林小潔 黃玉曉 陶人川 覃迪生 陳桂英

[摘 要] 口腔微生物學(xué)是一門(mén)研究口腔微生物及其生物學(xué)特性的學(xué)科，也是連接醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和口腔臨床的橋梁課程。開(kāi)展口腔微生物學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)，以微生態(tài)為主線，將微觀的口腔微生物形態(tài)進(jìn)行宏觀轉(zhuǎn)化，讓學(xué)生更好地理解臨床上的口腔微生物與口腔感染性疾病的相關(guān)關(guān)系。

[關(guān)鍵詞] 口腔微生物學(xué);臨床見(jiàn)習(xí);微生態(tài);無(wú)菌技術(shù);牙菌斑

[中圖分類(lèi)號(hào)] G642.0? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? [文章編號(hào)] 1674-9324（2020）41-0140-02? ? [收稿日期] 2020-03-31

一、口腔微生物學(xué)的特點(diǎn)

口腔微生物學(xué)是醫(yī)學(xué)微生物學(xué)的重要分支學(xué)科，是以預(yù)防和治療口腔感染性疾病為目的，研究口腔內(nèi)微生物及其生物學(xué)特性的一門(mén)學(xué)科，也是連接醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和口腔臨床的橋梁課程。教研組于2011年開(kāi)設(shè)該課程，主要講授口腔常見(jiàn)微生物與各種口腔感染性疾病之間的相關(guān)關(guān)系及致病機(jī)制等內(nèi)容。同時(shí)，以微生態(tài)為主線，進(jìn)行臨床主題見(jiàn)習(xí)，讓學(xué)生提前接觸臨床典型病例，更為直觀地理解臨床上的口腔微生物與口腔疾病的關(guān)系。

二、臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)的意義

口腔微生物學(xué)主要圍繞各類(lèi)口腔感染性疾病中的相關(guān)微生物的生物學(xué)特點(diǎn)及作用機(jī)制進(jìn)行授課。理論課相對(duì)枯燥，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣難以提高。其次，由于學(xué)生尚未進(jìn)入專(zhuān)業(yè)課程學(xué)習(xí)，對(duì)臨床疾病的發(fā)病機(jī)制理解較為困難。

三、如何進(jìn)行微生態(tài)宏觀化教學(xué)

（一）“無(wú)菌技術(shù)”的理念

“無(wú)菌技術(shù)”是指在執(zhí)行醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)過(guò)程中，防止一切微生物侵入機(jī)體和保持無(wú)菌物品及無(wú)菌區(qū)域不被污染的操作技術(shù)和管理方法。口腔臨床治療大多數(shù)為侵入性治療，許多口腔疾病在治療過(guò)程中難免會(huì)出血，而經(jīng)血液傳播的疾病可以通過(guò)被唾液、血液污染的牙科器械傳播而交叉感染。此外，口腔治療中由于使用汽水槍、高速渦輪機(jī)鉆可能產(chǎn)生大量傳染性氣溶膠，對(duì)環(huán)境空氣和物品污染也比較嚴(yán)重[1]?？谇会t(yī)學(xué)教育是培養(yǎng)口腔臨床醫(yī)生的主要方式;因此，無(wú)論實(shí)驗(yàn)操作還是臨床醫(yī)療操作，師生均時(shí)刻樹(shù)立“強(qiáng)化無(wú)菌觀念、培養(yǎng)合格口腔人才”的責(zé)任意識(shí)，將“無(wú)菌”觀念培養(yǎng)貫穿于整個(gè)口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)[2]。

首先是診室的布局與分區(qū)、無(wú)菌器械與藥品的擺放以及如何正確使用等。口腔門(mén)診診療操作多為侵入性治療，器械繁雜，醫(yī)、護(hù)、患三者幾乎是零距離接觸，所以加強(qiáng)口腔門(mén)診醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)尤為重要[3]。在眾多口腔治療操作時(shí)，帽子、口罩、護(hù)目鏡、面罩、手套、口腔醫(yī)師工作服以及標(biāo)準(zhǔn)的六步洗手法等個(gè)人防護(hù)措施能提供有效的保護(hù)[4]。通過(guò)常規(guī)口腔檢查的臨床操作，向?qū)W生演示“無(wú)菌操作”的順序與細(xì)節(jié)。同時(shí)，穿插分析醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療操作中發(fā)生職業(yè)暴露的可能的原因、風(fēng)險(xiǎn)、處理方案、上報(bào)流程等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我院在2018年4月至2019年4月發(fā)生職業(yè)暴露73例，主要集中在年輕醫(yī)生/年輕護(hù)士。其中，實(shí)習(xí)醫(yī)生/實(shí)習(xí)護(hù)士發(fā)生職業(yè)暴露21例，占28.77%。而作為口腔本科實(shí)習(xí)醫(yī)生集中培訓(xùn)基地的口腔綜合科在當(dāng)年發(fā)生職業(yè)暴露18例，其中實(shí)習(xí)醫(yī)生15例，占全院20.55%。因此，嚴(yán)格的“無(wú)菌理念”及規(guī)范的醫(yī)療操作在實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)中尤為重要。

