董杰 修青永 馬文軍 李海萍

品管圈(quality control circle，QCC)于1962年由日本石川馨博士所創(chuàng)，是指同一工作現(xiàn)場、工作性質(zhì)相似的人員，自發(fā)地組建成進(jìn)行品質(zhì)管理活動的小團(tuán)隊(duì)，其管理核心為“以人為本”，調(diào)動所有個體，實(shí)現(xiàn)互相協(xié)作，最終形成團(tuán)隊(duì)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制[1]。QCC作為一種質(zhì)量管理方法，目前已逐步應(yīng)用于醫(yī)院管理當(dāng)中。目前醫(yī)院藥學(xué)管理模式已發(fā)生巨大改變，逐步從傳統(tǒng)的 “以藥品供應(yīng)為中心”轉(zhuǎn)變至“以患者為中心，提高醫(yī)療服務(wù)水平，改善患者生命質(zhì)量”。醫(yī)院藥房作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要組成部分，不僅是醫(yī)院對外服務(wù)的重要窗口，也是臨床藥師指導(dǎo)患者科學(xué)用藥的重要組成部分，是確?；颊哂盟幇踩行У闹匾h(huán)節(jié)，直接影響藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)院的總體服務(wù)水平[2]。為了進(jìn)一步提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，為患者提供更加安全、高效、優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，北京市大興區(qū)人民醫(yī)院藥劑科自2019年7～12月開展了以“提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度”為主題的QCC實(shí)踐活動，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)北京市大興區(qū)人民醫(yī)院藥劑科2019年1～12月調(diào)劑的西藥及中成藥處方1 247 111張，其中，2019年1～6月(QCC活動前)西藥及中成藥處方448 753張，2019年7～12月(QCC活動后)的西藥及中成藥處方數(shù)量798 358張。統(tǒng)計(jì)藥師每人調(diào)劑處方量，單方調(diào)劑時(shí)間，患者平均候藥時(shí)間，調(diào)配差錯率及差錯事件發(fā)生情況等資料，分析QCC活動前后對藥劑科管理水平及藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的影響。發(fā)放并回收QCC活動開展前后患者滿意度調(diào)查問卷，統(tǒng)計(jì)調(diào)查結(jié)果，分析活動前后患者滿意度。

1.2 方法

1.2.1 QCC的成立及主題選定:自2019年7月起，由北京市大興區(qū)人民醫(yī)院藥劑科的15名藥師組成QCC，由所有成員投票選舉藥劑科主任擔(dān)任圈長，2名副高級職稱的副主任藥師擔(dān)任輔導(dǎo)員。全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法根據(jù)上級領(lǐng)導(dǎo)重視程度、可行性、迫切性和圈能力4項(xiàng)評分指標(biāo)，經(jīng)過反復(fù)討論，確立本次QCC活動主題“提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度”，主要針對調(diào)劑效率、調(diào)劑差錯、窗口發(fā)藥效率、患者滿意度等方面進(jìn)行改進(jìn)提高。確定圈名為“同心圈”，其內(nèi)涵為以患者為中心，凝聚人心，以不斷提升藥學(xué)管理水平和服務(wù)質(zhì)量為核心，真心為患者奉獻(xiàn)。根據(jù)PDCA循環(huán)制定本次QCC的活動程序，本次QCC實(shí)踐開展的時(shí)間為2019年7月～12月，每周活動2次，1 h/次。

1.2.2 現(xiàn)狀分析及解析:在現(xiàn)狀分析階段，全體圈員對藥房管理、調(diào)劑、發(fā)藥、患者咨詢等環(huán)節(jié)中存在或可能存在的問題進(jìn)行歸納總結(jié)，確立了：①減少調(diào)劑差錯；②提高調(diào)劑效率及窗口發(fā)藥效率，減少患者候藥時(shí)間，提高患者滿意度是亟待解決的主要問題。經(jīng)過深入討論，認(rèn)為發(fā)生以上問題的主要原因包括：

