肖群霞 鄭曉婷 吳春城

摘要：肝硬化早期多無(wú)明顯癥狀，晚期卻因嚴(yán)重的并發(fā)癥而威脅患者生命。中醫(yī)的舌象與肝病嚴(yán)重程度有著內(nèi)在的關(guān)聯(lián)性，肝硬化進(jìn)展可表現(xiàn)在舌象的變化上。因此，掌握舌象的變化規(guī)律對(duì)肝硬化的早期診斷、進(jìn)行及時(shí)治療具有重要意義。本文主要從肝硬化舌象特點(diǎn)、與臨床指標(biāo)的關(guān)系、在預(yù)后中的應(yīng)用及舌診儀的應(yīng)用等方面來(lái)綜述舌診在肝硬化中的研究進(jìn)展，旨在為臨床治療肝硬化提供參考。

關(guān)鍵詞：舌診;肝硬化;舌診儀;臨床指標(biāo);預(yù)后

中圖分類號(hào)：R241.25? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.007

文章編號(hào)：1006-1959（2020）19-0021-03

Abstract：In the early stage of liver cirrhosis， there are usually no obvious symptoms， but in the late stage， it threatens the patient's life due to severe complications. The tongue picture of traditional Chinese medicine is inherently related to the severity of liver disease. The progress of liver cirrhosis can be manifested in the change of tongue picture. Therefore， mastering the changing law of tongue picture is of great significance for early diagnosis and timely treatment of liver cirrhosis. This article mainly reviews the research progress of tongue diagnosis in liver cirrhosis from the aspects of tongue characteristics， relationship with clinical indicators， application in prognosis and application of tongue diagnosis instrument， and aims to provide reference for clinical treatment of cirrhosis.

Key words：Tongue diagnosis;Liver cirrhosis;Tongue diagnosis instrument;Clinical indicators; Prognosis

肝硬化（cirrhosis）是一種慢性進(jìn)行性肝臟疾病，在臨床上有著較高的發(fā)生率與死亡率。該病起病隱匿，早期常無(wú)典型的臨床癥狀，隨著肝纖維化的不斷進(jìn)展，晚期可合并上消化道出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。舌診是中醫(yī)望診的特色組成部分之一，其在疾病的診治中發(fā)揮著重要作用。通過(guò)舌質(zhì)、舌苔、舌下絡(luò)脈的變化可以了解疾病的進(jìn)展情況，推斷疾病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后[2]。近幾十年來(lái)，不少科研工作者致力于從中醫(yī)舌診角度探討肝病與舌象變化之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)肝病舌象雖然繁多復(fù)雜，但是各大舌象在該病的預(yù)防、診斷、治療、預(yù)后轉(zhuǎn)歸中具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值[3，4]。本文主要對(duì)舌象在肝硬化中的應(yīng)用作一簡(jiǎn)要綜述，以期為拓寬肝硬化的診治思路。

1舌與肝古今關(guān)系的認(rèn)識(shí)

《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝者，筋之合也，筋者聚于陰氣，而脈絡(luò)于舌本也?！蔽迮K六腑通過(guò)經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋與舌有著直接或間接的聯(lián)系，臟腑病變時(shí)通過(guò)經(jīng)絡(luò)氣血而反映于舌;古代醫(yī)學(xué)認(rèn)為五臟在舌面上各有所候，其中肝膽候舌邊，這表明了舌與肝之間存在著內(nèi)在的關(guān)聯(lián)性?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為肝硬化病情的轉(zhuǎn)歸往往可以從舌象的變化中得到提示，進(jìn)而阻斷疾病的惡化。王振靜等[5]在治療肝硬化合并門脈高壓性胃病出血時(shí)發(fā)現(xiàn)肝火犯胃證舌象為紅絳舌，陰虛火旺證的舌象為紅舌少苔，氣虛血瘀證舌象為暗舌、舌下脈絡(luò)增粗，并且指出了火、瘀、 虛是肝硬化合并門脈高壓性胃病出血的主要病理因素，為臨床該病的治療提供了重要的依據(jù)。胡興昌[6]根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)了舌象與肝病的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)厚膩苔多見(jiàn)于急性肝炎或慢性肝炎活動(dòng)期，此時(shí)體內(nèi)存在濕熱毒邪，薄苔多見(jiàn)于肝病恢復(fù)期或者慢性肝病穩(wěn)定期，此時(shí)病邪較輕;剝苔或無(wú)苔見(jiàn)于活動(dòng)性肝炎或活動(dòng)性肝硬化，紅絳舌提示肝腎陰虧，毒熱擾營(yíng)，病情重，病程長(zhǎng)。

