周潔剛 馮新韋

【摘要】 目的：探討超聲引導下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯對上肢手術(shù)患者麻醉效果及血流動力學的影響。方法：選取本院2019年1-12月進行上肢手術(shù)治療的60例患者的臨床資料進行回顧性分析。根據(jù)手術(shù)麻醉方式不同分為對照組（n=30）與觀察組（n=30）。對照組給予傳統(tǒng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，觀察組給予超聲引導下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。比較兩組麻醉效果相關(guān)指標、不同時間點血流動力學及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組麻醉完成時間和起效時間均短于對照組，且神經(jīng)阻滯效果評分低于對照組（P<0.05）。麻醉前與術(shù)畢30 min時，兩組心率（HR）與舒張壓（DBP）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;手術(shù)開始15、45 min時，觀察組HR與DBP水平均高于對照組（P<0.05）。麻醉前，兩組收縮壓（SBP）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;手術(shù)開始15、45 min與術(shù)畢30 min時，觀察組SBP均高于對照組（P<0.05）;麻醉前、手術(shù)開始15、45 min與術(shù)畢30 min時，兩組血氧飽和度（SpO2）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：超聲引導下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯可縮短上肢手術(shù)患者麻醉藥起效時間，提高麻醉效果，有效穩(wěn)定患者麻醉期間血流動力學，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】 上肢手術(shù) 超聲引導 肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯 麻醉效果 血流動力學

[Abstract] Objective： To investigate the effect of ultrasound-guided interscalene brachial plexus block on anesthesia and hemodynamics in patients undergoing upper limb surgery. Method： The clinical data of 60 patients undergoing upper extremity surgery in our hospital from January to December 2019 were retrospectively analyzed. According to different anesthesia methods， they were divided into control group （n=30） and observation group （n=30）. The control group was given traditional interscalene brachial plexus block， and the observation group was given ultrasound-guided interscalene brachial plexus block. The related indexes of anesthesia effect， hemodynamics at different time points and adverse reactions were compared between the two groups. Result： The completion time and onset time of anesthesia in the observation group were lower than those in the control group， and the score of nerve block effect was lower than that in the control group （P<0.05）. Before anesthesia and 30 min after surgery， there were no significant differences in heart rate （HR） and diastolic blood pressure （DBP） between the two groups （P>0.05）. At 15 and 45 min after surgery began， HR and DBP levels in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. Before anesthesia， there was no significant difference in systolic blood pressure （SBP） between the two groups （P>0.05）. At 15， 45 min after surgery began and 30 min after surgery， SBP in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. Before anesthesia， 15， 45 min after surgery began and 30 min after surgery， there were no significant differences in blood oxygen saturation （SpO2） between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Ultrason-guided interscalene brachial plexus block can shorten the onset time of anesthetics in patients undergoing upper limb surgery. It can improve the anesthetic effect， effectively stabilize the hemodynamics during anesthesia and have higher safety.

[Key words] Upper limb surgery Ultrasound-guidance Interscalene brachial plexus block Anesthesia effect Hemodynamics

First-authors address： Ganzhou Peoples Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.013

