王淑娟, 張穎, 張琳, 舒美芝

鄭州大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科(河南鄭州 450000)

臨床上，膀胱癌主要是指發(fā)生于膀胱黏膜上的惡性腫瘤性疾病，根據(jù)病理分型可將其分為尿路上皮癌、非尿路上皮癌兩種病變，患者發(fā)病后惡性程度不高，但復發(fā)率較高，術后大概有60%～70%的患者可能出現(xiàn)復發(fā)，故膀胱癌術后的注意預防復發(fā)和定期檢查尤為重要[1-2]。近年來，人們生活環(huán)境越發(fā)惡劣，生活習慣逐漸改變，膀胱癌發(fā)病人數(shù)逐年增多，且男性患者發(fā)病高于女性，是常見的惡性腫瘤之一，是泌尿生殖器腫瘤發(fā)病率最高的一種[3]。膀胱切除術后，患者無法完成自主排尿，需接受尿流改道腹壁造口術協(xié)助排尿，因患者排尿方式改變，使其正常生活及社交受到影響，將面臨諸多生活問題，嚴重影響患者的生活質量[4]。膀胱癌尿流改道腹壁造口術是臨床上較常用的手術根治性治療措施，是避免病灶復發(fā)，預防遠處轉移及增加患者生存率的重要治療方法，然該手術治療對護理服務要求較高，常規(guī)護理措施已無法滿足患者需要[5]。因此，本院為進一步研究Pender健康促進模式在膀胱癌尿流改道腹壁造口術后患者創(chuàng)傷后成長中的應用效果，特選取160例膀胱癌患者臨床資料，研究后作出如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月于本院接受膀胱癌尿流改道腹壁造口術治療患者160例，根據(jù)數(shù)字表法將其隨機分為觀察組、對照組各80例。觀察組年齡30～70歲；病程為1～3年。對照組年齡31～69歲；病程為1～2.9年。參與此次研究患者及家屬知情且同意，本院倫理委員會通過并批準，尊重患者隱私權，資料保密處理。2組患者基本臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較 例

納入標準：(1)經影像學、病理學等實驗室檢查結果確診為膀胱癌，且具有手術指征者；(2)首發(fā)疾病，且參與研究前未使用藥物治療者；(3)年齡30～70歲者；(4)意識狀態(tài)清醒，肢體感覺、運動功能正常，自愿參與研究，且可以自行配合完成研究者。

排除標準：(1)嚴重心、腎、肝功能異常者；(2)認知功能或精神狀態(tài)異常，或嚴重精神疾病者；(3)妊娠期或哺乳期女性患者。

1.2 方法 對照組予常規(guī)護理，其方法為：術前護理：協(xié)助患者接受必要的體格檢查及化驗檢查，予患者心理護理，使其保持心境平靜，根據(jù)手術安排具體時間，指導患者于術前禁食8 h以上，術前禁水、禁飲4 h，以避免手術過程中出現(xiàn)嘔吐引起窒息或吸入性肺炎等。術后護理：協(xié)助患者翻身活動，以防壓瘡及下肢靜脈血栓形成，并促進患者腸道蠕動，待其腸道功能逐漸恢復后，合理安排飲食，逐步從流質飲食過度至普通飲食，密切觀察患者生命體征變化，詳細觀察造口處皮膚及血運狀況，耐心細致為患者及其家屬講解造口護理相應知識及注意事項等。出院指導：指導患者造口袋更換的方法、技巧及注意事項、造口周圍皮膚護理措施等，囑患者合理飲食，定期復查，并鼓勵患者適當進行身體鍛煉，以提高機體抵抗力，促進機體康復，提高遠期生存率。

