趙慧玲

【摘 要】目的：對(duì)比實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后住院病歷中護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的缺陷率，探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式在規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中的應(yīng)用效果;方法：抽取2018年（持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前）和2019年（持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后）的歸檔住院病歷400份，以2018的200份為對(duì)照組，2019年的200份為觀察組，按照護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行查閱，按體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單分類(lèi)記錄缺陷內(nèi)容并對(duì)兩組病歷的缺陷率進(jìn)行比較。結(jié)果：2018年的200份病歷查出缺陷共計(jì)26項(xiàng)，其中體溫單8項(xiàng)，醫(yī)囑單7項(xiàng)，護(hù)理記錄單11項(xiàng)，2019年的200份病歷缺陷共8項(xiàng)，其中體溫單2項(xiàng)，醫(yī)囑單1項(xiàng)，護(hù)理記錄單5項(xiàng)，兩組病歷各分類(lèi)比較和總?cè)毕萋式?jīng)卡方檢驗(yàn)比較組間均有差異（P<0.05）。結(jié)論：以PDCA循環(huán)理論為核心的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式能夠有效的提升護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，進(jìn)一步提高護(hù)理管理水平。

【關(guān)鍵詞】持續(xù)質(zhì)量改進(jìn);護(hù)理文書(shū);應(yīng)用效果

【中圖分類(lèi)號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2020）11-33--01

護(hù)理文書(shū)是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱(chēng)，是病歷的重要組成部分，其質(zhì)量的好壞不僅反映護(hù)士的理論、技術(shù)水平和工作責(zé)任心，也反映出醫(yī)院的整體護(hù)理質(zhì)量水平[1]。然而現(xiàn)階段各醫(yī)院普遍存在著護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的情況，甚至可能引發(fā)醫(yī)療糾紛和法律問(wèn)題，嚴(yán)重影響了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的提高，因此加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量管理至關(guān)重要[2]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是基于質(zhì)量控制與質(zhì)量保證基礎(chǔ)之上而發(fā)展的新型管理模式，同時(shí)也是一種科學(xué)的質(zhì)量管理體系[3]。為進(jìn)一步規(guī)范我院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)，提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，我院從2019年1月起應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的管理模式對(duì)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量進(jìn)行管理，嚴(yán)格按照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，采取了一系列有效的管理措施，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的不斷改進(jìn)。現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 病歷資料

按照隨機(jī)數(shù)字表法抽取我院2018年（實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前）和2019年（實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后）的歸檔病歷各200份，其中內(nèi)科病歷219份，外科病歷181份，住院天數(shù)平均為7.54天，護(hù)理級(jí)別為特級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)，以2018年的200份為對(duì)照組，2019年的200份為觀察組，抽取的兩組病歷在科別構(gòu)成、住院天數(shù)及護(hù)理級(jí)別等方面的差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，沒(méi)有顯著意義，具有可比性。

1.2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法

我院自2019年1月起實(shí)施以PDCA科學(xué)循環(huán)原理為核心的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，具體如下：①成立護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)控小組，組長(zhǎng)為護(hù)理部副主任，下設(shè)組員為護(hù)理部高資質(zhì)的護(hù)理人員和科室責(zé)任護(hù)士，由高資質(zhì)護(hù)理人員對(duì)病案室歸檔病歷常態(tài)化查閱，保證查閱率≧70%，將查出的問(wèn)題記錄，要求科室質(zhì)控護(hù)士簽名確認(rèn)，在每月的質(zhì)控會(huì)上通報(bào)。②把護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及護(hù)理相關(guān)的法律內(nèi)容作為護(hù)士常規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容，組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)，至少每季度一次。③質(zhì)控小組成員將本月發(fā)現(xiàn)的護(hù)理文書(shū)缺陷作為下月改進(jìn)的重點(diǎn)，列入計(jì)劃內(nèi)容，共同討論制定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃表，做到月初有計(jì)劃，月底有評(píng)價(jià)，實(shí)施過(guò)程嚴(yán)格把關(guān)，按照計(jì)劃-實(shí)施-檢查-評(píng)價(jià)（PDCA）的步驟循環(huán)往復(fù)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的目的。④每月由護(hù)理部組織召開(kāi)護(hù)理文書(shū)質(zhì)控會(huì)，將每月病歷查閱過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題分科室作匯總分析，進(jìn)行量化考核，納為科室護(hù)理績(jī)效考核項(xiàng)目。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺陷以率（有缺陷份數(shù)/查閱份數(shù)）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

對(duì)照護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范，對(duì)抽取的400份病歷進(jìn)行查閱，記錄缺陷內(nèi)容，按照體溫單、醫(yī)囑單、重護(hù)單和病情觀察四方面內(nèi)容進(jìn)行分類(lèi)比較，結(jié)果顯示，2018年的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)總體缺陷率明顯高于2019年的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)總體缺陷率，而且各類(lèi)缺陷率組間比較的卡方檢驗(yàn)結(jié)果也表明，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