2肝硬化不同分期的舌象特點(diǎn)

肝硬化作為終末期肝病，根據(jù)是否出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)重并發(fā)癥將肝硬化分為代償期與失代償期。不同分期的舌象與正常人之間存在著明顯的差異性。在肝硬化整個(gè)病程中，舌質(zhì)總體偏暗，代償期為暗淡舌，隨著肝功能進(jìn)一步惡化，肝結(jié)構(gòu)進(jìn)一步破壞，失代償期舌質(zhì)多為暗晦。掌握各分期病理舌象的規(guī)律對(duì)疾病的早期診斷具有重要的指示意義。馬素平[7]認(rèn)為，在肝硬化的早中期，氣血瘀滯，多表現(xiàn)為暗舌，舌下脈絡(luò)增粗，在疾病的晚期，瘀血程度更重，則舌暗，舌下脈絡(luò)迂曲擴(kuò)張呈結(jié)節(jié)狀。說(shuō)明瘀血內(nèi)留貫穿在肝硬化病程的始終，治療上當(dāng)重視活血化瘀之法;在不同肝硬化舌下經(jīng)脈分級(jí)與胃鏡檢查結(jié)果相關(guān)性研究中，陳平[7]的研究發(fā)現(xiàn)，舌下經(jīng)脈分級(jí)正?；颌窦?jí)多見(jiàn)于肝氣郁結(jié)、水濕內(nèi)阻型的肝硬化患者，Ⅰ～Ⅱ級(jí)多見(jiàn)于濕熱蘊(yùn)結(jié)型，Ⅲ級(jí)則見(jiàn)于肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛及瘀血阻絡(luò)型患者中，說(shuō)明各中醫(yī)證型肝硬化患者舌下經(jīng)脈變化情況均有其差異。張寧等[9]對(duì)30例肝硬化患者的舌下脈絡(luò)與肝硬化診斷相關(guān)性進(jìn)行分析得出：肝硬化患者舌下脈絡(luò)變化與健康者有著顯著的差別，并且肝硬化患者舌下絡(luò)脈扭曲、瘀點(diǎn)，其嚴(yán)重程度與門脈高壓、食管胃底靜脈曲張、脾臟腫大呈正相關(guān)。李寧等[10]通過(guò)大樣本量比較代償期與失代償期肝炎肝硬化患者的舌象分布規(guī)律后發(fā)現(xiàn)，淡紅舌在代償期與失代償期患者中出現(xiàn)的頻率都很高，這與以往的小樣本研究報(bào)告結(jié)果不一致，說(shuō)明肝硬化患者脾功能亢進(jìn)，體內(nèi)有不同程度的貧血，其瘀象可能被掩蓋或因臨床治療所致。

3肝硬化失代償期并發(fā)癥的舌象特點(diǎn)

隨著疾病的進(jìn)一步進(jìn)展，肝硬化進(jìn)入失代償期，此時(shí)患者往往有著多種并發(fā)癥，如食管胃底靜脈曲張出血、腹水、原發(fā)性肝癌、門脈高壓性胃病、繼發(fā)性感染等，辨別不同并發(fā)癥下的舌象特點(diǎn)對(duì)判斷肝硬化患者疾病預(yù)后及提高患者的生存質(zhì)量具有非常重要的臨床價(jià)值。在探討門脈高壓性胃病舌象特征與胃鏡下表現(xiàn)的關(guān)系時(shí)，高毅[11]發(fā)現(xiàn)門脈高壓性胃病舌質(zhì)上，主要以紅舌，淡紅舌，紫暗舌、淡白舌為主，重度主要為紅舌、淡白舌、紫暗舌、淡胖舌及絳紅為主;舌苔上，水腫、出血點(diǎn)以黃膩苔、薄白苔為主，糜爛、充血以黃膩苔、薄白苔、白滑苔為主。說(shuō)明門脈高壓性胃病患者往往夾有熱象，且本虛是疾病過(guò)程中的重要病理狀態(tài)，因此治療上強(qiáng)調(diào)清熱、補(bǔ)虛、化瘀。宋媛媛[12]在分析肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎中醫(yī)證候要素時(shí)發(fā)現(xiàn)：紫暗舌占56.67%，舌邊瘀斑占55%，舌下脈絡(luò)迂曲占43.33%，黃膩苔和白膩苔分別占38.33%、30.00%，說(shuō)明肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的病理因素主要以血瘀、濕熱為主。金桂嫻[13]分析原發(fā)性肝癌患者中晚期舌象特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)：舌質(zhì)上，Ⅱ期患者暗紅、紅舌占70%，Ⅲ期患者紫暗、暗紅舌占65%，提示隨著病情的加重，瘀血的癥狀會(huì)進(jìn)一步加重;舌苔上，Ⅱ期患者薄白、薄黃苔多見(jiàn)，Ⅲ期黃膩苔多見(jiàn)，提示肝癌晚期熱象明顯加重。

