盧海景，粘少碩，王佳穩(wěn)

福建省泉州市正骨醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建泉州 362000

注射用果糖二磷酸鈉適用于低磷血癥，臨床也常用于心肌缺血輔助治療用藥。高磷血癥是指血清的無(wú)機(jī)磷濃度高于1.45 mmol/L[1]，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、憋氣、手足抖動(dòng)、少尿或無(wú)尿等癥狀，是臨床中非常少見的可危及生命的電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重高磷血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重低鈣血癥及急性腎衰竭[2]。本院2019年診斷和治療了1例在輸注果糖二磷酸鈉后引起高磷血癥的病例，現(xiàn)將相關(guān)資料報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，女，75歲，2019年6月13日以 “摔倒致腰背部疼痛，活動(dòng)受限7 d”為主訴入院治療?；颊咴V7 d前不慎摔倒，臀部著地，具體受傷機(jī)制不詳，當(dāng)即覺腰背部疼痛、活動(dòng)受限，傷時(shí)神清，無(wú)頭暈、頭痛、腹痛，無(wú)二便失禁，無(wú)活動(dòng)性出血，無(wú)雙下肢麻木無(wú)力，無(wú)心悸、冒冷汗、暈厥，無(wú)胸悶、呼吸困難，傷后于本院就診，急診醫(yī)生予查體及拍片后考慮“T12椎體壓縮性骨折；L3椎體陳舊性壓縮性骨折”，建議患者住院治療，患者拒絕。患者回家后未絕對(duì)臥床，7 d內(nèi)癥狀未減輕，于2019年6月13日再次就診，以“T12椎體壓縮性骨折；L3椎體陳舊性壓縮性骨折”收住入院。既往“高血壓病”10余年，血壓最高160/90 mm Hg,平時(shí)規(guī)律口服“纈沙坦，每日1次”控制血壓，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓?！拔覆　辈∈?0余年(具體不詳)，平時(shí)未口服藥物治療，近期無(wú)胸悶、心悸等不適。2年前因“雙眼白內(nèi)障”行手術(shù)治療(具體不詳)，術(shù)后恢復(fù)好。否認(rèn)“糖尿病”病史，否認(rèn)“病毒性肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)其他外傷史，手術(shù)史如前所述。否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物和食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。入院中醫(yī)診斷：T12壓縮性骨折，肝腎不足、血瘀氣滯。入院西醫(yī)診斷：T12壓縮性骨折；L3陳舊性壓縮性骨折；老年性骨質(zhì)疏松癥；高血壓病。

1.2病程資料 患者于2019年6月13日14:00出現(xiàn)胸悶、心悸，予硝酸甘油含服、吸氧等對(duì)癥處理后患者癥狀稍減輕，行心電圖示：異位心律，快速型房顫125次/分。心臟彩超示：主動(dòng)脈瓣老年性退變伴輕度反流；左房大、二尖瓣重度反流；三尖瓣重度反流；肺動(dòng)脈高壓(重度)。請(qǐng)急診內(nèi)科會(huì)診，會(huì)診意見：(1)高血壓2級(jí)(極高危)；(2)主動(dòng)脈瓣老年性退變伴反流(輕度)；(3)二尖瓣反流(重度)；(4)三尖瓣反流(重度)；(5)肺動(dòng)脈高壓(重度)；(6)心房顫動(dòng)；(7)心功能不全(Ⅲ～Ⅳ級(jí))；(8)雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死；(9)腦萎縮；(10)白內(nèi)障術(shù)后；(11)雙肺慢性炎癥。后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行治療，病歷注明“果糖二磷酸鈉、極化液”營(yíng)養(yǎng)心肌。

1.3用藥過程 2019年6月13日21：06開具醫(yī)囑注射用果糖二磷酸鈉(10 g+100 mL滅菌注)10 g，靜脈滴注,每日1次。 6月14日03:50開始靜脈滴注果糖二磷酸鈉，05：40滴完，06：40抽血送檢，07：17標(biāo)本檢測(cè)，07：34初步結(jié)果，08：24復(fù)查后確認(rèn)結(jié)果出具報(bào)告，血清無(wú)機(jī)磷4.83 mmol/L。及時(shí)上報(bào)臨床醫(yī)生，患者無(wú)相應(yīng)臨床癥狀，排除其他可能引起血清無(wú)機(jī)磷升高的因素，考慮果糖二磷酸鈉引起的高磷血癥，醫(yī)生于6月14日09：39停用果糖二磷酸鈉。6月15、16、17日連續(xù)3 d抽血復(fù)查血清無(wú)機(jī)磷分別為1.13、0.84、0.85 mmol/L，均恢復(fù)正常。相關(guān)指標(biāo)檢查結(jié)果見表1。

