王 輝，王海全，陳 慶，徐鴻育

（貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，廣西 貴港 537100）

兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎是髖關(guān)節(jié)的非特異性炎癥改變，以短暫性急性疼痛、腫脹、積液為主要臨床表現(xiàn)，是3～8歲兒童髖關(guān)節(jié)疼痛最常見的原因。其病因至今尚未完全明確，上呼吸道感染、髖部外傷均可引起兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎。在兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎中，因?yàn)樯仙墓晒穷i動(dòng)脈經(jīng)過股骨頸前隱窩下方，積液對(duì)這些血管施加壓力，可能誘發(fā)股骨頭缺血［1］。該病若早期不能正確診斷，不積極治療，病程遷延，不僅影響髖關(guān)節(jié)功能，甚至有可能演變成股骨頭缺血性壞死，引發(fā)兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育障礙。我科傳統(tǒng)上使用皮膚牽引治療兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎，臨床效果良好，但在治療過程中發(fā)現(xiàn)，由于兒童皮膚嬌嫩，皮膚牽引使用膠布時(shí)易引起皮膚過敏，不少患兒出現(xiàn)皮膚破潰，不但加重了患兒痛苦，而且需反復(fù)拆下重新粘貼膠布及換藥，影響治療效果。本研究擬使用襪套（市場(chǎng)購買的棉質(zhì)足球襪）牽引結(jié)合活血化瘀、舒筋活絡(luò)中藥外敷，旨在找到一種安全無創(chuàng)、并發(fā)癥少、治療兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎行之有效的方法，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014 年2 月至2018 年2 月在本院小兒骨科住院的兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組20例。治療組男12 例，女8 例；年齡3.5～14（6.5±2.5）歲；病程1～6（2.3±1.7）d；左髖8 例，右髖12 例；對(duì)照組男11 例，女9例；年齡3～13.5（5.5±1.7）歲；病程2～5（2.1±1.3）d；左髖9 例，右髖11 例。兩組患者在性別、年齡、病情、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局1994 年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］：①有下肢過度活動(dòng)或扭傷史；②年齡在3～14 歲；③患肢跛行，不愿站立行走，主訴髖或膝關(guān)節(jié)疼痛；④骨盆向患側(cè)傾斜，患肢假性延長2.5 cm 以內(nèi)，腹股溝處觸痛，患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)有抵抗，患肢外展外旋位；⑤X線攝片：骨盆傾斜，雙側(cè)閉孔不等，髖關(guān)節(jié)間隙增寬；⑥血白細(xì)胞總數(shù)及血沉有時(shí)增高。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①化膿性髖關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕與類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死等病理性改變者；②有嚴(yán)重心、肺、腎功能不良者；③有嚴(yán)重皮膚病者；④有精神病史者；⑤對(duì)中藥過敏者；⑥已接受相關(guān)治療，可能影響觀察結(jié)果者。

2 方 法

2.1 治療方法 所有患兒均臥床制動(dòng)治療。

2.1.1 對(duì)照組 患肢給予皮膚牽引（牽引質(zhì)量為患兒體重的1/12～1/8，≤4 Kg），并維持外展位，每日持續(xù)牽引時(shí)間不低于12 h，牽引2周。

2.1.2 治療組 患肢給予襪套牽引，在對(duì)照組牽引的基礎(chǔ)上外敷自擬中藥（組成：當(dāng)歸10 g、羌活15 g、紅花15 g、白芷10 g、制乳香15 g、制沒藥15 g、骨碎補(bǔ)10 g、續(xù)斷10 g、木瓜15 g、透骨草15 g、川花椒12 g；用法：研成粉末，黃酒浸泡，布包蒸熱，燙熨患處）。以7 天為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程，隨訪6個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo) 使用彩超測(cè)量股骨頸前隱窩厚度（股骨頸關(guān)節(jié)囊外緣至股骨頸骨膜表面之間的最大距離），將治療前后患側(cè)股骨頸前隱窩厚度進(jìn)行對(duì)比。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］擬定。治愈：臨床癥狀和陽性體征消失，無跛行，行走無疼痛，蹲起自如，“4”字征和旋轉(zhuǎn)屈髖試驗(yàn)陰性，雙下肢等長，無復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)：癥狀體征改善，仍有輕度跛行，或癥狀、體征消失后復(fù)發(fā)。無效：癥狀和體征無改善。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，兩組計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組治療前后患側(cè)股骨頸前隱窩厚度比較 見表1。兩組治療后股骨頸前隱窩厚度均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組下降更顯著（P＜0.05）。

3.2 兩組臨床療效比較 見表2。

表1 兩組治療前后患側(cè)股骨頸前隱窩厚度比較（mm，±s）

表1 兩組治療前后患側(cè)股骨頸前隱窩厚度比較（mm，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后同期比較，②P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組n 20 20治療前9.1±2.5 9.3±2.1治療1周后7.1±1.9①②8.2±2.0①治療2周后5.2±0.7①②5.6±0.4①

