趙良偉 楊 浩 姚麗娟 許增寶

女性尿失禁患病率接近50%，嚴(yán)重尿失禁約為7%，其中約一半為壓力性尿失禁[1]。長期尿失禁會(huì)導(dǎo)致盆腔炎、膀胱炎、陰道炎、性生活障礙等疾病，中、重度患者需手術(shù)治療。治療女性壓力性尿失禁的手術(shù)方法傳統(tǒng)上有陰道前壁修補(bǔ)術(shù)、恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)等[2]，目前無張力尿道中段吊帶術(shù)應(yīng)用最為廣泛，而經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)為《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[1]高度推薦術(shù)式之一，其具有方法更簡單，創(chuàng)傷更小，術(shù)中極少有膀胱尿道損傷以及陰道撕裂、腹股溝血腫等并發(fā)癥，不需要術(shù)中膀胱鏡檢查等優(yōu)點(diǎn)。現(xiàn)有的經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)術(shù)式，多采用開放式環(huán)形針吊帶導(dǎo)引器，術(shù)中需要醫(yī)生在恥骨后通過手指觸摸環(huán)形針針頭定位引導(dǎo)穿刺器完成吊帶穿引，極易損傷術(shù)者的導(dǎo)引手指，并且由于該開放式環(huán)形針吊帶導(dǎo)引器術(shù)中定位的不確定性，很有可能傷及尿道、陰道壁等，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間及出血量增加，甚至住院時(shí)間延長，而且不利于初學(xué)者掌握。浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州市中醫(yī)院泌尿外科在臨床實(shí)踐過程中積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)明一種新型封閉式環(huán)型吊帶引導(dǎo)穿刺器[3]，可預(yù)防經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)術(shù)中的術(shù)者手指損傷，改善開放式環(huán)形針吊帶導(dǎo)引器術(shù)中定位的不確定性，提高手術(shù)效率。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年5 月—2019 年5 月就診于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州市中醫(yī)院泌尿外科確診為壓力性尿失禁需要無張力尿道中段吊帶術(shù)（TVT-O 術(shù)式）治療患者62 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組31 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，并符合《赫爾辛基宣言》，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南》[4]內(nèi)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）尿培養(yǎng)和尿常規(guī)分析都是陰性；（3）指壓試驗(yàn)、咳嗽試驗(yàn)均是陽性；（4）患者術(shù)前檢測(cè)尿動(dòng)力學(xué)顯示膀胱逼尿肌功能無異常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）既往進(jìn)行過生物反饋、盆底肌鍛煉等治療者；（2）混合型、急迫性尿失禁者；（3）合并嚴(yán)重盆腔器官脫垂或者泌尿尿路感染者；（4）合并神經(jīng)源性膀胱過度活動(dòng)癥，由于膀胱出口梗阻、尿道及膀胱括約肌功能障礙所造成尿失禁者：（5）既往進(jìn)行過陰道或其他盆腔手術(shù)者。

圖1 穿刺器示意圖

1.4 研究方法 均對(duì)患者施行TVT-O 術(shù)式治療，對(duì)照組術(shù)中使用開放式環(huán)型引導(dǎo)穿刺器，觀察組術(shù)中使用封閉式環(huán)型引導(dǎo)穿刺器。對(duì)照組手術(shù)操作：（1）全麻后，取截石位，進(jìn)行常規(guī)消毒后，碘伏沖洗陰道，留置導(dǎo)尿管，排空膀胱。（2）使用組織鉗提起尿道兩側(cè)陰道黏膜，在陰道的前壁正中距離尿道口約1cm左右的陰道黏膜上（向近心端）切一1.0～1.5cm 長的縱形切口，使用手術(shù)剪將沿兩側(cè)的陰道黏膜壁分別在下尿道的兩側(cè)稍靠近恥骨后分離。（3）在兩側(cè)大腿根部內(nèi)側(cè)皮膚褶皺平陰蒂處各作約0.5cm 長皮膚切口。（4）將開放式環(huán)形針吊帶導(dǎo)引器從患者左側(cè)皮膚切口穿入，穿刺器沿恥骨降支外后方，在術(shù)者右手食指導(dǎo)引下從陰道前壁黏膜切口穿出，將吊帶穿入吊帶導(dǎo)引器，并由導(dǎo)引器從皮膚切口引出。同法穿刺另一側(cè)。（5）在膀胱內(nèi)注射300mL 生理鹽水后拔除導(dǎo)尿管，以雙手由下腹部向患者恥骨后沖擊式按壓膀胱后調(diào)整吊帶，直至尿道口沒有明顯尿液溢出，在尿道與吊帶之間留一把剪刀，上提拆去吊帶塑料外鞘，剪去多余皮膚切口外吊帶。（6）再次留置導(dǎo)尿，可吸收線縫合陰道前壁切口及大腿內(nèi)側(cè)皮膚切口。觀察組手術(shù)操作中使用我科自主發(fā)明研制的封閉環(huán)型吊帶引導(dǎo)器[3]（見圖1），該引導(dǎo)器包括導(dǎo)桿、導(dǎo)引針以及轉(zhuǎn)接桿，轉(zhuǎn)接桿一端與導(dǎo)桿一端伸縮連接，引導(dǎo)針一端設(shè)有針頭，針頭處設(shè)有導(dǎo)引孔，導(dǎo)引針另一端與轉(zhuǎn)接桿可轉(zhuǎn)動(dòng)連接，以使針頭伸入導(dǎo)桿內(nèi)。導(dǎo)引器引端為環(huán)型導(dǎo)引針，針頭處開有吊帶導(dǎo)引孔，導(dǎo)桿為環(huán)型針套環(huán)，套環(huán)內(nèi)設(shè)有定位鍵，導(dǎo)引器打開后，穿引端穿過大腿根部預(yù)作的切口，通過導(dǎo)桿定位鍵定位在陰道前壁黏膜切口穿出，吊帶穿過導(dǎo)引孔固定于環(huán)型針上，并從皮膚切口穿出，達(dá)到手術(shù)目的，其他步驟同對(duì)照組。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)者損傷比例、術(shù)中出血量情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPASS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，兩組比較非參數(shù)檢驗(yàn)采用秩和檢驗(yàn)，參數(shù)檢驗(yàn)采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組壓力性尿失禁患者臨床資料比較 兩組患者病程及年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），見表1。

