唐莉歆，楊 松，伯夢云，王 俊，王 敏

（重慶市公共衛(wèi)生救治醫(yī)療中心，重慶400030）

氣管支氣管結(jié)核（EBTB）發(fā)生在軟骨、氣管、外膜、支氣管黏膜、平滑肌與黏膜下層［1］，臨床常以經(jīng)典四聯(lián)抗結(jié)核藥物（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）進行化學(xué)治療（簡稱化療），但仍有半數(shù)以上的患者出現(xiàn)支氣管狹窄［2］，其中以潰瘍壞死型（Ⅱ型）和肉芽增殖型（Ⅲ型）居多。本研究中觀察了中西醫(yī)抗結(jié)核藥聯(lián)合經(jīng)支氣管鏡冷凍治療Ⅱ型及Ⅲ型EBTB的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標(biāo)準(zhǔn)：行支氣管鏡檢查，具備以下任意一條——病理檢查結(jié)果顯示為結(jié)核；氣管、支氣管分泌物抗酸桿菌檢測2次呈陽性；氣管、支氣管分泌物抗酸桿菌檢測1次呈陽性，結(jié)核分枝桿菌檢測1次呈陽性；氣管、支氣管分泌物結(jié)核分枝桿菌核酸檢測呈陽性［1］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時滿足Ⅱ型及Ⅲ型EBTB支氣管鏡下表現(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、肺、腎等臟器功能不全；未按醫(yī)囑治療，不配合本研究；對本研究擬用藥物過敏；中途退出本研究。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2017年8月至2019年6月收治的EBTB病患者92例，肺部病變均累及氣管、支氣管，其中Ⅱ型44例，Ⅲ型27例，混合型21例。隨機分為觀察組和對照組，各46例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

兩組患者均予口服利福平膠囊（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21021905，規(guī)格為每顆0.15 g）0.45 g，異煙肼片（成都錦華藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H51020788，規(guī)格為每片0.1 g）0.3 g，鹽酸乙胺丁醇膠囊（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21021909，規(guī)格為每片0.25 g）0.75 g，吡嗪酰胺片（江蘇四環(huán)生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32024122，規(guī)格為每片0.25 g）1.5 g，每日1次，療程均不短于12個月；并予經(jīng)支氣管鏡冷凍治療。術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、輸血前檢查項、心電圖、血壓等，排除支氣管鏡檢查禁忌，術(shù)前8 h禁食，術(shù)前2 h禁飲。予鹽酸利多卡因注射液（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H50020038，規(guī)格為每支5 mL∶0.1 g）0.1 g霧化吸入，咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格為每支2 mL∶10 mg）2～4 mg靜脈注射，待麻醉顯效后，根據(jù)支氣管鏡檢查操作常規(guī)流程，經(jīng)支氣管進入病變氣管及支氣管，清理病灶表面覆蓋的分泌物及壞死組織后，將酒精消毒后的冷凍探頭從支氣管工作孔道內(nèi)插入，冷凍探頭的金屬末端突出支氣管鏡5 mm以上，探頭接觸病變部位，腳踏冷凍開關(guān)，持續(xù)約30 s，期間可見病變組織發(fā)白及脫水，停止冷凍，自然解凍60 s，每個點反復(fù)操作1～3次，1周 后以支氣管 鏡 復(fù) 查并評估［3-4］。之后每2周評估1次，若評估結(jié)果良好，則每月1次，反之則仍每2周1次；均持續(xù)治療3個月。

表1兩組患者一般資料比較（n=46）

觀察組患者加服自擬肺癆湯，組方為魚腥草30 g，南沙參、白芍、柴胡各20g，生地、玄參、阿膠、紫菀、款冬花、百部各15 g，天門冬、麥冬、天花粉、黃精、桔梗各10 g，甘草9 g，三七3 g。以水煎煮至200 mL，早晚各服1劑。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

痰菌轉(zhuǎn)陰：治療3個月、6個月后，隨訪患者痰菌病原學(xué)結(jié)果。連續(xù)2個月送檢痰或支氣管鏡灌洗液，送檢抗酸桿菌涂片、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、結(jié)核分枝桿菌核酸檢測均呈陰性［3］方可判定痰菌轉(zhuǎn)陰。

