梅宇宙 艾耀偉 周本剛

[摘要]梅克爾憩室（MD）是先天性腸道畸形，在臨床上比較常見，其并發(fā)癥主要有消化道出血、腸梗阻、消化道穿孔、憩室炎等。消化道出血是內(nèi)科的常見疾病，包括上消化道出血（消化性潰瘍伴出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血、惡性腫瘤伴出血、急性胃黏膜病變等）、下消化道出血（血管畸形、小腸出血、結(jié)腸惡性腫瘤伴出血、MD伴出血等）。對(duì)于臨床上原因不明的消化道出血，應(yīng)該擴(kuò)大診斷的思路，考慮少見病——MD的可能性。本文收集了1例成人MD以消化道出血為主要表現(xiàn)的病例，并通過對(duì)臨床資料的分析和相關(guān)文獻(xiàn)的回顧，探討了該疾病的臨床特點(diǎn)和診療要點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]梅克爾憩室;消化道出血;臨床資料;文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

[中圖分類號(hào)] R573.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2020）9（c）-0180-05

[Abstract] Meckel′s diverticulum （MD） is a congenital intestinal malformation， which is common in clinic. The main complications are gastrointestinal hemorrhage， intestinal obstruction， digestive tract perforation， diverticulitis， etc. Gastrointestinal hemorrhage is a common disease in internal medicine， including upper gastrointestinal hemorrhage （peptic ulcer with hemorrhage， esophageal and gastric varices rupture hemorrhage， malignant tumor with hemorrhage， acute gastric mucosal lesions， etc.） and lower gastrointestinal hemorrhage （vascular malformation， small intestinal bleeding， colonic malignant tumor with hemorrhage， MD with hemorrhage， etc.）. For clinically unexplained gastrointestinal bleeding， the idea of diagnosis should be expanded to consider the possibility of rare disease-MD. This paper collected a case of adult with MD mainly manifested as the gastrointestinal hemorrhage， and through the analysis of clinical data and review of relevant literature， discussed the clinical characteristics and treatment points of this disease.

[Key words] Meckel′s diverticulum; Gastrointestinal hemorrhage; Clinical data; Literature review

梅克爾憩室（Meckel′s diverticulum，MD）是一種先天性腸道畸形，它是真性憩室，是憩室中最常見的類型[1]。1809年，Johann Meckel對(duì)此病進(jìn)行了全面的描述，并用其姓氏命名[2]。對(duì)于無癥狀的MD患者，術(shù)前不易發(fā)現(xiàn);然而對(duì)于有癥狀者的MD患者，其臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，容易誤診為闌尾炎、腸梗阻或原因不明的消化道出血等行手術(shù)治療。該病多見于兒童，成人發(fā)病尤其以消化道出血為主要表現(xiàn)的患者臨床上很少見，而在基層醫(yī)院由于設(shè)備有限所以更易被誤診。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道多見于兒童MD病例分析。

