郭輝 張靜

目前，對于高血壓性腦出血外科手術(shù)仍然是重要的治療方法。相對于開顱手術(shù)的巨大損傷，微創(chuàng)手術(shù)是治療腦出血的主要發(fā)展方向[1]，立體定向手術(shù)是比較常見的微創(chuàng)手術(shù)方法之一。但是，即使手術(shù)微創(chuàng)化減少了手術(shù)損傷，術(shù)后并發(fā)癥仍然是影響腦出血手術(shù)患者預(yù)后的主要因素。如果能夠選擇合適的護(hù)理措施，對于高血壓腦出血立體定向術(shù)后患者，可以有效的減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率，提高生存率，顯著改善預(yù)后，是臨床護(hù)理工作中需要關(guān)注的環(huán)節(jié)。腦出血治療中，立體定向血腫技術(shù)在臨床中越來越普及，術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗越來越豐富，通過綜合強化護(hù)理干預(yù)，可以進(jìn)一步提高手術(shù)的成功率，改善預(yù)后效果的影響[2]。我們自2017年9月開始針對立體定向腦出血手術(shù)患者進(jìn)行綜合強化護(hù)理，截止2019年3月共收治患者62例，取得了較好的效果。并回顧性與我院2015年1月至2017年6月收治的59例高血壓腦出血立體定向血腫鉆孔引流術(shù)后僅采用常規(guī)護(hù)理措施患者進(jìn)行對比，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組：本組高血壓腦出血患者62例。其中男39例,女23例；年齡42～81歲,平均年齡66.5歲；術(shù)前均經(jīng)顱腦CT檢查，出血量25～63 ml，出血部位均為基底節(jié)區(qū)及丘腦，其中15例破入腦室。入院時嗜睡13例，淺昏迷30例,中度昏迷16例,深昏迷3例。對照組：本組高血壓腦出血患者59例。其中男38例,女21例；年齡39～80歲,平均年齡64.3歲；術(shù)前均經(jīng)顱腦CT檢查，出血量26～62 ml，出血部位均為基底節(jié)區(qū)及丘腦，其中13例破入腦室。入院時嗜睡10例，淺昏迷28例,中度昏迷19例,深昏迷2例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者在基礎(chǔ)加局麻下行立體定向血腫鉆孔引流術(shù)，破入腦室的患者同時行腦室外引流術(shù)，術(shù)后殘留血腫均通過引流管注入尿激酶，加速殘存血腫排出。

1.3 術(shù)后護(hù)理 對照組行常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上行術(shù)后綜合性護(hù)理干預(yù)，對患者術(shù)后體位、生命體征、意識狀況、瞳孔情況、引流管以及呼吸、消化系統(tǒng)進(jìn)行強化管理，同時對患者進(jìn)行術(shù)后心理干預(yù)。

1.4 觀察評價指標(biāo) 觀察所有患者術(shù)后呼吸道感染、泌尿系感染、顱內(nèi)感染發(fā)生率，二次出血發(fā)生率及拔管時間。2組患者隨訪6個月，根據(jù)GOS預(yù)后評分，(分級標(biāo)準(zhǔn)為：5分，完全恢復(fù)日常生活；4分，殘疾但可獨立生活，能在保護(hù)下工作；3分，清醒，殘疾，日常生活需要照料；2分，植物生存；1分，死亡。其中預(yù)后良好包括4～5分；預(yù)后不良為1～3分)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者預(yù)后比較 觀察組患者的預(yù)后良好率67.74%(42/62)要優(yōu)于對照組38.98%(23/59)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者預(yù)后比較 例

2.2 2組患者的并發(fā)癥率比較 觀察組患者的呼吸道感染、泌尿系感染、顱內(nèi)感染發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的并發(fā)癥率比較 例(%)

2.3 2組患者的二次出血發(fā)生率比較 觀察組患者的二次出血發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的二次出血發(fā)生率比較

2.4 2組患者的拔管時間比較 拔管時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的拔管時間比較 例