3 討論

護(hù)理文書(shū)是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，包括病情觀察、護(hù)理措施和效果，是臨床護(hù)理工作的重要醫(yī)療文件，不僅反映了患者病情的觀察記錄過(guò)程，也體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量乃至管理水平。護(hù)理文書(shū)也是醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中重要的法律依據(jù)，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，要依靠記錄來(lái)判斷是非，有著重要的舉證作用[4]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是依據(jù)PDCA循環(huán)管理理論，通過(guò)方案制定、執(zhí)行改進(jìn)與修訂到循環(huán)過(guò)程不斷提高質(zhì)量管理水平的科學(xué)管理方法，將其應(yīng)用在護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量管理中，能夠更好地發(fā)現(xiàn)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中的主要問(wèn)題，并針對(duì)問(wèn)題集中整改與反饋，確保護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)管理工作處在嚴(yán)格控制狀態(tài)下，有助于護(hù)理管理質(zhì)量的持續(xù)性提升并積極鞏固管理成果，有利于形成護(hù)理管理的良性循環(huán)，可幫助護(hù)理人員在短期內(nèi)快速提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平，提高護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，提高護(hù)理工作效率[5]。

我院從2019年1月起，實(shí)施以PDCA循環(huán)管理模式為核心的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，對(duì)護(hù)理文書(shū)記錄質(zhì)量進(jìn)行隨時(shí)查閱，同時(shí)建立護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量登記表，對(duì)書(shū)寫(xiě)缺陷進(jìn)行登記。主要內(nèi)容包括具體缺陷問(wèn)題、檢查日期、問(wèn)題的出處以及患者床號(hào)和姓名等，由缺陷責(zé)任人對(duì)登記本進(jìn)行閱讀并簽名。本次研究中抽查護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)發(fā)現(xiàn)的主要護(hù)理文書(shū)問(wèn)題有：①體溫單缺乏患者大便次數(shù)記錄以及漏記體重身高等情況。②醫(yī)囑單有皮試記錄與實(shí)際不符的情況。③護(hù)理記錄單病情描述不具體或?qū)I(yè)術(shù)語(yǔ)使用不當(dāng)，記錄單當(dāng)中存在醫(yī)護(hù)記錄不相符以及欠缺動(dòng)態(tài)記錄等情況。針對(duì)存在問(wèn)題護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)控小組組織質(zhì)控會(huì)進(jìn)行分析，認(rèn)為原因主要是：首先是護(hù)士缺乏良好的法律意識(shí)，對(duì)于護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性缺乏應(yīng)有的認(rèn)識(shí)。其次是由于專(zhuān)業(yè)知識(shí)的掌握比較欠缺，特別是對(duì)于年輕護(hù)士來(lái)說(shuō)在書(shū)寫(xiě)能力以及觀察力方面仍有待提高。最后是由于醫(yī)護(hù)之間和各班護(hù)士之間缺乏有效溝通;通過(guò)分析護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺陷的原因，我院采取了一系列持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施：①組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)關(guān)于護(hù)理文書(shū)的法律及書(shū)寫(xiě)規(guī)范，提高護(hù)士整體素質(zhì)和強(qiáng)化護(hù)士的法律意識(shí)，提高了護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和安全性。②修訂護(hù)理文書(shū)檢查標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理文書(shū)質(zhì)控有了客觀、公正的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，更好地層層把好護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量關(guān)。我院護(hù)理部通過(guò)成立護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)控小組，從上到下全員動(dòng)員，實(shí)現(xiàn)人人參與，全員、全程質(zhì)量控制。每個(gè)月需要對(duì)護(hù)理文書(shū)存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，對(duì)于問(wèn)題產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析，并共同討論具體的解決措施，提出進(jìn)一步的整改措施。③加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情及治療護(hù)理的及時(shí)溝通交流，及時(shí)核對(duì)醫(yī)護(hù)記錄，消除了由護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)不當(dāng)造成的醫(yī)療糾紛隱患。

此次研究查閱兩組病歷共400份，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，內(nèi)科病歷的缺陷率（6.39%，14/219）明顯低于外科病歷（11.04%，20/181），這與外科病人病情危急，重癥較多，住院時(shí)間長(zhǎng)，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)繁雜容易出錯(cuò)有關(guān)。研究結(jié)果表明，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理模式的實(shí)施使護(hù)理文書(shū)缺陷率由2018年13.00%降至2019年的4.00%，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的不斷提高。從對(duì)比結(jié)果來(lái)看，通過(guò)開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，觀察組在體溫單、醫(yī)囑單、重護(hù)單和病情觀察方面缺陷率顯著低于對(duì)照組，這也進(jìn)一步提示，通過(guò)開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有利于提高護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量管理水平。

總之，通過(guò)在護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理中開(kāi)展以PDCA循環(huán)管理為核心的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，使我院的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量水平得到了提高，促進(jìn)管理水平的不斷提升，有助于提升護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，為醫(yī)院病歷歸檔質(zhì)量管理奠定了良好的基礎(chǔ)，實(shí)踐證明用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)控方法進(jìn)行護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的管理是行之有效的[6]。

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