1病例資料

患者，男，21歲，因“間斷解暗紅色血便4 d”于2019年3月11日入院，患者于4 d前無明顯誘因間斷解暗紅色血便，前后4次伴間斷臍上隱痛，無明顯惡心嘔吐、嘔血等不適;2 d前就診于宜昌市仁和醫(yī)院門診行胃鏡檢查未見活動(dòng)性出血灶;并于當(dāng)天入住宜昌市夷陵醫(yī)院，住院期間予禁食水、止血、補(bǔ)液等治療，并行腸道準(zhǔn)備，腸道準(zhǔn)備期間仍間斷解暗紅色血便，可見血凝塊，無明顯暈頭暈、心慌、乏力等不適，后行結(jié)腸鏡檢查提示“全結(jié)腸大量血液及血凝塊潴留”，考慮小腸出血，腸鏡檢查后未再解血便，現(xiàn)為進(jìn)一步明確出血原因，轉(zhuǎn)診至本院。既往體健，無高血壓、糖尿病及其他慢性病史，無飲酒、吸煙嗜好，無特殊家族史。入院查體：體溫（T）36.6℃，脈搏（P）114次/min，呼吸（R）20次/min，血壓（BP）116/74 mmHg，腸鳴音稍活躍，余查體未見明顯異常。急查血提示：紅細(xì)胞（RBC）3.5×1012/L，血紅蛋白（Hb）102 g/L。入院后仍多次解暗紅色血便，2019年3月12日復(fù)查血常規(guī)提示：RBC 2.87×1012/L，Hb 85 g/L。于本院復(fù)查胃、結(jié)腸鏡均未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血病灶。后行膠囊內(nèi)鏡檢查提示：回腸中下段憩室（考慮MD可能）（圖1）;行MD核素顯像檢查，顯示回盲部少量顯影劑濃聚，考慮MD可能（圖2）。排除結(jié)核及自身免疫性等疾病后診斷“MD合并消化道出血”，轉(zhuǎn)普外科行腹腔鏡手術(shù)治療（圖3）。病理診斷符合MD改變（圖4），術(shù)后患者恢復(fù)良好，予出院。院外回訪，患者未再見黑便，恢復(fù)良好。

2討論

2.1 MD的發(fā)病機(jī)制

在胚胎早期，中腸通過卵黃管和卵黃囊連接，當(dāng)腸道旋轉(zhuǎn)返回腹腔后，卵黃管萎縮成一條纖維素，可完全退化不留痕跡，但如退化不完全，可遺留不同類型的憩室;MD實(shí)際上代表未閉塞的或部分閉塞的卵黃管，在嬰兒發(fā)育過程中卵黃管連臍的一端閉合，而小腸段的卵黃管仍與腸腔相通時(shí)，便形成了MD。MD的形態(tài)及發(fā)生特點(diǎn)可歸納為“二原則”[3]，即在人群中的發(fā)病率約2%，其長(zhǎng)度約2英寸，主要發(fā)生在距回盲瓣2英尺以上的回腸，且常常在2歲前發(fā)病。

2.2 MD的病理特征

MD為真性憩室，與小腸腸壁具有相同的組織結(jié)構(gòu)。MD的黏膜大部分是回腸型，但有癥狀的患者50%以上存在異位組織黏膜，研究發(fā)現(xiàn)[4]，MD內(nèi)常常存在異位組織，以胃黏膜組織和胰腺組織最為常見[5]，其他少見及罕見的是空腸黏膜、十二指腸黏膜、結(jié)腸黏膜、子宮內(nèi)膜等，異位組織可單獨(dú)或混合存在;有壁細(xì)胞的胃黏膜組織是導(dǎo)致出血、穿孔等并發(fā)癥的主要原因。

2.3 MD的臨床表現(xiàn)

MD往往無明顯癥狀，多在影像學(xué)檢查、腹部手術(shù)或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)發(fā)現(xiàn);有臨床癥狀者多見于10歲以下兒童，成人很少有癥狀，基本見于個(gè)案報(bào)道;MD的臨床表現(xiàn)主要依賴于并發(fā)癥的種類以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，且并發(fā)癥的發(fā)生與憩室內(nèi)存在的異位組織關(guān)系密切;臨床上主要表現(xiàn)為消化道出血、腸梗阻、急性憩室炎等[6]，其中兒童以腸梗阻多見，成人以出血多見[7]。

2.3.1潰瘍出血 ?MD內(nèi)的異位迷生組織以胃黏膜組織和胰腺組織最常見[8]，異位胃黏膜組織中胃底腺分布廣泛，胃底腺中的G細(xì)胞可以分泌胃泌素，胃泌素可以刺激腸壁細(xì)胞分泌大量鹽酸[9];而且異位組織的肌層往往發(fā)育不良，其排出功能不全[10];鹽酸和胃蛋白酶腐蝕憩室的黏膜和血管從而導(dǎo)致憩室出血。

