李宇明 易康健 李學(xué)明

【摘要】 目的：探討氯吡格雷和替格瑞洛分別聯(lián)合溶栓治療對ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）患者的效果及對心功能和血液相關(guān)指標(biāo)情況的影響。方法：選取2018年7月-2019年7月于本院治療的STEMI患者98例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為Ti組和Cl組，各49例。

Ti組予以替格瑞洛+阿司匹林治療，Cl組予以氯吡格雷+阿司匹林治療。比較兩組臨床療效、心功能情況、血液相關(guān)指標(biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：Ti組的臨床總有效率為93.88%，顯著高于Cl組的77.55%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組LVEDD、LVEF均優(yōu)于治療前，且Ti組上述指標(biāo)均優(yōu)于Cl組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組CRP、IL-6、PAR、PRU水平均降低，且Ti組CRP、IL-6、PAR、PRU水平均顯著低于Cl組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Ti組的不良反應(yīng)發(fā)生率為10.20%，與Cl組12.24%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：替格瑞洛聯(lián)合溶栓治療較氯吡格雷聯(lián)合溶栓治療STEMI效果更顯著，可有效恢復(fù)患者心功能，改善血小板凝聚情況，減輕炎癥反應(yīng)，且未增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 ST段抬高型心肌梗死 阿司匹林 氯吡格雷 替格瑞洛

The Effects of Clopidogrel and Ticagrelor Combined with Thrombolytic Therapy on Patients with STEMI and the Influence on Cardiac Function and Blood-related Indexes/LI Yuming， YI Kangjian， LI Xueming. //Medical Innovation of China， 2020， 17（25）： 0-020

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Clopidogrel and Ticagrelor combined with thrombolytic therapy on patients with ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） and the influence on cardiac function and blood-related indexes. Method： A total of 98 STEMI patients treated in our hospital from July 2018 to July 2019 were selected. Ti group and Cl group were divided by random number table method， 49 cases in each group. Ti group was treated with Ticagrelor + Aspirin， the Cl group was treated with Clopidogrel + Aspirin. The clinical efficacy， cardiac function， blood-related indexes and adverse reactions of the two groups were compared. Result： The total clinical effective rate of Ti group was 93.88%， significantly higher than 77.55% of Cl group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， LVEDD and LVEF in both groups were better than those before treatment， and the above indicators in Ti group were better than those in Cl group， with statistically significant differences （P<0.05）. After treatment， the levels of CRP， IL-6， PAR and PRU in both groups were reduced， and the levels of CRP， IL-6， PAR and PRU in the Ti group were significantly lower than those in the Cl group， with statistically significant differences （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in Ti group was 10.20%， which was not significantly different from 12.24% in Cl group （P>0.05）. Conclusion： Ticagrelor combined with Thrombolytic therapy is more effective than Clopidogrel combined with Thrombolytic therapy in STEMI， which can effectively restore cardiac function， improve platelet aggregation， reduce inflammatory reaction， and does not increase the incidence of adverse reactions.

[Key words] ST-segment elevation myocardial infarction Aspirin Clopidogrel Ticagrelor

First-authors address： Wuchuan Peoples Hospital， Wuchuan 524500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.25.005

