尹健 張宏燕 王曉娜 孫寶峰 趙艷春 高金貴 楊青

顱腦腫瘤是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，目前外科手術(shù)是治療顱腦腫瘤的主要手段。由于腫瘤壓迫可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，加之手術(shù)等侵襲性操作容易引起血流動(dòng)力學(xué)變化和腦組織缺血、缺氧，對(duì)患者神經(jīng)功能造成不可逆的損害[1,2]。另外，認(rèn)知功能障礙是全麻手術(shù)患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，患者表現(xiàn)為記憶力、定向力減退、精神心理異常及生活活動(dòng)能力下降[3]。因此，理想的麻醉方式對(duì)于促進(jìn)患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者認(rèn)知功能至關(guān)重要。本研究對(duì)顱腦腫瘤手術(shù)患者術(shù)前給予右美托咪定和利多卡因，觀察聯(lián)合用藥對(duì)神經(jīng)功能、認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在張家口市第一醫(yī)院神經(jīng)外科擇期行首次顱內(nèi)幕上腫瘤切除術(shù)患者80例，隨機(jī)分為4組：對(duì)照組(CON組)、利多卡因組(LIDO組)，右美托咪定組(DEX組)和右美托咪定聯(lián)合利多卡因組(DEX+LIDO組)，每組20例。CON組：男12例，女8例；年齡45～67歲，平均年齡(56.89±7.32)歲；體重指數(shù)(BMI)21～25 kg/m2，平均(22.96±3.10)kg/m2。LIDO組：男13例，女7例；年齡47～68歲，平均年齡(57.24±7.56)歲；BMI 20～25 kg/m2，平均(23.12±3.16)kg/m2。DEX 組：男12例，女8例；年齡42～68歲，平均年齡(55.99±7.14)歲；BMI 20～24 kg/m2，平均(22.67±3.03)kg/m2。DEX+LIDO組：男14例，女6例；年齡45～66歲，平均年齡(55.45±7.07)歲；BMI 20～25 kg/m2，平均(23.20±3.14)kg/m2。4組患者年齡、性別比、BMI等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合顱腦手術(shù)指征；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③年齡18～70歲；④患者及家屬知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能不全、凝血功能障礙者；②麻醉藥物過敏者；③妊娠或哺乳期女性患者；④意識(shí)障礙、精神疾病患者。

1.3 治療方法 采用1.0 mg/kg丙泊酚和0.4 μg/kg瑞芬太尼的靶控輸注技術(shù)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。CON組：麻醉誘導(dǎo)前給予等容量0.9%氯化鈉溶液；LIDO 組：麻醉誘導(dǎo)前給予1.5 mg/kg利多卡因，之后持續(xù)輸注2.0 mg·kg-1·h-1利多卡因；DEX 組：麻醉誘導(dǎo)前給予0.5 μg/kg右美托咪定，之后持續(xù)輸注0.4 μg·kg-1·h-1右美托咪定； DEX+LIDO 組：麻醉誘導(dǎo)前給予1.5 mg/kg利多卡因和0.5 μg/kg右美托咪定，之后持續(xù)輸注0.4 μg·kg-1·h-1右美托咪定和2.0 mg·kg-1·h-1利多卡因。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 神經(jīng)肽類物質(zhì):于術(shù)前24 h、術(shù)后24 h行腰椎穿刺抽取患者腦脊液5 ml，離心取上清，采用放射免疫法測(cè)定神經(jīng)肽類物質(zhì)[精氨酸加壓素(AVP)、催產(chǎn)素(OT)、β內(nèi)啡肽(β-EP)]。

1.4.2 神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能:采用神經(jīng)功能缺損量表(NFA)評(píng)估2組術(shù)前24 h、術(shù)后24 h神經(jīng)功能缺損程度，總分45分，分值越高表示神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。采用運(yùn)動(dòng)功能測(cè)評(píng)量表(FMA)評(píng)估2組術(shù)前24 h、術(shù)后24 h運(yùn)動(dòng)功能，總分100分，分值越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.4.3 認(rèn)知功能:采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)評(píng)估2組術(shù)前24 h、術(shù)后24 h認(rèn)知功能，總分30分，分值越高表示認(rèn)知功能越好。