2.2 兩組壓力性尿失禁患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較 觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均低于對(duì)照組（P＜0.01），見表2。

2.3 兩組壓力性尿失禁患者手術(shù)過程中術(shù)者損傷發(fā)生率比較 觀察組手術(shù)過程中術(shù)者無損傷情況發(fā)生，對(duì)照組手術(shù)過程中術(shù)者損傷20 例，損傷發(fā)生率64.52 %（20/31）。

表1 兩組壓力性尿失禁患者臨床資料比較（）

表1 兩組壓力性尿失禁患者臨床資料比較（）

注：對(duì)照組術(shù)中使用開放式環(huán)型引導(dǎo)穿刺器；觀察組術(shù)中使用封閉式環(huán)型引導(dǎo)穿刺器；BMI 為體質(zhì)指數(shù)

表2 兩組壓力性尿失禁患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較（）

表2 兩組壓力性尿失禁患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較（）

注：對(duì)照組術(shù)中使用開放式環(huán)型引導(dǎo)穿刺器；觀察組術(shù)中使用封閉式環(huán)型引導(dǎo)穿刺器；與對(duì)照組比較，P＜0.01

3 討論

目前各種尿道中段懸吊手術(shù)已成為治療壓力性尿失禁首選的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，最近的研究主要集中在材料上，革新主要集中在固定吊帶的方式，改變吊帶的位置，并且擴(kuò)大吊帶對(duì)于復(fù)雜尿失禁類型的應(yīng)用[5]。

Ajust 懸吊帶系統(tǒng)應(yīng)用于單切口免穿刺可調(diào)整尿路中段懸吊術(shù)，Ajust 懸吊帶系統(tǒng)主要由導(dǎo)引器、柔性探針和可調(diào)節(jié)吊帶三部分組成，通過應(yīng)用一個(gè)切口提供跨閉孔懸吊手術(shù)的所有優(yōu)點(diǎn)，在吊帶的整個(gè)調(diào)整過程中沒有視覺的阻礙和干擾[5]。王國帥和袁玉寧[6]采用一種尖端部和頭部分別為圓錐體和半球形的穿刺針作為壓力性尿失禁的穿刺器械，穿刺時(shí)若器材尖端部位遇到神經(jīng)或者血管，尖端部位的頭部能夠滑過神經(jīng)或者血管表層，避免損傷神經(jīng)與血管。郭澤躍等[7]報(bào)道了一種輔助導(dǎo)引設(shè)備，其導(dǎo)引主體的手持部有限位裝置，若接觸到血液時(shí)其限位裝置可阻止手指滑動(dòng)，使術(shù)者用力更方便，在鈍性分離或者穿刺時(shí)不會(huì)發(fā)生打滑現(xiàn)象。

上述不同吊帶導(dǎo)引器，均為開放式穿刺導(dǎo)引器，依然無法避免發(fā)生損傷，采用封閉式環(huán)型防損傷引導(dǎo)穿刺器定位可靠方便，采用定位鍵定位大大降低損傷陰道壁及醫(yī)護(hù)人員手指損傷感染的風(fēng)險(xiǎn)。本組資料顯示，對(duì)照組術(shù)中施術(shù)者損傷發(fā)生率64.52%（20/31），觀察組無損傷情況，說明相比開放式環(huán)型穿刺器在經(jīng)閉孔無張力尿道中段吊帶術(shù)中使用封閉式環(huán)型防損傷引導(dǎo)穿刺器更為安全。朱朝陽等[8]在經(jīng)閉孔無張力懸吊術(shù)中采用翼狀引導(dǎo)器配合螺旋狀推針器，治療女性壓力性尿失禁15 例，手術(shù)時(shí)間平均25min。衛(wèi)中慶等[9]在術(shù)中采用蝶形引導(dǎo)器配合螺旋穿刺棒，治療女性壓力性尿失禁112 例，手術(shù)時(shí)間（22.50±1.21）min。江長琴等[10]在術(shù)中采用開放式導(dǎo)引穿刺器（需食指置于恥骨支后方引導(dǎo)穿刺針穿出）行經(jīng)閉孔無張力尿道中段吊帶術(shù)治療女性壓力性尿失禁35 例，手術(shù)時(shí)間平均29min。本研究顯示，觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.01），手術(shù)時(shí)間平均11.06min，均低于其它同類經(jīng)閉孔TVT-O 中使用開放式導(dǎo)引穿刺器的手術(shù)時(shí)間，可見新型防損傷封閉式環(huán)型引導(dǎo)穿刺器可有效提升手術(shù)效率。

綜上所述，在經(jīng)閉孔TVT-O 術(shù)式中采用新型防損傷封閉式環(huán)型引導(dǎo)穿刺器相比采用開放式封閉式環(huán)型穿刺器治療女性壓力性尿失禁可有效提高手術(shù)效率，降低術(shù)中出血量，安全性更高。