4肝硬化舌象與臨床指標(biāo)之間的關(guān)系

舌診作為中醫(yī)望診中重要內(nèi)容之一，其為辨證論治提供重要依據(jù)，臨床指標(biāo)也是反應(yīng)疾病變化的靈敏指標(biāo)，兩者是否具有相互參考價(jià)值需要臨床工作者的不斷探究。竇智麗等[14]對(duì)108例肝炎肝硬化患者舌象與FibroScan檢測(cè)值之間的關(guān)系進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)瘦舌組、裂紋舌組、燥苔組患者的FibroScan檢測(cè)值明顯高于其他組，這三種舌象的主要病機(jī)是以熱證、陰虛、血虛、津傷為主，提示著舌象與FibroScan檢測(cè)值具有一定相關(guān)性;同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)紅絳舌組、瘦舌組、燥苔舌組、黃苔舌組的FibroScan檢測(cè)值最高，提示肝硬化患者出現(xiàn)上述舌象時(shí)，肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬，肝纖維化程度高。劉樂(lè)鑫等[15]研究亦證明肝炎后肝硬化代償期患者舌象變化與FibroScan檢測(cè)值具有一定相關(guān)性。肝硬化代償期患者的舌質(zhì)以黯紅、黯淡為主，說(shuō)明肝硬化患者是以血瘀為主要病機(jī)，而紫黯舌、瘀點(diǎn)/斑舌、舌下絡(luò)脈增粗的患者，其FibroScan值越高，肝硬化程度越嚴(yán)重。田露等[16]通過(guò)大樣本調(diào)查探討代償期肝硬化患者血小板計(jì)數(shù)降低的癥狀分布特點(diǎn)，結(jié)果顯示舌象中紅絳舌、瘦舌在PLT降低組頻率高于PLT未降低組頻率，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），上述舌象與脾虛、熱邪有關(guān)，說(shuō)明PLT降低與脾虛、熱邪相關(guān)。因此肝硬化舌象變化與臨床指標(biāo)的變化息息相關(guān)，隨著臨床指標(biāo)異常加重，舌象的異常率也越來(lái)越高。

5舌象儀在肝硬化中應(yīng)用

隨著人工智能技術(shù)的引進(jìn)，舌象客觀化、規(guī)范化、智能化研究也逐漸興起。通過(guò)舌象儀不斷擴(kuò)充肝硬化舌象資料的數(shù)據(jù)庫(kù)，為臨床的辯證論治提供標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化的依據(jù)[17]。趙妍等[18]應(yīng)用中醫(yī)舌象儀觀察肝纖維化患者舌質(zhì)顏色RGB值并探討其與肝臟病理分型之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)肝臟纖維化S2～S4組舌質(zhì)B值較纖維化S0～S1明顯增高，而兩組間R值與G值均數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果表明B值反映患者肝組織纖維化程度的輕重。宮愛(ài)民等[19]應(yīng)用中醫(yī)四診儀對(duì)120例肝纖維化患者舌象參數(shù)進(jìn)行分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)在不同證型之間，肝纖維化患者的舌色、苔色、厚薄、胖瘦、潤(rùn)燥指數(shù)具有顯著性差異，而這些指數(shù)是臨床辨證客觀化、定量化及診斷治療的重要依據(jù)。趙豐潤(rùn)[20]采用舌象儀分析乙型肝炎肝硬化代償期患者中醫(yī)藥干預(yù)前后的舌色變化，發(fā)現(xiàn)舌色R、G、B、V值的客觀變化一定程度上反映了臨床藥物干預(yù)效果，故認(rèn)為可從舌色的量化指標(biāo)來(lái)佐證藥物的療效。隨著舌象儀在臨床的應(yīng)用，我們可以從舌質(zhì)預(yù)知肝臟的病理分型，從舌象參數(shù)判斷疾病不同證型間的差異，從舌色判斷臨床藥物干預(yù)的效果。