1.2.2.1 調(diào)劑差錯：①調(diào)劑人員自身原因，如注意力不集中，過度追求速度，導(dǎo)致處方上下行藥品數(shù)量看錯；②專業(yè)知識欠缺，慣性思維；③藥品頻繁更換規(guī)格、同類藥品規(guī)格較多；④藥品名稱或包裝相似，擺放在相鄰位置；⑤藥品更換規(guī)格廠家未及時(shí)告知及提示；⑥工作人員對新進(jìn)藥品規(guī)格不熟悉或藥品規(guī)格記錯；⑦調(diào)劑人員參與培訓(xùn)和進(jìn)修的機(jī)會相對較少，藥學(xué)相關(guān)知識不能及時(shí)更新，存在信息閉塞、知識老化等問題。

1.2.2.2 影響調(diào)劑效率及窗口發(fā)藥效率：①藥品位置擺放不合理、易混淆藥品多；②藥架零散藥品過多；③相關(guān)人員對新藥熟悉程度不夠；④注射劑未拆分至最小包裝；⑤周轉(zhuǎn)箱擺放混亂；⑥開放窗口環(huán)境嘈雜，調(diào)劑人員相對少，工作量負(fù)荷較大。

1.2.3 目標(biāo)設(shè)定:①改善前(2019年1～6月)共出現(xiàn)調(diào)劑差錯為1 795張，299張/月差錯率為0.4%。隨機(jī)抽取120例患者及其處方，平均每位調(diào)劑人員調(diào)劑一張?zhí)幏降臅r(shí)間為(94±12)s，患者平均候藥時(shí)間為(12.5±3.7)min。②設(shè)定每項(xiàng)改善幅度為20%，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善幅度)。處方調(diào)劑差錯率目標(biāo)值=0.4%-(0.4%×20%)=0.32%。平均單方調(diào)劑時(shí)間目標(biāo)值=94-(94×20%)=75.2 s?；颊咂骄蛩帟r(shí)間目標(biāo)值=12.5-(12.5×20%)=10 min。

1.2.4 對策實(shí)施:針對上述原因，制定五項(xiàng)初步對策，于2019年7月開始實(shí)施：①制作病區(qū)藥房調(diào)劑操作規(guī)程流程圖，制訂相關(guān)工作制度和注意事項(xiàng)，加強(qiáng)處方管理辦法學(xué)習(xí)，要求全體人員嚴(yán)格按照規(guī)范流程圖進(jìn)行操作，嚴(yán)肅崗位紀(jì)律，將實(shí)際工作中遇到的問題，隨時(shí)補(bǔ)充完善。②制作藥品更換規(guī)格、劑型等的醒目標(biāo)簽，放置于近期內(nèi)更換規(guī)格的藥品前方，每日交班時(shí)公布新藥或更換了包裝、規(guī)格的藥品，在公示欄進(jìn)行公示。③采用紅色字體制作“規(guī)格不同”警示標(biāo)簽，列出“一品雙規(guī)”“廠家不同”藥品，放置于藥品前方，提醒調(diào)劑人員注意。④對易混淆的藥品貨位進(jìn)行調(diào)整及醒目標(biāo)簽提醒，此外，制作《易混淆藥品外觀圖手冊》作為內(nèi)部資料發(fā)放給調(diào)劑人員，并督促認(rèn)真學(xué)習(xí)。⑤學(xué)習(xí)新進(jìn)藥品說明書，制作通知書，張貼于公告欄，安放新藥。⑥定期組織培訓(xùn)：組織學(xué)習(xí)，定期考核，表現(xiàn)良好者給予獎勵，以激勵員工。⑦組織進(jìn)修：表現(xiàn)突出的科室工作人員到上級醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)修，掌握新藥物的藥理學(xué)及藥物學(xué)的變化，降低差錯發(fā)生率。⑧用藥指導(dǎo)：開設(shè)用藥咨詢窗口，及時(shí)解決問題。

1.2.5 標(biāo)準(zhǔn)化對策:對于有效的措施，將其列入標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容，保持成果的持續(xù)性。對于新出現(xiàn)的問題以及改善效果不理想的環(huán)節(jié)，進(jìn)行深入解析和討論，提出合理有效的解決和改進(jìn)措施加以貫徹實(shí)施，并進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)解決。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

2.1.1 QCC活動前后調(diào)劑差錯情況比較:QCC活動前后調(diào)劑差錯情況比較結(jié)果可見，QCC活動后，處方調(diào)劑總差錯率顯著低于QCC活動前(P<0.05)，目標(biāo)達(dá)成率[6]=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)× 100%=(0.2%～0.4%)/(0.32%～0.4%)×100%=250.0%。見表1。