1.4.4 焦慮、抑郁狀態(tài):分別采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)估2組術(shù)前24 h、術(shù)后24 h焦慮、抑郁狀態(tài)，分值越高表示焦慮、抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重。

1.4.5 日常生活活動(dòng)能力:采用日常生活活動(dòng)能力指數(shù)(Barthel)評(píng)估2組術(shù)前24 h、術(shù)后24 h日常生活活動(dòng)能力，總分100分，分值越高表示活動(dòng)能力越好。

2 結(jié)果

2.1 2組患者神經(jīng)肽比較 4組術(shù)前24 h AVP、OT、β-EP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；DEX 組、DEX+LIDO組術(shù)后24 h AVP、OT、β-EP均高于CON組、LIDO組(P<0.05)，且DEX+LIDO組AVP、OT、β-EP高于DEX組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者神經(jīng)肽比較

2.2 2組患者神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能比較 4組術(shù)前24 h NFA評(píng)分、FMA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；DEX 組、DEX+LIDO組術(shù)后24 h NFA評(píng)分均低于CON組、LIDO組，F(xiàn)MA評(píng)分均高于CON組、LIDO組(P<0.05)，且DEX+LIDO組NFA評(píng)分低于DEX組，F(xiàn)MA評(píng)分高于DEX組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組焦慮、抑郁狀態(tài)比較 4組術(shù)前24 h SAS評(píng)分、HAMD評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；DEX組、DEX+LIDO 組術(shù)后24 h SAS評(píng)分、HAMD評(píng)分均低于CON組、LIDO組(P<0.05)，且DEX+LIDO組SAS評(píng)分、HAMD評(píng)分低于DEX組(P<0.05)。見表3。

2.4 2組認(rèn)知功能比較 4組術(shù)前24 h MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；DEX組、DEX+LIDO 組術(shù)后24 h MMSE評(píng)分均高于CON組、LIDO組，(P<0.05)，且DEX+LIDO組MMSE評(píng)分高于DEX組(P<0.05)。見表4。

表2 2組患者神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能比較 n=20，分，

表3 2組焦慮、抑郁狀態(tài)比較 n=20，分，

表4 2組認(rèn)知功能比較 n=20，分，

2.5 2組日常生活活動(dòng)能力比較 4組術(shù)前24 h Barthel指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；DEX組、DEX+LIDO組術(shù)后24 h Barthel指數(shù)均高于CON組、LIDO組(P<0.05)，且DEX+LIDO組Barthel指數(shù)高于DEX組(P<0.05)。見表5。

表5 2組日常生活活動(dòng)能力比較

3 討論

右美托咪定是廣泛應(yīng)用于臨床的麻醉誘導(dǎo)藥，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，能夠在一定程度上減輕手術(shù)及麻醉藥物對(duì)腦組織的損傷[4,5]?？赡軝C(jī)制發(fā)揮腦保護(hù)作用：(1)右美托咪定與突觸后膜上的受體結(jié)合，能夠降低交感神經(jīng)活性，并抑制去甲腎上腺素釋放，發(fā)揮擴(kuò)血管、降低腦氧代謝等作用[6]；(2)右美托咪定能夠減少谷氨酸鹽分泌并促進(jìn)谷氨酸鹽代謝，從而降低其神經(jīng)毒性[7]。利多卡因是一種酰胺類麻醉藥，能夠抑制腦組織分泌兒茶酚胺、內(nèi)皮素，并減輕應(yīng)激反應(yīng)，從而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[8]。但是，關(guān)于右美托咪定聯(lián)合利多卡因?qū)︼B腦腫瘤手術(shù)患者神經(jīng)功能和認(rèn)知功能的影響筆者所見目前報(bào)道尚少。