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)常用的局部麻醉方法，該種麻醉方式對患者機體的循環(huán)系統(tǒng)影響較小，患者于手術(shù)過程中可自主呼吸，且有利于患者術(shù)后蘇醒[1]。傳統(tǒng)的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，需依靠麻醉醫(yī)師解剖定位和盲探異感確定患者目標神經(jīng)的具體位置[2-3]。但因肌間溝臂叢神經(jīng)的位置較深，因此傳統(tǒng)定位方法難度較高，定位不準確，甚至需多次穿刺定位，該過程不僅對患者心理造成一定壓力，更會引起肌間溝臂叢神經(jīng)的不良反應(yīng)[4-5]。隨著影像學發(fā)展，超聲應(yīng)用越來越廣泛，具有可視、無創(chuàng)且定位準確等優(yōu)點[6]。鑒于此，選取本院60例進行上肢手術(shù)治療的患者60例作為研究對象，旨在探討超聲引導下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯對上肢手術(shù)患者麻醉效果及血流動力學的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2019年1-12月進行上肢手術(shù)治療的60例患者臨床資料。納入標準：均屬新鮮外傷;手術(shù)時長≤4 h;臨床資料完整。排除標準：神志不清或不配合麻醉;不符合下肌間溝臂叢神經(jīng)適應(yīng)證;凝血功能障礙;對本研究中用藥過敏;神經(jīng)系統(tǒng)疾病障礙。根據(jù)手術(shù)麻醉方式不同分為對照組（n=30）與觀察組（n=30）。本研究已經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組給予傳統(tǒng)解剖定位下給予肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊哐雠P于手術(shù)床上，進行心率（HR）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、血氧飽和度（SpO2）的測定，同時建立靜脈通道。其上肢以及肩部垂放于兩側(cè)，頭轉(zhuǎn)向健康肢體部位，將其患肢處的頸部充分暴露，觸及患者患側(cè)的胸鎖乳突肌橫處，在其前斜角肌間以及中斜角肌間處，于肩胛舌骨肌的附近，將22G的穿刺針垂直緩慢刺入，直至有異感出現(xiàn)。將1%利多卡因（生產(chǎn)廠家：西安利君制藥有限責任公司，批準文號：國藥準字H61021843，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）以及0.5%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：河北一品制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20113463，規(guī)格：10 mL︰75 mg）以0.5 mL/kg的劑量注入。觀察組超聲引導下給予肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。穿刺前操作同對照組，充分暴露其側(cè)頸部后，使用自購于深圳駝人生物生物醫(yī)療電子股份有限公司彩色超聲診斷系統(tǒng)，對患者的靜脈、患側(cè)的頸內(nèi)動脈進行探測，于胸鎖乳突肌的橫切面，前斜角肌間以及中斜角肌間處，對臂叢神經(jīng)進行定位，后使用22G穿刺針沿著超聲探頭長軸的外側(cè)進針，同時其針干和探頭保持平行，在超聲引導下于斜角肌間隙刺入，根據(jù)具體刺入情況，進行適當調(diào)整，保證刺入準確位置，后將1%利多卡因以及0.5%羅哌卡因，以0.5 mL/kg的劑量注入。注射時于超聲下觀察藥物具體分布情況，并對針尖位置做適當調(diào)整，保證麻醉藥物充分將臂叢神經(jīng)干包裹住。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）麻醉效果相關(guān)指標。統(tǒng)計兩組麻醉完成時間、麻醉起效時間及神經(jīng)阻滯效果評分。麻醉完成時間：穿刺針穿刺至所有麻醉藥物輸注完并拔針。麻醉起效時間：拔針后至患者痛覺消失。神經(jīng)阻滯效果評分：0分為已完全阻滯，無疼痛感;1分為未完全阻滯，輕微疼痛感，患者尚能忍受，手術(shù)可順利完成;2分為不完全阻滯，患者術(shù)中出現(xiàn)呻吟聲，有所躁動，進行輔助用藥后，可勉強完成手術(shù);3分為阻滯失敗，手術(shù)無法順利進行。分數(shù)越小，其神經(jīng)阻滯效果越好。（2）不同時間點的血流動力學。使用飛利浦MP50型監(jiān)護儀記錄兩組麻醉前、手術(shù)開始15 min、手術(shù)開始45 min、術(shù)畢30 min時HR、DBP、SBP及SpO2。（3）不良反應(yīng)發(fā)生情況。統(tǒng)計兩組血腫、刺破血管及麻醉中毒發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男18例，女12例;年齡23～79歲，平均（55.21±8.97）歲;受傷至手術(shù)時間3～9 h，平均（5.78±2.31）h;患肢部位：左側(cè)14例，右側(cè)16例。觀察組男16例，女14例;年齡25～78歲，平均（54.52±8.31）歲;受傷至手術(shù)時間4～9 h，平均（6.27±2.12）h;患肢部位：左側(cè)12例，右側(cè)18例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉效果相關(guān)指標比較 觀察組麻醉完成時間和起效時間均短于對照組，且神經(jīng)阻滯效果評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組血流動力學比較 麻醉前與術(shù)畢30 min時，兩組HR與DBP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;手術(shù)開始15、45 min時，觀察組HR與DBP水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。麻醉前，兩組SBP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;手術(shù)開始15、45 min與術(shù)畢30 min時，觀察組SBP均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;麻醉前、手術(shù)開始15、45 min與術(shù)畢30 min時，兩組SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)1例血腫，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%;對照組出現(xiàn)2例血腫，3例刺破血管，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=1.668，P=0.197）。