表2 兩組臨床療效比較 （例）

4 討 論

兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎是一種急性的骨科疾病，病程短，良性可完全治愈，積液可完全吸收。偶爾轉(zhuǎn)為慢性或復(fù)發(fā)，與legg-perthes 病的區(qū)別在于病史較短、影像學(xué)檢查正常及可完全治愈［3］。本病的特點(diǎn)是臨床癥狀重而體征輕，疼痛常向同側(cè)膝關(guān)節(jié)放射，單純行膝關(guān)節(jié)X 線片檢查易忽略髖關(guān)節(jié)的病變，或者臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)有所欠缺，臨床查體不夠詳細(xì)，容易漏診、誤診，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎臨床上較常見，多數(shù)患兒均有蹦、跳、滑、跌、扭傷等輕微外傷史，但受傷后擔(dān)心家長責(zé)備，常常否認(rèn)有外傷史，問診時(shí)要詳細(xì)問明髖部疼痛的誘因；查體時(shí)，因小兒生性好動(dòng)，部分患兒傷后跛行不明顯，仍然堅(jiān)持行走、活動(dòng)，囑其快步行走，如發(fā)現(xiàn)患兒身體晃動(dòng)、跛行明顯，結(jié)合輔助檢查即可作出診斷。

兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇?！端貑枴け哉摗吩弧帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，風(fēng)寒濕邪易乘虛而入，流注關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，日久郁而化熱，濕熱相搏致關(guān)節(jié)腫脹，筋脈拘急，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。病因與外傷、勞損有關(guān)，正如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰“若素受風(fēng)寒濕氣，再遇跌打損傷，瘀血凝結(jié)，腫硬筋翻，足不能直行”。病邪內(nèi)留時(shí)，外傷或勞損致局部經(jīng)絡(luò)受損，氣血運(yùn)行不暢，可致發(fā)病。本病的病因多為輕度的髖部外傷，髖部過度外展、外旋致經(jīng)絡(luò)受損，血溢脈外，離經(jīng)之血聚于股骨頭與髖臼之內(nèi)，關(guān)節(jié)樞機(jī)不利，氣血阻滯，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛；或因正氣不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪趁虛而入，致使關(guān)節(jié)脈絡(luò)不通，氣血運(yùn)行受阻而致髖部疼痛［4］。李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明·泄可去閉》中提出：“通則不痛，痛則不通?！眲⒄儆碌龋?-6］將兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎中醫(yī)分型為氣滯血瘀型、風(fēng)寒濕痹型、肝腎不足型。本研究納入觀察的兒童多有跌倒、扭傷或過度活動(dòng)病史，髖部脈絡(luò)受損，血溢脈外，瘀血阻滯，氣機(jī)不暢，不通則痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀，屬痹證，證型為氣滯血瘀型。所使用的活血方乃根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而來，辨證用于兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎氣滯血瘀型，在臨床實(shí)踐中療效顯著。方中當(dāng)歸、紅花活血化瘀止痛，共為君藥；羌活、白芷、制乳香、制沒藥祛風(fēng)行氣止痛，為臣藥；骨碎補(bǔ)、續(xù)斷止血消腫，木瓜、透骨草、川花椒舒筋活絡(luò)，共為佐使。全方活血與行氣止痛并行，相得益彰，共奏活血化瘀止痛、舒筋活絡(luò)之功效。

如何盡快減輕髖關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫，降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，從而解除患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)患兒負(fù)重及行走功能，是骨科醫(yī)生治療兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎中面臨的難題。兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎治療上多主張臥床休息、避免負(fù)重，避免進(jìn)一步刺激滑膜，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)積液增多。我科臨床上常用皮牽引治療兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎，持續(xù)牽引能降低髖關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，從而減輕對(duì)股骨頭的供血血管的擠壓，可以緩解髖關(guān)節(jié)周圍肌肉和軟組織的痙攣，有利于炎癥的吸收和損傷滑膜的修復(fù)，快速緩解髖關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，降低兒童股骨頭無菌性壞死的發(fā)生率。筆者在治療過程中發(fā)現(xiàn)，由于兒童皮膚嬌嫩，皮膚牽引使用膠布時(shí)易引起皮膚過敏，不少患兒出現(xiàn)皮膚破潰，不但加重了患兒痛苦，而且需反復(fù)拆下重粘貼膠布及換藥，影響牽引治療效果。本項(xiàng)目使用襪套牽引治療兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎，可達(dá)到皮牽引同樣顯著的療效。

本臨床實(shí)踐表明，襪套牽引結(jié)合活血化瘀中藥外敷，優(yōu)化了單純皮膚牽引的傳統(tǒng)治療方法，有以下優(yōu)勢(shì)：①襪套牽引使用棉質(zhì)襪套，避免了皮膚牽引可能出現(xiàn)的膠布過敏，減輕患兒痛苦；棉質(zhì)襪套五顏六色，可緩解患兒緊張情緒，配合治療，保證療效。②辨證使用中藥外敷，發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，減少患兒輸液過多引起的不適，更易于被患兒家屬接受。③彩超檢測(cè)無創(chuàng)、操作簡便，可在治療過程中動(dòng)態(tài)對(duì)比，與MRI動(dòng)態(tài)觀察比較費(fèi)用低廉。襪套牽引結(jié)合活血化瘀中藥外敷治療兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎，并發(fā)癥少，癥狀緩解快，住院時(shí)間短，減輕了家長與患兒的心理負(fù)擔(dān)，也降低了醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，繼承、創(chuàng)新和發(fā)展中醫(yī)特色診療技術(shù)，提高骨科疾病的中醫(yī)臨床診療水平發(fā)揮積極作用。襪套牽引結(jié)合活血化瘀中藥外敷是治療兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎有效的中西醫(yī)結(jié)合療法，可在臨床上推廣。