（二）以微生態(tài)為主線，宏觀理解其在口腔感染性疾病中的作用及意義

口腔細(xì)菌密度高、數(shù)量大，唾液中的細(xì)菌超過(guò)108/ml，但正常菌群是相對(duì)的、動(dòng)態(tài)的、可變的和有條件的，與宿主和平共處，二者成為人體最復(fù)雜的口腔微生態(tài)系統(tǒng)。但在某些條件下，菌群失調(diào)，可導(dǎo)致口腔疾病的發(fā)生。因此，我們?cè)诮虒W(xué)中除了強(qiáng)調(diào)微生物的作用機(jī)制外，還應(yīng)該從口腔微生態(tài)的平衡和失衡的角度來(lái)辯證地分析細(xì)菌的致病性和致病條件。微生態(tài)理論是整個(gè)醫(yī)學(xué)微生物學(xué)極其重要的理論基礎(chǔ)[5，6]。細(xì)菌更多的牙菌斑生物膜，簡(jiǎn)稱(chēng)牙菌斑，指一種細(xì)菌性生物膜，是口腔感染性疾病的始動(dòng)因子，是齲病、牙周病的主要致病因素[7，8]。那么，牙菌斑到底如何與口腔感染性疾病密切相關(guān)呢？接下來(lái)，我們將按照口腔感染性疾病的種類(lèi)進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)。

首先，簡(jiǎn)述常見(jiàn)齲病與牙髓根尖周疾病相關(guān)微生物的生物學(xué)特點(diǎn)及臨床診治等。例如，去腐，利用高速渦輪機(jī)或慢速手機(jī)，磨除有細(xì)菌感染的細(xì)菌壞死層等，防止齲病進(jìn)一步發(fā)展;牙髓炎或根尖周炎，致病細(xì)菌及毒力因子不僅分布于髓腔內(nèi)，部分甚至進(jìn)入牙本質(zhì)小管或根尖周組織中。對(duì)此，臨床上通過(guò)根管治療中涉及到的各種物理與化學(xué)的方法來(lái)殺菌抑菌等[9]。

其次，復(fù)習(xí)與牙周疾病關(guān)系較為密切的口腔微生物基礎(chǔ)知識(shí)。其中非附著性齦下菌斑更被認(rèn)為是牙周病的“進(jìn)展前哨”，毒力強(qiáng)，和牙槽骨的快速破壞密切相關(guān)。因此，控制菌斑以及如何控制，是治療牙周疾病的關(guān)鍵。臨床上可以通過(guò)菌斑染色方法，指導(dǎo)患者有效刷牙，選擇合適的清潔工具如牙線、沖牙器等輔助工具清除菌斑。控制菌斑要及時(shí)，如菌斑已鈣化成牙石組織，只能通過(guò)臨床潔刮治等機(jī)械性方式去除牙石，必要時(shí)甚至可以選擇全身或局部使用抗生素藥物輔助控制牙周炎癥[10]。

接著介紹口腔黏膜感染性疾病，如皰疹性口炎、念珠菌性口炎等疾病均與口腔微生物感染密切相關(guān)。例如，念珠菌性口炎主要的致病菌是白色假絲酵母菌，其在人體內(nèi)是正常菌群，但在某些條件下可致病[11]。見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，引入該病菌生物學(xué)特點(diǎn)，進(jìn)一步解釋其致病性及臨床上如何對(duì)該疾病診治。

最后，口腔頜面部感染性疾病臨床見(jiàn)習(xí)。細(xì)菌是導(dǎo)致頜面部感染的主要病原微生物，其中牙源性感染的病原菌多為內(nèi)源性感染菌，即與口腔長(zhǎng)駐菌有關(guān)，多為條件致病菌[8]。

四、見(jiàn)習(xí)教學(xué)的評(píng)價(jià)體系

學(xué)習(xí)見(jiàn)習(xí)的成績(jī)的評(píng)價(jià)主要包括考勤、提問(wèn)及見(jiàn)習(xí)小結(jié)等形式來(lái)進(jìn)行。針對(duì)見(jiàn)習(xí)課程，教師備課時(shí)精心設(shè)問(wèn)導(dǎo)課，讓學(xué)生帶著疑惑進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí);微生物無(wú)處不在，但絕大部分可防可控，組織學(xué)生討論，師生雙向互動(dòng);課后通過(guò)閱讀文獻(xiàn)、查找資料等方式思考及解決臨床問(wèn)題。開(kāi)闊學(xué)生的視野，教師們學(xué)有專(zhuān)長(zhǎng)，將科研成果和臨床經(jīng)驗(yàn)融入教學(xué)，與時(shí)俱進(jìn)，更新知識(shí)。

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