2.3.2腸梗阻 ?腸梗阻也是MD的常見并發(fā)癥，可能是MD引起腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致腸梗阻;或者由炎癥粘連帶、異物、結(jié)石等引起機(jī)械性腸梗阻。常表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀。Benjellounel等[11]曾報(bào)道1例MD導(dǎo)致的小腸梗阻，急診剖腹探查發(fā)現(xiàn)回腸被MD束帶壓迫形成機(jī)械性腸梗阻，后行急診手術(shù)治療。雖然并發(fā)癥腸梗阻易于確診，但原發(fā)病MD不易術(shù)前診斷，可能出現(xiàn)腸穿孔、絞窄性腸梗阻、急性腹膜炎等危急生命。該情況常常需要急診剖腹探查。

2.3.3急性憩室炎 ?急性憩室炎的臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似，常表現(xiàn)為右下腹或臍周痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等[12]。憩室過長(zhǎng)或引流不暢而引起急性炎癥發(fā)作的情況較多;或者由于糞石、寄生蟲、潰瘍瘢痕、異物、腫瘤等使頸部狹窄引流不暢引起炎癥。熊智魁等[13]曾報(bào)道過一例中年男性患者因“右下腹疼痛伴惡心”且有右下腹壓痛及反跳痛，初步考慮急性闌尾炎的可能，行剖腹探查未發(fā)現(xiàn)闌尾炎表現(xiàn)，探查小腸時(shí)發(fā)現(xiàn)MD，且表面充血、水腫明顯，手術(shù)切除后痊愈出院。急性憩室炎無特異性癥狀，且發(fā)病率低，診斷時(shí)多不考慮，常需在手術(shù)中明確診斷。所以在疑診為急性闌尾炎的患者行99mTc核素掃描排除MD，有一定的意義。

2.3.4其他病變 ?MD為盲端腸管，腸道內(nèi)的異物、寄生蟲均可進(jìn)入其內(nèi)，寄生蟲常見為豬帶絳蟲、蛔蟲等。Sood等[14]與Wolff等[15]分別報(bào)道過雞骨、寄生蟲進(jìn)入MD引起急性憩室炎的個(gè)案。憩室中的異位組織分泌消化液，消化液對(duì)周圍組織的長(zhǎng)期慢性刺激往往可能誘發(fā)惡變[16]。在日本就曾報(bào)道過1例診斷為MD原發(fā)腺癌的63歲男性患者。所以，剖腹手術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)MD都需要切除[15]。

2.4 MD伴消化道出血的特點(diǎn)

本例患者以消化道出血為主要表現(xiàn)，由異位的胃黏膜組織分泌胃酸和胃蛋白酶侵蝕憩室組織所致。臨床上MD伴消化道出血常常表現(xiàn)為無痛性便血，解果醬樣或暗紅色血便，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天不等，無明顯規(guī)律性。出血時(shí)可并發(fā)嘔吐、腹痛等癥狀，該患者出血時(shí)伴有臍周隱痛。消化道出血嚴(yán)重程度與憩室損傷的大小有關(guān)，大量出血可出現(xiàn)出血性休克，表現(xiàn)為面色蒼白、頭暈、心悸、乏力、脈搏細(xì)速等。但Wolff等[15]曾報(bào)道MD并消化道出血常常表現(xiàn)為中度貧血。朱忠生等[17]報(bào)道的60例MD并消化道出血的患兒中有約49例表現(xiàn)為中重度貧血。MD也可出現(xiàn)慢性少量出血，表現(xiàn)為間歇性出血，大便隱血試驗(yàn)呈陽性，長(zhǎng)期失血可致貧血。MD并消化道出血無明顯特異性表現(xiàn)，臨床上需要根據(jù)患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等對(duì)消化道腫瘤、消化性潰瘍、血管畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張等進(jìn)行鑒別。