3 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)科最常見的急癥，起病急，病情進(jìn)展快，病死率和致殘率都很高，高血壓腦出血病死率可達(dá)24%～84%[3]。目前腦立體定向血腫清除術(shù)是治療高血壓腦出血常見的、有效方法之一，且因其具有操作簡便、創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確以及血腫清除較完全等優(yōu)點已被廣泛應(yīng)用到臨床治療之中[4]。對于腦出血術(shù)后患者護(hù)理需要有一整套綜合護(hù)理方案，采取預(yù)見性和有效的防治措施控制病情，故此類患者圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)模式的選取也不斷引起臨床重視[5]。護(hù)士應(yīng)該根據(jù)腦出血術(shù)后患者的意識、生命體征情況結(jié)合患者術(shù)前身體狀況及基礎(chǔ)疾病情況綜合評估病情，列出每一個患者現(xiàn)存及潛在護(hù)理問題，根據(jù)不同患者病情的發(fā)展變化采取相對應(yīng)的護(hù)理措施，不能機械被動的執(zhí)行醫(yī)囑，而是要積極主動的執(zhí)行醫(yī)囑。同時應(yīng)當(dāng)加強與家屬以及醫(yī)生的溝通，與家屬共同參與，全面加強腦出血患者立體定向術(shù)后的綜合護(hù)理。據(jù)以往相關(guān)文獻(xiàn)資料研究結(jié)果證實，給予高血壓腦出血患者腦立體定向血腫清除術(shù)術(shù)后護(hù)理干預(yù)，能夠有效的提高患者的生活和生存質(zhì)量，促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)[6]。