胸部CT：顯效，肺內(nèi)病灶吸收不少于1/2，肺不張組織完全復(fù)張，氣管支氣管無狹窄；有效，肺內(nèi)病灶吸收少于1/2、肺不張組織部分復(fù)張；無效，肺內(nèi)病灶無明顯吸收或進展，肺不張組織無復(fù)張［3］?？傆行?顯效+有效。

支氣管鏡：顯效，原病灶干酪樣物質(zhì)、肉芽組織清除不少于1/2，黏膜無明顯充血水腫，管腔無明顯狹窄；有效，原病灶干酪樣物質(zhì)、肉芽組織清除少于1/2，黏膜輕度充血水腫，管腔部分狹窄；無效，鏡下病灶無明顯變化，甚至進一步進展［4］?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料以表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。

表2兩組患者痰菌轉(zhuǎn)陰情況比較［例（%），n=46］

表3兩組患者胸部CT結(jié)果比較［例（%），n=46］

表4兩組患者支氣管鏡下結(jié)果比較［例（%），n=46］

3 討論

EBTB為結(jié)核病的特殊類型，臨床以咳嗽、乏力、發(fā)熱、咯血為常見癥狀［5］，因上述癥狀不具特異性，致使該病的診斷及治療效果均欠佳。對于活動期EBTB患者，遵循“早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合”用藥原則開展規(guī)范的全身抗結(jié)核藥物治療是根本。但因氣管支氣管結(jié)核相關(guān)病灶部位的氣管黏膜和黏膜下層受累，影響支氣管-肺屏障，導(dǎo)致單用抗結(jié)核藥物對EBTB氣道局部病灶療效欠佳［6］。根據(jù)支氣管鏡下病灶特點可將EBTB分為6型，不少研究提示，對于Ⅱ型和Ⅲ型患者，在常規(guī)全身抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)支氣管鏡冷凍治療，療效優(yōu)于單用抗結(jié)核藥物治療［4，7-8］。經(jīng)支氣管鏡冷凍治療可通過使細胞脫水、破壞細胞蛋白和酶、局部組織缺血壞死等途徑［9］發(fā)揮療效。

肺結(jié)核屬中醫(yī)“肺癆”，病因為“癆蟲”“虛勞”，故應(yīng)以“補虛”和“殺蟲”為治則［10］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已明確，結(jié)核分枝桿菌為該病致病菌，化療藥物以抑菌殺菌為主，而中醫(yī)中藥不僅能輔助加強化療作用，還可滋陰補陽、潤肺止咳，提高機體免疫力。相關(guān)研究顯示，在全身化療基礎(chǔ)上聯(lián)合百合固金湯、結(jié)核丸可通過提高機體細胞免疫功能，達到治療目的［11-12］。參考古今抗結(jié)核方劑，以補虛藥為主，配以清熱、止咳化痰、止血等藥物，自擬肺癆湯。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療3個月后痰菌轉(zhuǎn)陰率明顯高于對照組，治療6個月后組間整體痰菌轉(zhuǎn)陰率相當(dāng)；觀察組胸部CT結(jié)果總有效率和支氣管鏡鏡下病灶吸收總有效率均明顯高于對照組。提示早期在化療及經(jīng)支氣管鏡冷凍治療基礎(chǔ)上加用中藥，可使痰菌早期轉(zhuǎn)陰。這與王志剛等［7］、王莉等［4］的研究結(jié)果一致。基于EBTB病理發(fā)展過程，早期行氣道內(nèi)介入治療，通過清除氣道內(nèi)的黏液栓、肉芽組織和干酪樣壞死物，有助于保持氣道通暢，減少肺不張、氣道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，中西醫(yī)抗結(jié)核藥聯(lián)合經(jīng)支氣管鏡冷凍治療潰瘍壞死型和內(nèi)芽增殖型氣管支氣管結(jié)核，可使痰菌早期轉(zhuǎn)陰，促進肺部病灶吸收，并可改善氣道狹窄狀態(tài)。