2.5 MD的診斷

外科手術(shù)是診斷MD的金標(biāo)準(zhǔn)，但MD本身及其并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前極少明確診斷;因此術(shù)前常需完善輔助檢查協(xié)助診斷。

2.5.1 99mTc核素掃描 ?前文已交代MD多存在異位組織，且以異位胃黏膜組織多見;由于胃黏膜能集中核素99mTc，因此，如果憩室中有異位胃黏膜，則可通過放射性核素掃描進(jìn)行診斷。Jewett在1970最先提出采用99mTc進(jìn)行腹部放射性核素掃描診斷MD。馮雪鳳等[18]對(duì)34例下消化道出血疑診為MD的患兒行99mTc異位胃黏膜顯像，結(jié)果34例患兒中，陰性顯像13例，均排除MD;陽性顯像21例，病變?cè)谟蚁赂沟幕純?5例，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為MD;另一方面，病變?cè)谟蚁赂挂酝獠课坏?例均為假陽性，經(jīng)外科或內(nèi)鏡檢查判明不是MD。99mTc核素掃描具有無創(chuàng)、高效、簡(jiǎn)便、靈敏等優(yōu)點(diǎn)，可作為臨床疑似為MD的首選影像學(xué)檢查方法，Rerksuppaphol等[19]及金鑫等[10]的研究也支持99mTc核素顯像可作為MD診斷的首選影像學(xué)方法。但放射性核素锝具有選擇性聚集于胃黏膜的特性，對(duì)于無異位胃黏膜的MD仍無法診斷，且其靈敏度取決于病灶部位活動(dòng)性胃黏膜的多少[20]。有研究報(bào)道在腸炎、輸尿管梗阻、腸套疊、血管瘤等病變可能出現(xiàn)假陽性;但有研究表明，如用五肽胃泌素、胰高血糖素和H2受體阻滯劑預(yù)先給藥可以提高99mTc檢查的靈敏度[21]。雖然該方法有一定的假陽性、假陰性和局限性，但仍不失為目前診斷MD最有效的輔助手段。

2.5.2腹部超聲檢查 ?付秀婷等[22]研究表明超聲診斷MD簡(jiǎn)便可行;MD的典型超聲表現(xiàn)是臍周或右下腹低回聲盲腔，彩色多普勒可探測(cè)到血流信號(hào)[23]。單純的MD很難被超聲檢出，而且如果憩室太小或位于腸后壁或腸道氣體干擾嚴(yán)重時(shí)，雖口服甘露醇后可以提高檢出陽性率，但仍有漏診的可能[24]，且腹部超聲與檢查者經(jīng)驗(yàn)相關(guān)，診斷難度大。超聲檢查疑似MD的患者時(shí)，應(yīng)仔細(xì)掃查腹部疼痛及壓痛點(diǎn)附近，注意有無異常回聲包塊，觀察其大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及與腸壁的關(guān)系;超聲診斷MD具有無創(chuàng)、方便、價(jià)廉、無放射性等優(yōu)點(diǎn)，而且超聲檢查對(duì)有炎癥、梗阻引起的腸管擴(kuò)張、腹壁或腹腔包塊、憩室內(nèi)嵌入異物、腹腔出血等可作出初步的影像形態(tài)學(xué)判斷，可以達(dá)到診斷及鑒別診斷的目的。

2.5.3血管造影 ?血管造影既是檢查手段又是治療手段;MD內(nèi)有來源于腸系膜上動(dòng)脈分支的血供，當(dāng)出血>0.5 ml/min[25]，行血管造影可直接顯示出血位置，并可行介入止血治療。雖有文獻(xiàn)報(bào)道[26]血管造影對(duì)發(fā)現(xiàn)憩室及出血具有較高的診斷價(jià)值，但若出血量<0.5 ml/min或?yàn)槁陨倭砍鲅驒z查時(shí)出血已停止時(shí)，血管造影往往不能發(fā)現(xiàn);而且血管造影為有創(chuàng)檢查，操作可造成血管損傷，同時(shí)行血管造影可能出現(xiàn)造影劑過敏的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)于腎功能較差的患者常常不推薦該檢查。血管造影雖是一種創(chuàng)傷性檢查方法，但目前采用的血管穿刺技術(shù)，可以做到創(chuàng)傷性小，安全可靠;因而多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此法是該病較為有價(jià)值的一種診斷及治療方法。