6舌象在肝硬化預(yù)后中的應(yīng)用

《形色外診簡(jiǎn)摩》云“治病必查舌苔，而察病之兇吉，可關(guān)于舌質(zhì)”。強(qiáng)調(diào)了舌象變化對(duì)患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要評(píng)估價(jià)值。趙麗紅等[21]通過(guò)分析肝炎肝硬化患者的中醫(yī)癥狀與終末期肝病模型（MELD）評(píng)分的相關(guān)性得出，當(dāng)患者出現(xiàn)白苔時(shí)，病情尚輕或病程尚處于初期，當(dāng)出現(xiàn)老舌、舌下絡(luò)脈異常、黃苔、厚苔時(shí)，MELD評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重?？祲?mèng)[22]對(duì)舌下絡(luò)脈積分與肝硬化中醫(yī)證型及食管胃底靜脈曲張的相關(guān)性進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)失代償期患者舌下絡(luò)脈積分明顯高于代償期組，二者的舌下絡(luò)脈積分存在明顯的差異，說(shuō)明隨著病情的加深、加重，舌下絡(luò)脈也相應(yīng)增高;該研究也發(fā)現(xiàn)隨著食管靜脈曲張程度的加重，舌下絡(luò)脈的積分也逐漸升高，因此舌下絡(luò)脈積分可以作為判斷肝硬化病情評(píng)估的重要指標(biāo)。賈梓等[23]對(duì)慢性乙肝肝纖維化程度與舌下絡(luò)脈積分進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)慢乙肝肝纖維化患者舌下絡(luò)脈迂曲、瘀斑程度與門靜脈內(nèi)徑大小、肝臟硬度指數(shù)呈正相關(guān)，從而得出肝纖維化程度會(huì)隨著慢乙肝患者舌下絡(luò)脈積分的增高而變高。

7舌象在肝硬化辨證分型中的應(yīng)用

證即證型，是反映疾病某一階段的病理變化本質(zhì)，是認(rèn)識(shí)疾病和解決疾病的關(guān)鍵，辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精華和特色所在。劉艷等[24]基于logistic回歸分析探究乙肝后肝硬化中醫(yī)癥狀組合規(guī)律得出：肝硬化濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的舌象主要以紅舌黃膩苔為主;肝腎陰虛證的舌象表現(xiàn)為紅舌少苔;肝郁脾虛證的舌象為淡紅舌薄白苔;脾虛濕盛證則為淡嫩舌白膩苔;脾腎陽(yáng)虛證舌象表現(xiàn)為淡胖舌邊有齒痕，白膩苔;劉穎等[25]對(duì)董振華教授治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)董教授把原發(fā)性膽汁性肝硬化分為6個(gè)證型，脾胃氣虛證的舌象為舌淡胖有齒痕，苔白;肝郁脾虛證舌象表現(xiàn)為舌淡胖有齒痕，苔白;氣陰兩虛證舌象為舌淡紅少苔，肝腎陰虛證舌象為舌紅，干燥無(wú)苔;濕熱蘊(yùn)結(jié)證舌象為舌紅苔黃膩;瘀血阻絡(luò)的舌象表現(xiàn)為舌紅暗有瘀斑或脈絡(luò)怒張。不同舌象特點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的證候也不同，從而指導(dǎo)臨床的選方用藥各有所異。舌象是辨別證候類型的重要元素之一，因此，臨床上當(dāng)重視舌診，從而為辨證論治提供重要的理論依據(jù)。

8總結(jié)

舌象是機(jī)體變化的重要窗口，肝硬化不同時(shí)期、不同并發(fā)癥所呈現(xiàn)的舌象不一樣，辨別各舌象特征為疾病的辨證論治提供了重要依據(jù)。隨著人工智能的發(fā)展，中醫(yī)肝硬化的舌象資料更加豐富與完善，使得舌診更趨客觀化、規(guī)范化。雖然肝硬化的中醫(yī)舌診研究取得了很大的進(jìn)展，但是肝硬化舌態(tài)、舌形相對(duì)于舌質(zhì)、舌苔的研究較少，且舌象與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性研究偏少。因此，今后應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)從不同維度分析肝硬化患者舌象的特征及其與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之間的研究，為疾病的早期診斷、治療提供重要的線索和依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉爽，呂文良.呂文良教授調(diào)治肝硬化經(jīng)驗(yàn)[J/OL].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)：1-5[2020-06-14].https：//doi.org/10.13210/j.cnki.jhmu.20200525.003.

