施德 劉振國 王文安 潘溢丹 張?jiān)?王丹

腔隙性腦梗死(lacunar infarction，LI)為老年人群的常見病，其病理表現(xiàn)為大腦半球或腦干處的微小動(dòng)脈最為常見的是小穿通動(dòng)脈發(fā)生缺血性梗死后愈合后形成的腔隙[1]。LI的主要病因是長期高血壓，致使血管壁發(fā)生病理性改變而失去彈性，血管腔狹窄甚至血管腔閉塞而形成小的梗死灶。但近年來臨床在行尸體解剖、血管鈣化評估、血管造影等檢查發(fā)現(xiàn)，LI與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切，其互為因果，互相促進(jìn)，而顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化是腦卒中的主要致病因素之一[2]。因此臨床認(rèn)為，LI可能是腦卒中的一種間接致病因素[3]。本方案對老年急性輕型腦卒中患者中的陳舊性LI患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，以期為老年人群預(yù)防腦卒中提升腦血管健康策略的制定提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 將上海崇明地區(qū)2017年1月至2018年1月的7家醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的符合納入條件的老年急性輕型腦卒中患者1 279例作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)確診為急性輕型腦卒中(神經(jīng)缺損評分0～15分);(3)具備隨訪條件；(4)了解參加此次研究利弊，并愿意配合各項(xiàng)工作，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合MRI檢查指征者；(2)隨訪資料收集不完整者；(3)中途因個(gè)人原因退出研究方案者。

1.2 調(diào)查方法 成立老年急性輕型腦卒中患者中陳舊性腔隙性腦梗死流行病學(xué)調(diào)查小組，制定調(diào)查方案。方案明確調(diào)查時(shí)間范圍、對象、內(nèi)容、診斷標(biāo)準(zhǔn)及方法、數(shù)據(jù)收集整理等內(nèi)容，并將每項(xiàng)工作落實(shí)到明確的人員負(fù)責(zé)。

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參加調(diào)查的醫(yī)院腦均采用下述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究方案中涉及的疾病診斷、分型、病情嚴(yán)重程度評估。卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)均采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組邊寫的《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2010》[4]中對腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型標(biāo)準(zhǔn)。輕型腦卒中標(biāo)準(zhǔn)：采用1995年中國的神經(jīng)缺損功能評分標(biāo)準(zhǔn)，得分在0～15分范圍內(nèi)判斷為輕型腦卒中。陳舊性腔隙性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中的腔隙性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容：收集整理老年急性輕型腦卒中患者人口學(xué)資料：性別、年齡、煙酒史、職業(yè)等、病情相關(guān)資料：基礎(chǔ)疾病、腦卒中部位、中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分(1995年)、病因分型(大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等 )等、既往腦血管病史，統(tǒng)計(jì)有陳舊性腔隙性腦梗死患者腔隙性梗死的情況(部位、數(shù)量、病灶殘留小囊腔直徑等)。

1.3 觀察指標(biāo) 按照是否并發(fā)陳舊性腔隙性腦梗死將患者分為2組，比較2組患者的人口學(xué)資料、腦卒中病情相關(guān)資料，總結(jié)老年急性輕型腦卒中患者中陳舊性腔隙性腦梗死的流行病學(xué)特點(diǎn)，隨訪入組患者1年，比較2組患者預(yù)后情況。

2 結(jié)果

2.1 老年急性輕型腦卒中患者有陳舊性腔隙性腦梗死比率情況 共納入上海崇明地區(qū)7家醫(yī)院中符合條件的老年急性輕型腦卒中患者1 279例，其中因臨床癥狀就診598例，健康體檢681例。共計(jì)檢出陳舊性腔隙性腦梗死患者302例，檢出率為23.61%。

2.2 老年急性輕型腦卒中患者是否有陳舊性腔隙性腦梗死患者的人口學(xué)資料、腦卒中病情資料比較 老年急性輕型腦卒中患者中年齡≥75歲、既往有吸煙史、飲酒史、腦力勞動(dòng)者、高血壓、腦卒中部位以椎動(dòng)脈閉塞為主、神經(jīng)功能缺損評分10～15分、大動(dòng)脈粥樣硬化型者、既往有腦血管病史者檢出有陳舊性腔隙性腦梗死的患者比率高于未檢出陳舊性腔隙性腦梗死患者(P<0.05)。見表1、2。

2.3 老年急性輕型腦卒中并陳舊性腔隙性腦梗死臨床特點(diǎn) 302例有陳舊性腔隙性腦梗死的患者梗死部位以殼核、尾狀核、內(nèi)囊、丘腦及腦橋?yàn)橹?，均呈多發(fā)性，病灶殘留小囊腔直徑在0.23～1.36 mm，均值為(0.77±0.27)mm。見表3。

表1 老年急性輕型腦卒中患者是否有陳舊性腔隙性腦梗死患者的人口學(xué)資料比較 例

表2 老年急性輕型腦卒中患者是否有陳舊性腔隙性腦梗死患者腦卒中病情資料比較 例

表3 老年急性輕型腦卒中并陳舊性腔隙性腦梗死臨床特點(diǎn)

2.4 2組患者隨訪預(yù)后情況比較 老年急性輕型腦卒中并陳舊性腔隙性腦梗死患者的隨訪一年內(nèi)腦卒中急性發(fā)作次數(shù)、臨床癥狀加重而住院治療率明顯高于未合并陳舊性腔隙性腦梗死患者。見表4。