2.5.4腹部CT檢查 ?CT作為臨床上常用的檢查，腹部CT常用于評(píng)估腹部不適為主訴的患者，用以輔助診斷穿孔、腫瘤、出血、梗阻等。MD在CT圖像上特征性不強(qiáng)，常表現(xiàn)為起源于回腸遠(yuǎn)端的圓狀或者尾端為盲端的管狀結(jié)構(gòu)[23]，腹部CT可以較準(zhǔn)確地顯示腸壁組織是否腫脹、是否有滲出、腹腔是否有游離氣體等;并且可以初步鑒別闌尾炎、腸腫瘤等[24];而且當(dāng)前的三維重建技術(shù)可以增加MD的檢出率[12]，所以腹部CT對(duì)于MD的診斷有價(jià)值。但CT檢查也對(duì)閱片者的仔細(xì)程度、經(jīng)驗(yàn)有一定的要求。

2.5.5鋇劑造影 ?鋇劑造影對(duì)診斷MD有一定價(jià)值，典型的MD鋇劑造影表現(xiàn)為起源于回腸末端對(duì)系膜緣的盲管或囊狀結(jié)構(gòu)[26]，而且鋇劑造影對(duì)鑒別MD與闌尾炎、克羅恩病、腸結(jié)核等具一定價(jià)值[28]，但鋇餐造影受時(shí)間、小腸蠕動(dòng)、腸道充盈等影響較大，易出現(xiàn)誤診或漏診。若MD并發(fā)腸梗阻時(shí)，鋇餐造影是禁忌，因此在行鋇餐造影前完善腹部平片、腹部CT檢查排除腸梗阻是有必要的。

2.5.6膠囊內(nèi)鏡 ?膠囊內(nèi)鏡是近年來診斷小腸疾病的常用檢查方法，膠囊內(nèi)鏡檢查患者痛苦小，可自由活動(dòng)，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后可顯示小腸病變圖像。該患者行膠囊內(nèi)鏡檢查便發(fā)現(xiàn)了病灶。但是，膠囊內(nèi)鏡可能由于出血量大造成影像圖像干擾，或者由于出血停止、MD開口過小等不能發(fā)現(xiàn)病灶。同時(shí)行膠囊內(nèi)鏡檢查可能因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)腸梗阻不能通過腸道加重病情，且價(jià)格昂貴，不能普遍開展，目前不建議作為首選診斷方法。

2.5.7雙氣囊小腸鏡 ?目前一般的胃鏡僅可到達(dá)十二指腸水平部，腸鏡也最多到達(dá)部分回腸;就MD常常位于距回盲瓣以上2英尺的回腸內(nèi)的特點(diǎn)而言普通胃腸鏡是無法到達(dá)病變部位，但雙氣囊小腸鏡具有更長(zhǎng)的探測(cè)深度[12]，而且其可以對(duì)病灶進(jìn)行活組織檢查及必要時(shí)行內(nèi)鏡下止血等治療。目前雙氣囊小腸鏡的安全性和可靠性已在多個(gè)臨床研究中廣泛報(bào)道[29]，但小腸鏡有一定的誤診率，相比胃腸鏡風(fēng)險(xiǎn)更高且對(duì)患者本身也有一定的要求。白婷婷等[12]在MD的診斷研究進(jìn)展中將雙氣囊小腸鏡定為MD的首選檢查及術(shù)前診斷MD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但目前小腸鏡未普及、其技術(shù)要求高，作為基層醫(yī)院目前暫未開展該項(xiàng)技術(shù)。