[2]苗靜，王靜，石斌豪，等.舌下絡(luò)脈與肝硬化、食管胃底靜脈曲張程度相關(guān)性研究[C]//第二十四次全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合肝病學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編.2015.

[3]黃娜，唐亞平，戴芳，等.肝、膽與舌象相關(guān)性的研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2020，35（7）：3388-3391.

[4]周文偉，王邦才，王培劼，等.酒精性肝病患者瘀血舌象與肝功能指標(biāo)的相關(guān)性研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技，2020，27（5）：673-675，718.

[5]王振靜，趙文霞.趙文霞教授從舌下絡(luò)脈診治代償期肝硬化經(jīng)驗(yàn)[J].四川中醫(yī)，2012，30（1）：6-7.

[6]胡興昌.舌診與肝病辨治[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009（3）：153-154.

[7]馬素平.趙文霞教授基于“毒瘀痰虛”理論治療肝炎肝硬化經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)研究，2015，28（11）：43-46.

[8]陳平.不同肝硬化舌下經(jīng)脈分級(jí)與胃鏡檢查結(jié)果的關(guān)系分析[J].四川中醫(yī)，2016，34（5）：70-72.

[9]張寧，鄧華亮.舌下絡(luò)脈與肝硬化相關(guān)性的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（9）：96-97.

[10]李寧，薛曉琳，吳秀艷，等.代償期、失代償期肝炎肝硬化患者的舌象比較分析[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，9（4）：371-374.

[11]高毅.門脈高壓性胃病中醫(yī)證型及舌脈與胃鏡下表現(xiàn)的相關(guān)性臨床研究[D].甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

[12]宋媛媛.肝硬化患者發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險(xiǎn)因素及中醫(yī)證候要素分析[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

[13]金桂嫻.基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)原發(fā)性肝癌中晚期舌脈特點(diǎn)的分析[D].山東中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

[14]竇智麗，吳秀艷，王天芳，等.108例肝炎肝硬化患者FibroScan56檢測(cè)值與舌象的相關(guān)性分析[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，41（10）：854-858.

[15]劉樂(lè)鑫，池曉玲，林姍姍，等.肝炎后肝硬化代償期患者FibroScan肝臟硬度值與舌象變化相關(guān)性分析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，19（4）：69-71.

[16]田露，吳秀艷，王天芳，等.血小板計(jì)數(shù)降低的代償期肝炎肝硬化患者中醫(yī)癥狀分布特點(diǎn)研究[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，40（2）：36-40.

[17]樊威，李瀟瀟，丁江濤，等.人工智能在中醫(yī)舌診中的應(yīng)用探討[J].光明中醫(yī)，2019，34（1）：37-40.

[18]趙研，陸小左.肝臟病理炎癥纖維化分級(jí)分期與舌象的相關(guān)性[J].吉林中醫(yī)藥，2014，34（4）：382-384.

[19]宮愛(ài)民，曹玉，董秀娟，等.120例肝纖維化患者舌面象特征分析[J].世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2016，18（10）：1646-1651.

[20]趙豐潤(rùn).乙型肝炎肝硬化代償期患者中醫(yī)干預(yù)前后舌色參數(shù)變化特點(diǎn)的研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

[21]趙麗紅，王天芳，薛曉琳，等.肝炎肝硬化患者舌象表現(xiàn)與MELD評(píng)分及其相關(guān)指標(biāo)水平間相關(guān)性的探討[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（5）：1554-1557.

[22]康夢(mèng).舌下絡(luò)脈積分與肝硬化中醫(yī)證型及食管胃底靜脈曲張的相關(guān)性研究[D].湖南中醫(yī)藥大學(xué)，2018.

[23]賈梓，郝建梅.舌下絡(luò)脈積分與肝纖維化程度的相關(guān)性研究[J].光明中醫(yī)，2016，31（21）：3111-3112.

[24]劉艷，李毅，許永攀，等.基于Logistic回歸分析的乙肝后肝硬化中醫(yī)癥狀組合規(guī)律研究[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，23（21）：28-32.

[25]劉穎，董振華.董振華教授治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2015，43（1）：85-86.

收稿日期：2020-06-07;修回日期：2020-07-06

編輯/成森