表1 患者相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

2 討 論

果糖二磷酸鈉，化學(xué)名稱為果糖-1，6-二磷酸三鈉鹽八水合物，是葡萄糖代謝過程中的中間產(chǎn)物，外源性的二磷酸果糖可作用于細(xì)胞膜，通過激活細(xì)胞膜上的磷酸果糖激酶，增加細(xì)胞內(nèi)高能磷酸鍵和三磷酸腺苷的濃度，從而促進(jìn)鉀離子內(nèi)流，恢復(fù)細(xì)胞靜息狀態(tài)，增加紅細(xì)胞內(nèi)二磷酸甘油酸的含量，抑制氧自由基和組織胺釋放，有益于休克、缺血、缺氧、組織損傷、體外循環(huán)、輸血等狀態(tài)下的細(xì)胞能量代謝和對(duì)葡萄糖的利用，起到促進(jìn)修復(fù)、改善細(xì)胞功能的作用。目前臨床常用于低磷血癥和心肌缺血輔助治療用藥。

磷在體內(nèi)主要以無(wú)機(jī)鹽形式存在，是血液緩沖體系的主要成分，參與許多酶促反應(yīng)，是核苷酸輔酶類和含磷酸根的輔酶，細(xì)胞膜磷脂在構(gòu)成生物膜結(jié)構(gòu)、維持膜的功能及代謝調(diào)控上均發(fā)揮重要作用。血磷升高常見于：(1)慢性腎臟疾病、急慢性腎衰竭患者腎臟排磷減少；(2)甲狀腺功能亢進(jìn)同時(shí)出現(xiàn)高鈣血癥與高磷血癥；(3)磷酸鹽攝入過多；(4)乳酸中毒、酮癥酸中毒、細(xì)胞溶解致細(xì)胞內(nèi)磷酸鹽外移。有研究表明，血磷急劇上升至3.23 mmol/L以上可危及生命[3]。急性高磷血癥時(shí)常伴有嚴(yán)重低鈣血癥及代謝性酸中毒，其臨床表現(xiàn)包括[4](1)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：興奮性增高，感覺異常，手足搐搦，癲癇樣發(fā)作；(2)精神癥狀：焦慮、抑郁、定向失常、顱內(nèi)高壓癥。

本例患者高齡，出現(xiàn)胸悶、心悸及心律異常后，使用果糖二磷酸鈉以營(yíng)養(yǎng)心肌，用藥后60 min內(nèi)采集標(biāo)本檢測(cè)，出現(xiàn)高磷血癥，血清無(wú)機(jī)磷高達(dá)4.83 mmol/L?；颊邿o(wú)以上血清無(wú)機(jī)磷升高的相關(guān)病因，且前2次血清無(wú)機(jī)磷檢測(cè)正常，腎功能檢測(cè)正常，故明確為注射果糖二磷酸鈉致高磷血癥；患者雖未出現(xiàn)高磷血癥相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，但根據(jù)表1結(jié)果可知，患者血清胱抑素C連續(xù)2 d升高，表明腎功能有輕微的損傷。臨床有關(guān)應(yīng)用果糖二磷酸鈉致高磷血癥的報(bào)道[5]，更有引起較為嚴(yán)重的腎衰竭的報(bào)道[6]，藥品說明書中也標(biāo)識(shí)著禁忌證為高磷血癥及腎衰竭?；颊叱滓炙谻水平稍升高外，其他腎功能指標(biāo)尚無(wú)異常，血清胱抑素C水平主要由腎小球?yàn)V過率決定，且胱抑素C不受肌肉、年齡、性別、飲食和炎性反應(yīng)等影響，是一種反映腎小球?yàn)V過率的理想內(nèi)源性標(biāo)志物[7]。相關(guān)的研究也證實(shí),血清胱抑素C比肌酐和內(nèi)生肌酐清除率更敏感，成為反映腎小球?yàn)V過率的指標(biāo)[8]。

本病例在發(fā)現(xiàn)高磷酸血癥后及時(shí)停藥未再繼續(xù)使用，臨床也進(jìn)行相應(yīng)的治療，血清無(wú)機(jī)磷迅速恢復(fù)正常。根據(jù)藥物說明，果糖二磷酸鈉注射后80 min，血漿中已不能測(cè)得無(wú)機(jī)磷，血漿半衰期為10～15 min。筆者直接取果糖二磷酸鈉注射液測(cè)得無(wú)機(jī)磷平均為0.75 mmol/L，血漿中果糖二磷酸鈉的消除是由于其組織分布及被紅細(xì)胞膜和血漿中的磷酸酶將其水解產(chǎn)生無(wú)機(jī)磷和果糖所致，從而引起血液中的無(wú)機(jī)磷濃度升高。除果糖二磷酸鈉外，有研究報(bào)道顯示，一些藥物如注射磷苯妥英、含磷酸鹽灌腸劑快速灌腸、口服含磷酸鹽制劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備、過量的維生素應(yīng)用及奧美拉唑等，也可引起高磷血癥并造成嚴(yán)重后果[9]。因此，在應(yīng)用果糖二磷酸鈉等藥物前應(yīng)檢測(cè)患者腎功能及血清無(wú)機(jī)磷濃度，血清無(wú)機(jī)磷濃度高或腎功能有異常的應(yīng)禁忌使用，無(wú)異常的在應(yīng)用過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)異常及時(shí)停用，并及時(shí)處理，防止造成嚴(yán)重的后果。