不同時間點的PaCO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論：對于有創(chuàng)機械通氣撤機患者，相比較于傳統(tǒng)的NPPV序貫治療，使用HFNC序貫治療將是一種比較理想的治療的策略。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)鼻高流量氧療;序貫治療;無創(chuàng)正壓通氣;機械通氣;撤機

【中圖分類號】R563 ?????【文獻標(biāo)識碼】A ?????【文章編號】1672-3783（2020）06-0270-01

急危重癥患者使用有創(chuàng)機械通氣十分的常見，然而一旦當(dāng)導(dǎo)致機械通氣的病因祛除，則盡早撤機拔管顯得尤為重要。序貫治療是提高機械通氣患者拔管成功率的一項重要治療的策略，王辰院士最早于2001年提出了有創(chuàng)機械通氣/無創(chuàng)正壓通氣的序貫治療策略，推廣應(yīng)用后取得了較好的社會和經(jīng)濟效益。經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula， HFNC）是新的一種氧療方式，它通過不需要經(jīng)密封的鼻塞導(dǎo)管把空氧混合高流量的氣體直接輸送給患者，它的組成包括：①使流量維持在設(shè)定值的流量感受器;②渦輪系統(tǒng);③主動加熱濕化器;④內(nèi)置的加熱線路呼吸管;⑤與患者端連接的鼻塞，其已逐漸應(yīng)用在臨床，同時不斷得到推廣，但經(jīng)鼻高流量氧療在成人患者中應(yīng)用經(jīng)驗尚不足[1]。而本文就經(jīng)鼻高流量氧療在機械通氣撤機患者中的應(yīng)用價值進行研究，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

使用前瞻性的隨機對照的研究方法，選擇2018年1月1日至2019年8月15日期間宣城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的有創(chuàng)機械通氣撤機患者90例，按照隨機數(shù)字表法將其分為HFNC組（45例）及NPPV組（45例）。其中男性49例，女性41例，年齡35～70歲，平均（47.2±18.5）歲。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

⑴有創(chuàng)機械通氣的時間>48 h;⑵能夠耐受無創(chuàng)正壓通氣、經(jīng)鼻高流量氧療的患者;⑶?NPPV、HFNC序貫治療的時間>48 h。

三、排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴自主咳痰能力差或無氣道保護能力的患者;⑵對 NPPV或HFNC有依賴史患者。

四、剔除標(biāo)準(zhǔn)

⑴?HFNC序貫治療中途改為NPPV的患者;⑵?再次氣管插管的患者;⑶?研究中途要求放棄治療的患者。

五、倫理學(xué)

本研究按照醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)實施，并取得宣城市人民醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，同時取得家屬或者患者本人的知情同意，并簽署相關(guān)醫(yī)療文書。

六、研究方法

無創(chuàng)正壓通氣組予無創(chuàng)呼吸機治療，維持潮氣量在7～10mL/kg，呼吸末正壓2～10cmH2O，維持經(jīng)皮脈氧飽和度≥90%。經(jīng)鼻高流量氧療組予高流量吸氧裝置予吸氣流量20～60L /min，吸入氧濃度21～100% ，維持經(jīng)皮脈氧飽和度≥90%。當(dāng)患者出現(xiàn)以下幾種情況時[2]，給予氣管插管、有創(chuàng)呼吸機輔助通氣：⑴血流動力學(xué)不穩(wěn)定;⑵神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重;⑶呼吸衰竭加重，呼吸頻率>40次/分，輔助呼吸肌參與呼吸;⑷pH<7.35，經(jīng)皮脈氧飽和度<90%大于5min。

七、觀察指標(biāo)

分別在NPPV組、 HFNC組序貫治療的12h、24h、48 h監(jiān)測患者的動脈血氧飽和度（SaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）情況。

八、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。組間兩兩比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組觀察指標(biāo)變化情況比較

HNFC組患者序貫治療后12h、24h、48h的SaO2、 PaO2均明顯高于NPPV組患者（均P<0.05）;兩組患者不同時間點的PaCO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。?（見表1）

討 論

本研究表明，相比較于傳統(tǒng)的有創(chuàng)機械通氣/無創(chuàng)正壓通氣序貫治療，急危重癥患者機械通氣撤機拔管后使用HFNC序貫治療將是一種比較理想的治療的策略，有助于提高撤機的成功率。

無創(chuàng)正壓通氣作為傳統(tǒng)的序貫治療方法，取得了良好的效果，其縮短ICU住院的時間，有效減少ICU患者的治療花費[3]。但與此同時也應(yīng)看到其所存在的不足之處。無創(chuàng)正壓通氣失敗率在10%～40%，無創(chuàng)正壓通氣患者不能耐受的常見原因包括：頭帶不適、氣體泄漏及面罩過緊等，無創(chuàng)正壓通氣失敗為患者預(yù)后不良獨立的危險因素[4]。

經(jīng)鼻高流量氧療是一種新型無創(chuàng)的通氣裝置，經(jīng)鼻高流量氧療通過以下的幾種機制來糾正低氧血癥：⑴加溫加濕的氣體避免了干濕氣體給患者帶來的不適，高流量的氣體滿足了患者吸氣流量的需求，減少了呼吸道解剖死腔，減少吸氣阻力[5];⑵產(chǎn)生低水平的呼氣末正壓，有助于改善氧合和抵消內(nèi)源性呼氣末正壓的影響[6];⑶改善胸腹協(xié)調(diào)性[7];⑷減輕黏膜干燥程度，促進氣道分泌物的清除[8]。在臨床實踐中，應(yīng)在對患者呼吸功能全面評估的前提下，取長補短，合理選擇HFNC或NPPV進行有效的序貫治療。

本研究存在著一定的局限性，經(jīng)鼻高流量氧療是否能降低機械通氣患者的死亡率、改善預(yù)后，尚不能明確。有待于今后的大樣本、長期的研究。

總而言之，經(jīng)鼻高流量氧療作為一種新的序貫治療策略，在急危重癥患者機械通氣撤機后應(yīng)用越來越廣泛，但缺乏大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究，本研究結(jié)果表明，對于有創(chuàng)機械通氣撤機患者，相比較于傳統(tǒng)的NPPV序貫治療，使用HFNC序貫治療將是一種比較理想的治療的策略，有待于多中心大規(guī)模隨機對照的臨床研究來進一步驗證。

參考文獻

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