2.5.8腹腔鏡探查 ?腹腔鏡探查可以直視憩室的病變情況，并可在直視下經(jīng)腹腔鏡切除憩室。所以腹腔鏡探查既是MD的診斷方法，也是其治療方法。由于大多數(shù)醫(yī)院對(duì)MD的術(shù)前診斷率較低，因此腹腔鏡探查對(duì)不明確的病例很適用，其探查的意義要大于治療的意義。

2.6 MD的鑒別診斷

MD的鑒別診斷需根據(jù)其臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別，具體如下。①如表現(xiàn)為消化道出血需要與各種消化道出血如：消化性潰瘍、胃食管靜脈曲張破裂出血、胃腸道腫瘤、急性胃黏膜病變、血管畸形等鑒別;嘔血、黑便是上消化道出血的表現(xiàn)，首選胃鏡檢查及治療。結(jié)直腸出血常表現(xiàn)鮮血便，可通過腸鏡診斷。發(fā)生出血時(shí)診斷困難，需要依據(jù)病情適當(dāng)選擇血管造影、核素掃描、膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡等檢查。②如表現(xiàn)為憩室炎、憩室穿孔需與闌尾炎、各種腹膜炎（如消化性潰瘍穿孔、膽系穿孔等）鑒別，若出現(xiàn)急腹癥、穿孔、急性腸梗阻需緊急行剖腹探查。MD臨床上最易誤診為闌尾炎，對(duì)疑診為闌尾炎的病例進(jìn)行99mTc核素掃描、探查小腸有助于減少誤診。③如表現(xiàn)為腸梗阻需與各種腸梗阻鑒別：機(jī)械性腸梗阻、較窄性腸梗阻、麻痹性腸梗阻等?？梢罁?jù)既往史、CT及胃腸鏡等檢查進(jìn)行鑒別。

2.7 MD的治療

外科手術(shù)治療MD合并出血、穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥，目前已達(dá)成共識(shí);但對(duì)于無明顯癥狀的MD是否應(yīng)該行手術(shù)切除目前仍存在爭(zhēng)議。有研究表明，對(duì)于50歲以下的男性、憩室>2 cm且伴有異位組織的病例，即使無明顯癥狀也應(yīng)手術(shù)切除;然而Stone等[30]指出對(duì)于無癥狀女性患者，不建議行手術(shù)治療。Onen等[31]指出對(duì)于8歲以下的患者無論有無癥狀均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。另外在腹腔手術(shù)中偶爾也會(huì)發(fā)現(xiàn)MD，金鑫等[16]指出首次發(fā)現(xiàn)MD時(shí)，無論有無癥狀都應(yīng)手術(shù)切除，對(duì)于嬰幼兒或兒童更是如此，防止以后發(fā)生并發(fā)癥。手術(shù)方式可采用楔形切除，且要切除完全，如憩室較大或附近回腸有炎癥，可將與憩室相連的一段回腸一同切除，后行小腸吻合術(shù)。

3小結(jié)

本病例為青年男性，出現(xiàn)不明原因消化道出血，術(shù)前誤診為小腸血管畸形伴出血，完善膠囊內(nèi)鏡、核素掃描后初步診斷為MD，后行手術(shù)切除，術(shù)后病理證實(shí)存在異位胃黏膜，故確診為MD伴出血。

復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)提示對(duì)于不明原因發(fā)熱、消化道出血，甚至懷疑闌尾炎或腸套疊的病例時(shí)，且不可妄下結(jié)論，臨床應(yīng)拓寬診斷思路考慮MD的可能;99mTc核素掃描是MD的首選檢查方法，但對(duì)陰性病例不能掉以輕心，一旦確診MD，外科手術(shù)切除憩室是主要治療方法。

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（收稿日期：2020-03-18）