本組患者術(shù)后除常規(guī)護(hù)理以外統(tǒng)一給予強化體位管理、意識及瞳孔的觀察、血壓的管理、呼吸道管理、引流管管理、消化道管理以及心理護(hù)理等綜合護(hù)理干預(yù)措施。具體護(hù)理措施如下：(1)術(shù)后絕對至少臥床24 h，平均2 h翻身1次，且翻身動作輕柔。保持頭和頸呈一直線緩慢翻轉(zhuǎn)，避免大幅度翻動身體[7]。麻醉未清醒時應(yīng)平臥，頭偏向健側(cè)，保持呼吸道通暢，防止舌后墜及嘔吐誤吸，術(shù)后清醒或6 h后床頭抬高20°～30°，有利于降低顱內(nèi)壓。要關(guān)注患者的體位和術(shù)后再出血的關(guān)系，調(diào)整好患者的體位，避免因無意識狀態(tài)的活動而增加出血發(fā)生率[8-10]。(2)強化血壓管理。高血壓腦出血患者術(shù)后血壓波動或者血壓持續(xù)偏高是再出血發(fā)生的高危因素之一。多數(shù)腦出血患者術(shù)后受顱內(nèi)壓影響導(dǎo)致血壓不平穩(wěn)，波動較大，術(shù)后必須要保持血壓的穩(wěn)定。根據(jù)患者血壓情況，可采用硝酸甘油、烏拉地爾、硝普鈉等藥物通過微量泵持續(xù)泵入控制血壓在140～160/90～100 mm Hg左右，對于清醒患者或者可以鼻飼的患者可以早期加用口服降壓藥物治療。(3)密切觀察意識瞳孔。觀察意識、瞳孔對判斷術(shù)后顱內(nèi)再出血有著重要意義。術(shù)后每0.5～1小時觀察意識、瞳孔1次。高血壓腦出血患者術(shù)后意識狀態(tài)的變化是反映術(shù)后病情變化的重要標(biāo)志之一，變化往往很快，觀察不及時很容易忽略。通過格拉斯哥昏迷評分(GCS)可以觀察意識有無障礙和意識障礙的程度，GCS評分下降說明病情加重。(4)強化引流管的管理。高血壓腦出血立體定向術(shù)后，血腫腔引流管需要放置時間較長，一般需要2～6 d，大大增加了感染的機會；同時，引流管是否通暢，決定了手術(shù)效果是否滿意，因此對術(shù)后引流管的管理至關(guān)重要。對于術(shù)后殘留的部分血腫，可以根據(jù)通過早期復(fù)查CT，了解具體情況，殘留血腫較多者可以再次抽吸，同時將稀釋后的尿激酶15 000～20 000 U通過引流管注入血腫腔內(nèi)，關(guān)閉引流管保留1～2 h后開放引流。破入腦室者通過腦室外引流管將稀釋后的尿激酶5 000～10 000 U 注入腦室內(nèi)，關(guān)閉引流管保留1～2 h后開放引流，每天注入2～4次。關(guān)注每次藥物注入后閉管后患者意識情況，早期閉管時間應(yīng)盡可能短，必要時可通知醫(yī)生提前打開引流管。置管最短者2 d，最長者不能超過7 d，否則將顯著增加感染機會。對于腦室鑄型患者，一般選擇雙側(cè)腦室外引流置管。對于第3、4腦室均有血液的患者，術(shù)后應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)生行腰穿腦脊液置換，結(jié)合側(cè)腦室引流及尿激酶注入，盡早打通CSF循環(huán)通路。特別需要注意得是在給患者翻身、搬動患者進(jìn)行各種檢查和治療前應(yīng)將所有的引流管夾閉，待完成檢查和翻身后再打開[11]。記錄每日引流量，引流液顏色性質(zhì)。注意頭部敷料是否干燥，如有滲濕應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。拔管前需要進(jìn)行夾管實驗，防止梗阻性腦積水導(dǎo)致患者病情加重。(5)強化呼吸系統(tǒng)的管理?；颊咝g(shù)后應(yīng)持續(xù)低流量給氧。在持續(xù)給氧下，如果患者血氧飽和度持續(xù)偏低者，應(yīng)該考慮使用高流量面罩吸氧或者呼吸機輔助呼吸。神志清醒或輕度意識障礙者(無顱內(nèi)高壓癥狀)應(yīng)鼓勵咳嗽，每1～2小時定時協(xié)助翻身、拍背。術(shù)后早期給予祛痰藥物霧化吸入，稀釋痰液，可以有效的改善肺部狀況，降低肺部炎癥的發(fā)生。對于意識障礙嚴(yán)重或者已經(jīng)出現(xiàn)較嚴(yán)重肺部炎癥的患者應(yīng)及早行氣管插管或者氣管切開，保持呼吸道通暢，有助于痰液排出、感染控制。對痰液較多的患者應(yīng)及時給予吸痰，吸痰時嚴(yán)格無菌操作，動作要輕柔，吸力適當(dāng)，時間不易過長。(6)強化消化道的管理。高血壓腦出血患者常常伴有應(yīng)激性上消化道潰瘍出血，同時，因為血腫對丘腦、下丘腦壓迫，可以導(dǎo)致患者消化功能受損。所以，對于高血壓腦出血術(shù)后患者，消化道管理十分必要。對于清醒患者，術(shù)后沒有嘔吐即可早期給予少量多餐進(jìn)流食。昏迷患者早期即應(yīng)留置胃管或者空腸營養(yǎng)管，盡早開始鼻飼流質(zhì)飲食。腦出血患者因為機體處于應(yīng)激狀態(tài)，胃酸分泌增加，容易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，早期少量進(jìn)食可以有效的減少消化道潰瘍發(fā)生，促進(jìn)潰瘍愈合。(7)嚴(yán)密監(jiān)測液體出入量。術(shù)后早期及危重患者，因患者顱內(nèi)壓增高需給予降顱壓、脫水治療，容易出現(xiàn)水及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)嚴(yán)格記錄每天液體出入量，定期監(jiān)測中心靜脈壓及化驗電解質(zhì)，以避免患者嚴(yán)重脫水、水腫及電解質(zhì)紊亂。(8)關(guān)注術(shù)后康復(fù)。指導(dǎo)患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以達(dá)到大腦皮質(zhì)功能區(qū)的轉(zhuǎn)移或重現(xiàn)，從而恢復(fù)受損肢體功能，進(jìn)而提高患者的生活自理能力和生活質(zhì)量的目的[12]。早期的康復(fù)鍛煉可以結(jié)合按摩和針灸的等物理方式來進(jìn)行干預(yù)，促進(jìn)效果提升[13]。(9)進(jìn)行術(shù)后心理護(hù)理。腦出血患者因突然發(fā)病，同時多數(shù)伴有言語障礙或者肢體偏癱，易出現(xiàn)不同程度的心理問題。護(hù)理的關(guān)鍵是護(hù)士不能僅僅做疾病本身的護(hù)理，更要有心理護(hù)理的技巧。護(hù)士要有耐心，每次操作都要反復(fù)解釋、開導(dǎo)、勸慰。針對不同心理狀態(tài)、年齡、職業(yè)、文化程度，做出相應(yīng)的心理護(hù)理。

經(jīng)過綜合強化護(hù)理干預(yù)，本組患者呼吸道感染、泌尿系感染、顱內(nèi)感染等感染性并發(fā)癥發(fā)生率及二次出血發(fā)生率均明顯低于對照組。觀察組拔管時間明顯短于對照組。所有患者隨訪6個月，根據(jù)格拉斯哥結(jié)果評分(GOS)，觀察組患者預(yù)后良好率67.74%要顯著優(yōu)于對照組38.98%。

綜上所述，對于高血壓性腦出血行立體定向血腫鉆孔引流術(shù)治療的患者，術(shù)后經(jīng)過科學(xué)有效的綜合強化護(hù)理，可提高其治療效果，減少呼吸道感染、泌尿系感染、顱內(nèi)感染等感染性并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者死亡率、致殘率，顯著改善患者的預(yù)后。