鄧斯予,李 泉,張 浩,張崇珍

重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科,重慶 401220

目前，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)已在全球傳播，該病毒人群普遍易感，各年齡層次均有發(fā)病。但是不同人群由于身體狀況及免疫功能的個(gè)體差異，造成感染新型冠狀病毒(SARA-CoV-2)后的COVID-19患者的臨床表現(xiàn)及預(yù)后各不相同[1-3]。本院收治了1例COVID-19患者，其恢復(fù)期在外周血發(fā)現(xiàn)有變異淋巴細(xì)胞。經(jīng)過仔細(xì)觀察對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)此類細(xì)胞可能與CD8+T細(xì)胞有關(guān)，在COVID-19患者的診斷治療及預(yù)后中有重要的病理價(jià)值。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男性，68歲，4+d前因無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽伴發(fā)熱、流涕、頭昏，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診。測(cè)體溫38.6 ℃，予以對(duì)癥治療后無緩解，加重伴氣喘1+d入院。體格檢查：體溫38.9 ℃，心率105次/分，呼吸20次/分，血壓150/85 mm Hg。神志清楚，咽部充血，扁桃體1°腫大，未見膿點(diǎn)，步入病房。右下肺叩診濁音，左肺呼吸音增粗，雙肺未聞及干濕啰音，腸鳴音未見明顯異常。流行病學(xué)史：患者長(zhǎng)期在武漢漢口生活，否認(rèn)去過華南市場(chǎng)，否認(rèn)近期有類似患者接觸史，其妻有咽痛癥狀，于2020年2月8日確診為COVID-19患者。2020年1月26日重慶市長(zhǎng)壽區(qū)葛蘭鎮(zhèn)醫(yī)院胸部CT：肺葉可見斑片狀模糊影，雙側(cè)肺門增濃，考慮炎性改變。2020年1月31日本院胸部CT：雙肺散在分布斑片模糊影，病灶較前明顯增多。2020年2月5日本院胸部CT：雙肺散在炎癥，病灶較前明顯增多，提示炎癥加重。入院后每隔1天行1次鼻咽拭子或深部痰拭子，一共進(jìn)行6次核酸檢測(cè)均為陰性。2020年2月8日行大便拭子第2次核酸檢查陽性，結(jié)合其病歷及臨床癥狀，診斷為COVID-19，轉(zhuǎn)入重慶市公共衛(wèi)生中心治療。2020年2月20日好轉(zhuǎn)出院，出院后在長(zhǎng)壽區(qū)疾控中心定點(diǎn)隔離酒店進(jìn)行隔離觀察。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1COVID-19血常規(guī)動(dòng)態(tài)檢測(cè)結(jié)果 白細(xì)胞計(jì)數(shù)在治療前后無明顯改變，但淋巴細(xì)胞絕對(duì)值及百分比在治愈出院后呈上升趨勢(shì)。見表1。

2.2COVID-19淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞動(dòng)態(tài)檢測(cè)結(jié)果 患者在2020年1月28日表現(xiàn)出NK細(xì)胞減低，但在2020年2月26日后患者NK細(xì)胞逐漸恢復(fù)正常，CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞也逐漸恢復(fù)正常。COVID-19患者淋巴細(xì)胞流式細(xì)胞亞群動(dòng)態(tài)變化見表2。

2.3COVID-19患者外周血變異淋巴細(xì)胞形態(tài) 外周血推片發(fā)現(xiàn)變異淋巴細(xì)胞，占20%左右。其細(xì)胞胞體不規(guī)則，大小不一，細(xì)胞質(zhì)呈透明淡藍(lán)色，量多，部分細(xì)胞可見粗大紫褐色顆粒；核聚集成塊狀，部分細(xì)胞核染色質(zhì)疏松但未見核仁，核似花瓣樣、蝴蝶樣不規(guī)則樣形態(tài)，見圖1。此類細(xì)胞MPO、PAS染色均為陰性。