2.1.2 QCC活動前后調(diào)劑人員工作效率及患者候藥時(shí)間比較:QCC活動前，調(diào)劑人員單方調(diào)劑平均時(shí)間為(94±12)s。QCC活動后，隨機(jī)抽取120例患者及其處方，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，單方調(diào)劑平均時(shí)間為(65±8)s，活動后單方調(diào)劑時(shí)間顯著少于QCC活動前(t=22.03，P<0.05)。目標(biāo)達(dá)成率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%=(65-94)/(75.2-94)×100%=154.3%。QCC活動前，時(shí)間為(12.5±3.7)min，QCC活動后，患者平均候藥時(shí)間為(8.6±3.1)min，經(jīng)比較，QCC活動后患者平均候藥時(shí)間顯著短于活動前(t=8.85，P<0.05)。目標(biāo)達(dá)成率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%=(8.6-12.5)/(10-12.5)× 100%=156.0%。

表1 QCC活動前后調(diào)劑差錯情況比較 張

2.1.3 QCC活動前后患者滿意度比較:QCC活動前后，分別發(fā)放并回收患者滿意度調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)調(diào)查結(jié)果，分析活動前后患者滿意度，滿意度判定標(biāo)準(zhǔn)為[3]：非常滿意5分，滿意4分，無意見3分，不滿意2分，非常不滿意1分，統(tǒng)計(jì)患者對于取藥時(shí)間、品項(xiàng)數(shù)量相符程度、發(fā)藥親切度、用詞是否得當(dāng)以及用藥咨詢滿意程度的評分?？倽M意度=[(非常滿意+滿意)例數(shù)]/總例數(shù)×100%。QCC活動前發(fā)放并收回問卷135份，其中7份為無效問卷，問卷分析率94.8%。QCC活動后，發(fā)放并收回問卷152份，其中6份為無效問卷，問卷分析率96.1%。經(jīng)比較，活動后的取藥時(shí)間、發(fā)藥親切度、用詞得當(dāng)及用藥咨詢評分及患者的總滿意度顯著高于活動前(P<0.05)。見表2。

表2 QCC活動前后患者候藥時(shí)間及滿意度比較 分,

2.2 無形成果 在QCC活動前后，分別填寫自我評價(jià)表，內(nèi)容包括：團(tuán)隊(duì)凝聚力、解決問題能力、和諧度、責(zé)任心、積極性、自信心、溝通協(xié)調(diào)和品管手法。每位圈員每項(xiàng)1～5分，總分為75分，活動成長值=活動后得分均數(shù)-活動前得分均數(shù)。通過正負(fù)向來評價(jià)成果，正向結(jié)果表明該項(xiàng)目有所提升，負(fù)向結(jié)果表明該項(xiàng)目有所下降。結(jié)果顯示，QCC活動后，圈員的團(tuán)隊(duì)凝聚力、責(zé)任意識、執(zhí)行力等均有所提升。見表3。

表3 QCC活動無形成果評價(jià)

3 討論

“藥學(xué)服務(wù)”最早于20 世紀(jì)70 年代出現(xiàn)，其理念源自“為藥物使用負(fù)責(zé)”的思想，1990 年美國學(xué)者Hepler和Strand 確切地提出了藥學(xué)服務(wù)概念，即藥學(xué)服務(wù)是圍繞提高患者生活質(zhì)量這一既定目標(biāo)，為患者提供負(fù)責(zé)任的、與藥物治療相關(guān)的服務(wù)[4]。21世紀(jì)“全程化藥學(xué)服務(wù)”、“立體化藥學(xué)服務(wù)”等概念不斷地被提出，藥學(xué)服務(wù)對藥師的要求也逐步提高，其內(nèi)涵和外延不斷擴(kuò)大[5]。

門診藥房直接面向患者，藥房取藥是患者就醫(yī)體驗(yàn)的最后環(huán)節(jié)，因此，藥學(xué)服務(wù)的“質(zhì)”和“量”代表醫(yī)院的整體形象，藥學(xué)服務(wù)水平的高低直接影響患者對醫(yī)院的滿意度。優(yōu)質(zhì)的藥品調(diào)配服務(wù)才能使患者得到安全、有效的藥物治療，而藥房人員的工作態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量直接影響著醫(yī)院在患者心中的地位。因此，不斷提高門診藥房的藥學(xué)服務(wù)水平，提高藥品調(diào)劑及發(fā)放速度，盡量減少差錯事故，提高患者的用藥依從性，使藥學(xué)服務(wù)更具主動性、人性化和多樣化，既是時(shí)代的要求，也是深化“以患者為中心”服務(wù)的切實(shí)體現(xiàn)[6]。