神經(jīng)肽類(AVP、OT、β-EP等)是腦組織分泌的內(nèi)源性活性物質(zhì)，具有調(diào)控神經(jīng)細(xì)胞功能等作用[9]。研究發(fā)現(xiàn)，腦部退行病變、開顱手術(shù)均造成腦脊液中神經(jīng)肽類物質(zhì)減少，且其水平與神經(jīng)功能損傷程度密切相關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示，4組術(shù)前24 h AVP、OT、β-EP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，DEX 組、DEX+LIDO組術(shù)后24 h AVP、OT、β-EP均高于CON組、LIDO組(P<0.05)，且DEX+LIDO組AVP、OT、β-EP高于DEX組(P<0.05)，說(shuō)明右美托咪定和利多卡因聯(lián)合應(yīng)用能夠降低顱腦腫瘤手術(shù)操作對(duì)腦脊液中神經(jīng)肽類物質(zhì)的影響，有利于促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。我們采用NFA、FMA量表評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度，結(jié)果顯示，4組術(shù)前24 h NFA評(píng)分、FMA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，DEX組、DEX+LIDO組術(shù)后24 h NFA評(píng)分均低于CON組、LIDO組，F(xiàn)MA評(píng)分均高于CON組、LIDO組(P<0.05)，且DEX+LIDO組NFA評(píng)分低于DEX組，F(xiàn)MA評(píng)分高于DEX組(P<0.05)，提示右美托咪定聯(lián)合利多卡因有助于減輕顱腦腫瘤患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度，提高患者運(yùn)動(dòng)功能。

顱腦手術(shù)過程中麻醉藥物的選擇、麻醉方式、手術(shù)創(chuàng)傷等多種因素可引起血流動(dòng)力學(xué)異常、腦氧代謝率增加及腦組織缺血、缺氧，進(jìn)一步加重顱腦損傷，另外手術(shù)過程中容易損傷正常腦組織和血管，從而導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率增高，患者表現(xiàn)為記憶力、定向力、語(yǔ)言能力減退、譫妄等一系列神經(jīng)精神癥狀，對(duì)生活和工作均造成嚴(yán)重影響[11,12]。本研究結(jié)果顯示，4組術(shù)前24 h MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，DEX組、DEX+LIDO組術(shù)后24 h MMSE評(píng)分均高于CON組、LIDO組，(P<0.05)，且DEX+LIDO組MMSE評(píng)分高于DEX組(P<0.05)，說(shuō)明右美托咪定和利多卡因聯(lián)合應(yīng)用能夠降低顱腦腫瘤患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生，這可能與其降低腦氧代謝率、抗炎等作用有關(guān)，從而減輕腦損傷，并促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)，與他人報(bào)道[13,14]一致。

此外，顱腦腫瘤可引起大腦功能失調(diào)，且多數(shù)患者對(duì)疾病和手術(shù)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足，術(shù)后容易出現(xiàn)思維遲鈍、沉默寡言等抑郁或焦慮癥狀，患者日常生活自理能力極大降低[15,16]。本研究結(jié)果顯示，4組術(shù)前24 h SAS評(píng)分、HAMD評(píng)分、Barthel指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，DEX組、DEX+LIDO組術(shù)后24 h SAS評(píng)分、HAMD評(píng)分均低于CON組、LIDO組，Barthel指數(shù)均高于CON組、LIDO組(P<0.05)，且DEX+LIDO組SAS評(píng)分、HAMD評(píng)分低于DEX組，Barthel指數(shù)高于DEX組(P<0.05)，說(shuō)明右美托咪定和利多卡因聯(lián)合應(yīng)用能夠減輕顱腦腫瘤患者術(shù)后負(fù)面情緒，提高患者日常生活活動(dòng)能力。

綜上所述，顱腦腫瘤手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合利多卡因能夠有效促進(jìn)患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，提高腦脊液神經(jīng)肽水平，同時(shí)改善患者認(rèn)知功能、負(fù)面情緒和日常生活活動(dòng)能力，值得臨床推廣應(yīng)用。