3 討論

麻醉藥物是否可迅速于臂叢神經(jīng)周圍擴散并包裹整個臂叢神經(jīng)干是保障肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯成功的關(guān)鍵[7]。由于傳統(tǒng)解剖定位以及穿刺針盲穿的麻醉方式準確到達臂叢神經(jīng)的難度較大，因此該種麻醉方式無法保證麻藥將臂叢神經(jīng)干完全包裹，從而影響手術(shù)進度[8-9]。因此盡早尋找出一個更加準確的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯方法尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉完成時間及麻醉起效時間均短于對照組，且神經(jīng)阻滯效果評分低于對照組（P<0.05）;手術(shù)開始15、45 min時，觀察組HR與DBP水平均高于對照組（P<0.05）;手術(shù)開始15、45 min與術(shù)畢30 min時，觀察組SBP均高于對照組（P<0.05）;同時兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表明上肢手術(shù)患者進行超聲引導下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果更好，有利于患者術(shù)中和術(shù)后的血流動力學穩(wěn)定。分析其原因在于，傳統(tǒng)穿刺針盲探是通過穿刺針頭部觸及神經(jīng)的異感判斷其是否到達準確位置，若一次不成功，需反穿刺，甚至于手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)穿刺失誤，未達到麻醉效果，因此該過程不僅穿刺準確率較低，更會引起血腫、神經(jīng)損傷、氣胸甚至是麻醉中毒等不良反應(yīng)[10-12]。而超聲引導下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，幾乎可完全避開傳統(tǒng)穿刺針的弊端，可動態(tài)掌握穿刺、麻藥注入、麻藥擴散等信息[13-14]。在超聲顯示下，臂叢神經(jīng)的粗細、走向以及分布均能夠被更加清晰及準確的顯示出來，降低麻醉醫(yī)師的穿刺困難程度[15]。在超聲下可實時監(jiān)控穿刺過程，有效保證了穿刺針的方向以及其到達的位置，在提高穿刺準確率的同時，有效降低神經(jīng)損傷、穿破血管等不良事件[16-17]。同時在注入麻藥過程中，也可通過超聲觀察麻醉藥物擴散以及分布的情況，在注入麻藥過程中，可根據(jù)注入情況，調(diào)成針尖的位置，保證麻藥分布均勻，可將整個臂叢神經(jīng)干充分包裹住，從而提高麻醉效果，同時保證麻藥注入量的合理，保證患者于手術(shù)期間其機體狀況，如血流動力學等指標均處于穩(wěn)定狀態(tài)，從而提高手術(shù)成功率[18-19]。超聲引導下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯也可用于鎮(zhèn)靜催眠狀態(tài)下、認知功能不全的患者，均能夠取得較好的麻醉效果，可減少患者因穿刺引起的異感，尤其適合配合度差的患者[20]。

綜上所述，上肢手術(shù)患者在超聲引導下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，可縮短麻醉藥起效時間，提高麻醉效果，可保證患者麻醉期間血流動力學更加穩(wěn)定，且安全性較高。

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（收稿日期：2020-04-29） （本文編輯：田婧）