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）是因阻塞或痙攣導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血供急劇減少，相應(yīng)心肌細(xì)胞缺血死亡，是臨床上最嚴(yán)重的心血管疾病之一[1]。其治療原則為盡早恢復(fù)心肌血液再灌注，目前臨床對于不能耐受PCI治療的患者給予溶栓治療，最常用的治療方案為氯吡格雷+阿司匹林[2-3]，但氯吡格雷對血小板恢復(fù)功能會(huì)產(chǎn)生影響，部分患者治療后可能會(huì)發(fā)生不良心血管事件[4]。替格瑞洛是一種新型環(huán)戊基三唑嘧啶類（CPTP）抗血小板藥物，起效快，作用穩(wěn)定，對血小板功能恢復(fù)沒有影響[5-6]。因替格瑞洛用于STEMI治療的相關(guān)研究較少，本研究將探討氯吡格雷和替格瑞洛聯(lián)合溶栓治療STEMI患者的效果及對心功能和血液相關(guān)指標(biāo)情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月-2019年7月于本院治療的STEMI患者98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合最新急性STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，有PCI術(shù)禁忌證;（2）年齡30～80歲;（3）發(fā)病時(shí)間小于12 h;（4）3個(gè)月內(nèi)未使用過抗凝或者抗血小板藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴嚴(yán)重血液、免疫、肝腎系統(tǒng)疾病，凝血功能異常、慢性重度高血壓、惡性腫瘤;（2）一年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件;（3）近期有消化道、內(nèi)臟活動(dòng)性出血，或創(chuàng)傷史、外科大手術(shù)史;（4）對本研究中使用藥物有過敏史。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為Ti組和Cl組，各49例?；颊呒盎颊呒覍倬押炇鹬橥鈺芯客ㄟ^本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者入院時(shí)均完成相關(guān)檢查，予以絕對臥床休息、給氧、持續(xù)心電監(jiān)測、解除疼痛等常規(guī)對癥處理。Cl組予以負(fù)荷量阿司匹林（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：100 mg×15片×2板/盒）300 mg+氯吡格雷（生產(chǎn)廠家：樂普藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20123115，規(guī)格：25 mg×10片×2板/盒）300 mg口服，維持量為阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg口服，1次/d，持續(xù)使用6個(gè)月。Ti組阿司匹林用法與Cl組相同，予以負(fù)荷量替格瑞洛（生產(chǎn)廠家：深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183320，規(guī)格：90 mg×14片/盒）180 mg口服，維持劑量90 mg，2次/d，持續(xù)使用6個(gè)月[8-9]。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察比較兩組的臨床療效，療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下，①顯效：臨床癥狀消失，ST段下降≥50%，血液指標(biāo)正常;②有效：臨床癥狀改善，ST段下降≥50%，血液指標(biāo)明顯恢復(fù);③無效：臨床癥狀未改善甚至加重，ST段下降<50%，血液指標(biāo)未見恢復(fù)。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）觀察比較兩組治療前、治療1周后及治療1個(gè)月后心功能指標(biāo)，包括左室舒張末徑（LVEDD）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（3）觀察比較兩組治療前后血液相關(guān)指標(biāo)，血液相關(guān)指標(biāo)：血清炎癥因子（CRP、IL-6）及血小板凝集功能（PAR、PRU），使用酶聯(lián)反應(yīng)吸附法測定CRP、IL-6水平;使用比濁法測定PAR、PRU值。（4）觀察比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括呼吸困難、出血、胃腸道反應(yīng)（惡心嘔吐）、竇性心動(dòng)過緩。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 Ti組中男32例，女17例;平均年齡（54.13±6.75）歲;平均發(fā)病時(shí)間（5.62±0. 80）h;冠狀動(dòng)脈病變數(shù)量：單支13例、雙支16例、多支20例。Cl組中男35例，女14例;平均年齡（53.75±7.20）歲;平均發(fā)病時(shí)間（5.15±1.07）h;冠狀動(dòng)脈病變數(shù)量：單支11例、雙支17例、多支21例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組臨床療效比較 Ti組的臨床總有效率為93.88%，顯著高于Cl組的77.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=10.683，P<0.05），見表1。

2.3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組LVEDD、LVEF比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組LVEDD、LVEF均優(yōu)于治療前，且Ti組上述指標(biāo)均優(yōu)于Cl組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后血液相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，兩組CRP、IL-6、PAR、PRU水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組CRP、IL-6、PAR、PRU水平均降低，且Ti組CRP、IL-6、PAR、PRU水平均顯著低于Cl組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況并比較 Ti組發(fā)生呼吸困難2例、出血1例、惡心嘔吐1例、竇性心動(dòng)過緩1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.20%（5/49）;Cl組發(fā)生呼吸困難2例、出血3例、惡心嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.24%（6/49）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.102，P>0.05）。