多項(xiàng)研究表明，建立健全并不斷完善的門診藥房工作制度以及科學(xué)、高效的管理水平與藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量水平的提高具有密切聯(lián)系[7-9]。QCC作為一種持續(xù)性的改善質(zhì)量管理的組織形式，是對傳統(tǒng)管理模式突破的嘗試[10]。傳統(tǒng)的“上傳下達(dá)”的管理模式盡管很容易將上級指示和命令傳達(dá)到下級，但下級的意見很難反映到上級，存在一定的中間環(huán)節(jié)脫節(jié)及眾人的智慧和力量無法高效集結(jié)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作不易開展等局限性。而QCC管理模式注重發(fā)揮每位圈員的主觀能動性和潛在能力，通過提高團(tuán)隊(duì)的凝聚力，充分調(diào)動基層人員工作的積極性，使其處于管理的前線，有充分的發(fā)現(xiàn)問題和提出對策的機(jī)會，充分提高基層人員分析問題和解決問題的能力[11]。通過反復(fù)的討論和學(xué)習(xí)，不僅能夠促進(jìn)一線人員更深層次、更全面地把握和了解現(xiàn)狀，而且一線人員的積極性和責(zé)任心大大提高，從而工作標(biāo)準(zhǔn)化程度得到有效提高，工作效率也明顯提升。

國內(nèi)學(xué)者劉小林等[12]將QCC法應(yīng)用到減少藥房處方調(diào)配內(nèi)差中，分析處方調(diào)配內(nèi)差的原因，制定相應(yīng)的對策并實(shí)施，發(fā)現(xiàn)QCC能夠顯著減少處方調(diào)配內(nèi)差件數(shù)，下降比例達(dá)50%以上。陳菲等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用QCC手法，可有效提升藥師的服務(wù)水平，全面升級藥房品質(zhì)化管理水平。卓玉娟等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，QCC能夠顯著降低藥品調(diào)配時(shí)間，提高藥師解決問題能力和工作效率。

本研究中，北京市大興區(qū)人民醫(yī)院藥劑科于2019年7～12月開展了“提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度”為主題的QCC活動，處方調(diào)劑總差錯率由活動前的0.4%下降到0.2%，目標(biāo)達(dá)成率為250%。調(diào)劑人員的工作效率顯著提升，患者候藥時(shí)間明顯降低(P<0.05)。QCC活動后，患者滿意度明顯提高(P<0.05)，提示本次的QCC活動使全體參與人員在思想上達(dá)成了共識，提高了對藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的重視程度，充分發(fā)揮每位調(diào)劑人員的能力，提高了工作效率，減少差錯事故，提高了患者滿意度，促進(jìn)醫(yī)、藥、患和諧。此外，本次的QCC活動使得全體參與人員在日常的工作中，提高了工作的責(zé)任心、執(zhí)行力，工作態(tài)度發(fā)生了質(zhì)的飛躍，不僅提高了分析問題和解決問題的能力，而且促進(jìn)了科室的規(guī)范化管理，改善了溝通能力，從而有效

提高了團(tuán)隊(duì)凝聚力，使全體圈員感受到參與感、滿足感和成就感，從而使得質(zhì)量改善真正成為一種文化、習(xí)慣和團(tuán)隊(duì)精神。

綜上所述，將QCC 應(yīng)用于藥房管理中，能夠?qū)λ幏繉?shí)際工作及藥學(xué)服務(wù)流程進(jìn)行持續(xù)地優(yōu)化和改進(jìn)，還能夠充分激發(fā)藥學(xué)服務(wù)人員的工作積極性，提高責(zé)任意識及解決問題的能力，提高處方調(diào)劑效率，降低差錯發(fā)生率，提高患者的滿意度。該方法對于發(fā)現(xiàn)和解決藥房管理中存在的問題是行之有效的，且有助于提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。