表2 COVID-19患者淋巴細(xì)胞流式細(xì)胞亞群檢測(cè)結(jié)果動(dòng)態(tài)變化

注：A、B、C、D表示在不同的視野下的觀察結(jié)果。

3 討 論

淋巴細(xì)胞是免疫系統(tǒng)的核心細(xì)胞，來源于骨髓造血干細(xì)胞，在不同部位分化成為T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞，具備識(shí)別抗原和記憶抗原能力，從而發(fā)揮識(shí)別、清除異物和病毒，維持機(jī)體內(nèi)部穩(wěn)定的作用。有研究顯示,COVID-19患者外周血NK細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD8+T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)均減少[4-5]。該患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也證實(shí)了這一觀點(diǎn)，患者出現(xiàn)臨床癥狀后淋巴細(xì)胞進(jìn)行性下降。直到患者2020年2月8日核酸檢測(cè)陽性被確診為COVID-19時(shí)其淋巴細(xì)胞下降至最低點(diǎn)，這可能是病毒感染時(shí)淋巴細(xì)胞參與免疫殺傷作用被大量消耗所致。其恢復(fù)階段淋巴細(xì)胞絕對(duì)值逐漸恢復(fù)正常水平。但患者治療期間核酸檢測(cè)多次為陰性，病程期間患者有間歇性腹瀉，直到12 d后大便拭子檢查核酸陽性才確診。多次檢測(cè)陰性是否因?yàn)樵摶颊唧w內(nèi)病毒被免疫細(xì)胞快速清除，導(dǎo)致出現(xiàn)鼻咽拭子病毒量低而造成？由于患者確診后要轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療，當(dāng)時(shí)也沒有對(duì)其外周血細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行分析，無法了解當(dāng)時(shí)外周血細(xì)胞形態(tài)是否正常。

患者康復(fù)出院后回到長(zhǎng)壽地區(qū)，在指定地點(diǎn)隔離觀察。在其外周血發(fā)現(xiàn)有明顯的變異淋巴細(xì)胞，占20%左右。這類細(xì)胞到底屬何細(xì)胞，筆者對(duì)其進(jìn)行特殊染色和細(xì)胞形態(tài)識(shí)別及結(jié)合外周血淋巴細(xì)胞亞群結(jié)果分析，確定為淋巴細(xì)胞，其可能是CD8+T細(xì)胞。CD8+T細(xì)胞來源于骨髓造血干細(xì)胞，在胸腺中經(jīng)過基因 V(D)J 重排和陽選/陰選發(fā)育成熟，遷出胸腺后在血液和淋巴器官間循環(huán)[6]。識(shí)別特定抗原的靜息態(tài) CD8+T細(xì)胞僅有10～1 000個(gè)，這保證了體內(nèi)有限數(shù)量 CD8+T細(xì)胞能夠通過其表面的T細(xì)胞抗原受體識(shí)別 MHCⅠ分子遞呈的抗原肽而被活化，活化后的CD8+T細(xì)胞會(huì)經(jīng)歷擴(kuò)增、收縮和記憶形成3個(gè)階段。擴(kuò)增階段產(chǎn)生大量的抗原特異性CD8+T細(xì)胞，經(jīng)過大于13 次的分裂，最多可產(chǎn)生約 10 000個(gè)子細(xì)胞，但其中的90%～95%都會(huì)在收縮階段凋亡，防止機(jī)體產(chǎn)生自身免疫疾病。而剩余的5%～10%細(xì)胞則會(huì)進(jìn)一步分化，形成記憶細(xì)胞長(zhǎng)期存活，當(dāng)再次感染時(shí)能夠迅速響應(yīng)清除病原[7-8]。

相關(guān)資料表明，SARS病毒感染可在自限性患者體內(nèi)產(chǎn)生有效的保護(hù)性殺傷性T淋巴細(xì)胞(CTL)應(yīng)答并產(chǎn)生免疫記憶[9]。而SARS-CoV-2與2003 年發(fā)現(xiàn)的SARS-CoV同屬于冠狀病毒科B-冠狀病毒屬[10]，是否可以推測(cè)某些COVID-19患者體內(nèi)也存在針對(duì)SARS-CoV-2的CTL？該患者多次鼻咽拭子陰性，且其康復(fù)后一直未再轉(zhuǎn)陽。是否也可以大膽猜想是這種變異淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫在殺傷病毒？由此推斷，該變異淋巴細(xì)胞有可能就是CTL。CTL為抗原特異性細(xì)胞毒性殺傷細(xì)胞，主要參與細(xì)胞免疫，CD8+T細(xì)胞識(shí)別由MHCⅠ分子遞呈的抗原肽，由于大多數(shù)有核細(xì)胞都表達(dá)MHCⅠ分子，因此，CD8+T細(xì)胞在清除被病毒、胞內(nèi)菌、寄生蟲等感染的細(xì)胞或突變的腫瘤細(xì)胞中發(fā)揮著重要作用。識(shí)別病原微生物等抗原后，CD8+T細(xì)胞活化并分化形成多種類型的效應(yīng)和記憶細(xì)胞，不僅能及時(shí)清除被感染的細(xì)胞，也能形成長(zhǎng)期保護(hù)[11]。

綜上所述，COVID-19患者中，淋巴細(xì)胞參與了整個(gè)免疫反應(yīng)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)的顯著減低與患者病情具有明顯相關(guān)性。而外周血變異淋巴細(xì)胞數(shù)量變化對(duì)該疾病的治療和預(yù)后有重要臨床意義。