3 討論

STEMI的發(fā)生是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、潰瘍引發(fā)內(nèi)皮功能障礙，激活黏附于血管壁的血小板GPⅡb/Ⅲa受體，紅細(xì)胞聚集形成血栓，阻塞管腔，最終造成心肌缺血[10]。治療該疾病的核心是抗血小板，當(dāng)前臨床最常用的方案為阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，但氯吡格雷的效果易受體重、高齡、糖尿病等多種因素的影響[11]。替格瑞洛是一種新型非前體藥，其抗血小板抑制作用更強(qiáng)，顧江濤等[12]研究發(fā)現(xiàn)，其在腦卒中療效滿意，但應(yīng)用于STEMI治療的臨床實(shí)踐研究較少。本研究旨在探究氯吡格雷和替格瑞洛分別聯(lián)合溶栓治療STEMI患者的效果及對心功能和血液相關(guān)指標(biāo)情況的影響。

氯吡格雷是一種前體藥，其作用機(jī)制為通過肝細(xì)胞色素P450酶的雙氧化作用，代謝形成活性物質(zhì)，選擇性的與血小板受體結(jié)合，阻滯糖蛋白GPⅡb/Ⅲa活化，達(dá)到抑制血小板聚集的效果，其與血小板結(jié)合過程為不可逆的[13]。替格瑞洛是一種非前體藥，其作用機(jī)制與氯吡格雷相同，均可阻滯糖蛋白GPⅡb/Ⅲa的活化，與之不同的是，替格瑞洛不用通過肝臟激活，可直接起效，且可通過變構(gòu)效應(yīng)抑制血小板受體將其鎖定為非活化狀態(tài)，當(dāng)患者停藥后血小板功能仍可恢復(fù)[14]。

本研究中，Ti組的臨床總有效率為93.88%，顯著高于Cl組77.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表明替格瑞洛較氯吡格雷療效更顯著，且未增加不良反應(yīng)的發(fā)生。因?yàn)槁冗粮窭仔枰?jīng)肝臟代謝激活后發(fā)揮作用，而替格瑞洛可直接作用于血小板受體，起效時(shí)間短，整體療效較氯吡格雷更快;氯吡格雷與血小板結(jié)合過程不可逆，當(dāng)患者停止用藥，其血小板功能尚未恢復(fù)，可增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[15]，而替格瑞洛與血小板結(jié)合過程可逆，較氯吡格雷出血風(fēng)險(xiǎn)更小。LVEDD、LVEF代表了心臟收縮功能，Ho等[16]研究顯示，整體心臟收縮功能異常程度與壞死心肌和缺血范圍直接相關(guān)。本研究中，治療前兩組LVEDD、LVEF比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組LVEDD、LVEF均優(yōu)于治療前，且Ti組上述指標(biāo)均優(yōu)于Cl組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明替格瑞洛較氯吡格雷心功能恢復(fù)更快?？赡芘c替格瑞洛可增強(qiáng)內(nèi)源性腺苷水平，抑制ENT-1，有效保護(hù)心血管內(nèi)膜，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管，增加局部血流量有關(guān)[17]。CRP是STEMI期間產(chǎn)生的炎癥標(biāo)志物，可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分泌大量IL-6，造成血小板進(jìn)一步向炎癥部位聚集，加重血管阻塞[18]。本研究中，治療后，Ti組CRP、IL-6水平均顯著低于Cl組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明替格瑞洛可有效減輕炎癥反應(yīng)，改善癥狀;PAR、PRU代表血小板凝聚率，是檢測血小板聚集功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”[19]。本研究中，治療后，Ti組PAR、PRU水平均顯著低于Cl組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明替格瑞洛較氯吡格雷抗血小板聚集效果更佳，分析其原因，氯吡格雷不僅需要同其他藥物，如質(zhì)子抑制劑競爭結(jié)合肝細(xì)胞色素P450酶，還易受到年齡、性別、基因、合并癥等的干擾，難以發(fā)揮其最大效能[20]，而替格瑞洛不易受其他因素干擾，抗血小板能力強(qiáng)，臨床療效更佳穩(wěn)定。

綜上所述，替格瑞洛聯(lián)合溶栓治療較氯吡格雷聯(lián)合溶栓治療STEMI效果更顯著，可有效恢復(fù)患者心功能，抗血小板凝聚能力強(qiáng)，減輕炎癥反應(yīng)，且未增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

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（收稿日期：2020-04-09） （本文編輯：姬思雨）