3 討論

腦卒中作為臨床最為常見的一種腦血管疾病，其致殘率和致死率均較高，是嚴(yán)重影響人類健康的頭號(hào)殺手之一。腦卒中急性發(fā)作是其死亡的主要形式，臨床數(shù)據(jù)顯示，我國急性腦卒中患者發(fā)病住院后1個(gè)月的病死率在3%～5%，住院后3個(gè)月的病死率約為9.0%，而其對應(yīng)的殘疾率更高[5]。近十年來，我國腦卒中的發(fā)病和患病人數(shù)增至世界發(fā)達(dá)國家人數(shù)的綜合。在我國每12秒有一人發(fā)生腦卒中，每21秒有人死于腦卒中。缺血性腦卒中占到所有腦卒中患者的85%。腦卒中的病因復(fù)雜，臨床較為確鑿的證據(jù)顯示，血管性危險(xiǎn)因素、性別、年齡、種族等因素及不良生活習(xí)慣為腦卒中的部分病因。血管性危險(xiǎn)因素中動(dòng)脈粥樣硬化是腦卒中最為主要的致病因素。而臨床研究顯示，腔隙性腦梗死與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病密切相關(guān)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死并采取措施進(jìn)行治療，以期在一定程度上降低動(dòng)脈粥樣硬化率，從而降低腦卒中發(fā)生率[6,7]。

表4 2組患者隨訪預(yù)后情況比較

老年人群是腦卒中的主要發(fā)病人群，急性發(fā)作時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)一系列植物神經(jīng)癥狀，而對于急性輕癥腦卒中，患者的臨床癥狀可能輕微，較易被患者忽略?；谇幌缎阅X梗死是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)，本研究對老年急性輕型腦卒中患者進(jìn)行腔隙性腦梗死狀況流行病學(xué)調(diào)查，以期明確腔隙性腦梗死在急性輕型腦卒中患者中的臨床特點(diǎn)，及其與腦卒中發(fā)病間的關(guān)系，對患者預(yù)后水平的影響，以期為臨床腦卒中的預(yù)防方案制定提供參考，提升老年人群的腦血管健康水平。老年急性缺血性腦卒中病情復(fù)雜且嚴(yán)重，死亡率和殘疾率均較高。目前的醫(yī)療技術(shù)在治療急性缺血性腦卒中患者中尚無確切有效的方案。根據(jù)患者個(gè)體病情實(shí)施個(gè)性化綜合治療，以期提升患者存活率及生存質(zhì)量為根本目標(biāo)。由于患者病情復(fù)雜，神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)受到損傷后恢復(fù)難度大，同時(shí)對機(jī)體其它器官、系統(tǒng)也會(huì)造成不同程度的損傷，是導(dǎo)致急性缺血性腦卒中患者預(yù)后普遍較差的根本原因。急性缺血性腦卒中患者病情變化快，急性期容易并發(fā)多種并發(fā)癥，常見的如顱內(nèi)水腫、顱內(nèi)壓升高、出血、癲癇、吞咽困難、肺炎、深靜脈血栓、肺栓塞等，部分并發(fā)癥如出血、癲癇、肺栓塞、肺炎等往往是患者病情趨向惡化的一種指示。

結(jié)果顯示，老年急性輕型腦卒中并陳舊性腔隙性梗死患者較未并發(fā)陳舊性腔隙性腦梗死患者具有如下臨床特點(diǎn)：≥75歲高齡人群、既往有煙酒史、體力勞動(dòng)者、腦卒中部位、神經(jīng)功能缺損評分、大動(dòng)脈粥樣硬化型者、既往有腦血管病史的比率均明顯升高。說明這些因素與老年急性輕型腦卒中患者并陳舊性腔隙性梗死相關(guān)。這提示臨床對于具有上述相關(guān)因素的老年人群應(yīng)加強(qiáng)健康宣教[8,9]，使其增強(qiáng)腔隙性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，增加MRI檢查頻次，及早發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死，并合理治療，改善末端血管的血供情況，防止發(fā)展為顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化繼而發(fā)展成為腦卒中。尤其是重視高血壓的防治，降低腔隙性腦梗死的發(fā)生率[10,11]。對高血壓相關(guān)的致病因素如精神衛(wèi)生障礙、不良生活史尤其是吸煙飲酒等也應(yīng)進(jìn)行積極控制，使血壓保持在合理的范圍。老年急性輕型腦卒中患者并陳舊性腔隙性腦梗死好發(fā)部位以殼核、尾狀核、內(nèi)囊、丘腦及腦橋?yàn)橹?，均呈多發(fā)性，臨床在對腔隙性腦梗死高危人群進(jìn)行健康體檢或相關(guān)疾病診斷時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注上述部位末端血管狀況，避免出現(xiàn)漏診[12-14]。隨訪1年有陳舊性腔隙性腦梗死患者的預(yù)后質(zhì)量明顯較無陳舊性腔隙性腦梗死的患者差。進(jìn)一步說明陳舊性腔隙性腦梗死是腦卒中患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，應(yīng)引起臨床高度重視[15,16]。

綜上所述，老年急性輕型腦卒中患者中有陳舊性腔隙性腦梗死的比例較高，老年急性輕型腦卒中患者的人口學(xué)指標(biāo)與陳舊性腔隙性腦梗死有關(guān)，應(yīng)加大高齡、有煙酒史、活動(dòng)少的人群的健康教育力度并增加行MRA檢查頻次，盡早發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死，采取措施避免其進(jìn)一步發(fā)展為腦卒中，提高此類人群的腦血管健康水平。