觀察組在上述基礎上予Pender健康促進模式護理，共包括個人經歷及特征、特定情感及行為認知、行為結果三方面內容，其方法為：個人經歷及特征：護理人員需對患者的病情判斷、當前狀況及采取的措施詳細掌握，分析患者曾經出現(xiàn)的相關行為，并找出與之相關的消極經歷或積極經歷，防止其出現(xiàn)與曾經消極行為類似的行為，并根據(jù)患者曾經產生過的類似或相同的積極行為，進行督促患者展開相應功能鍛煉，采取針對性措施，增加機體抵抗力，提高手術治療效果及其社會功能。特定情感及行為認知：患者對膀胱癌尿流改道腹壁造口術缺乏充分認識，易產生抵觸心理，護理人員需定期安排造口相關護理技能及注意事項、機體鍛煉內容，以提高患者對造口護理相應知識的認知水平，并以調查問卷或安排會談等方式對患者的造口護理了解程度進行全面的評估，利用視頻、書面教育等方式為患者補充相關知識，確保與患者之間充分的溝通與交流，使其掌握造口袋更換等技能，分階段統(tǒng)計患者及其家屬造口護理知識掌握情況，并對患者進行反饋，以緩解患者的緊張、焦慮及抑郁情緒，增加其治療疾病的信心。行為結果：指導患者如何更換造口袋、造口周圍皮膚組織護理等狀況，對未能準確掌握造口護理方法的患者需反復多次給予指導，使其更好地掌握造口護理知識，同時，合理安排患者的機體功能鍛煉時間，避免突發(fā)事件，并積極鼓勵患者面對現(xiàn)實。提高患者對膀胱癌尿流改道造口術的認識及重視程度，避免出現(xiàn)敵對、緊張等負面情緒，及時傾聽患者內心想法，告知患者接受正規(guī)的治療及護理可以有效控制病情發(fā)展。

1.3 觀察指標 (1)根據(jù)健康行為測試量表[6]對2組患者護理后1個月的健康行為狀況進行評定，該量表共包括健康責任感、壓力管理、心理健康、人際關系、營養(yǎng)、軀體活動6項維度，共有52項內容，分數(shù)與健康行為呈正相關。(2)分析2組護理前、護理后1、3個月患者的焦慮、抑郁評分情況。其中焦慮評分標準(SAS量表)[7]為：該量表共有20個項內容，分為4個級評分，以1～4計分，總分80分，評分在50分以下為正常；評分在50～60分為輕度焦慮；評分在61～70分為中度焦慮，評分70分以上為重度焦慮。抑郁評分標準(SDS量表)[7]為：該量表共有20個項內容，分為4個級評分，以1～4計分，總分80分，評分50～60分為輕度抑郁；評分61～70分為中度抑郁，評分70分以上為重度抑郁。(3)分別于護理前、護理后1個月、3個月、6個月按照簡體中文版創(chuàng)傷后成長評定量表[8]對兩組患者的創(chuàng)傷后成長狀況進行評定，該量表共有個人力量、自我轉變、人生感悟、與他人關系、新的可能性5項維度，共有20項內容，以0～5分，總分100分，分數(shù)越高，創(chuàng)傷成長水平越高。(4)根據(jù)生存質量簡表(WHOQOL-BREF)[9]評定患者護理前、護理后1個月的生存質量情況，該量表共包括心理領域、生理領域及環(huán)境領域、社會關系4項內容，以1～5分計，共26項條目，分數(shù)越高，生存質量越好。(5)分析2組患者護理后1個月的造口相關知識了解情況，主要有自我檢測、飲食知識、造口袋更換及并發(fā)癥情況，以0～4分計，總分共100分，分數(shù)越高，知曉度越高。

2 結果

2.1 兩組患者護理后健康行為狀況對比 觀察組患者護理后的健康行為狀況評分總分明顯高于對照組患者的，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者護理后健康行為狀況對比分

2.2 兩組患者護理前后抑郁及焦慮評分對比 觀察組護理后3個月患者的抑郁評分、焦慮評分與對照組患者的相比明顯較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者抑郁及焦慮情況對比 分

2.3 兩組患者護理前后的創(chuàng)傷成長水平情況 觀察組患者護理后6個月的創(chuàng)傷成長水平評分與對照組患者的相比明顯較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者護理前后的創(chuàng)傷成長水平情況分

2.4 兩組患者生存質量情況 觀察組患者護理后的環(huán)境領域、社會關系及心理領域、生理領域評分與對照組患者的相比明顯較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

2.5 兩組護理后患者的造口相關知識知曉度情況 觀察組患者護理后的造口相關知識知曉度總分明顯高于對照組患者的，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表5 兩組患者生存質量情況 分

表6 兩組護理后患者的造口相關知識知曉度情況分

3 討論

膀胱癌是指發(fā)生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤，多數(shù)為移行上皮細胞癌。在膀胱側壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，其發(fā)生可為多中心。在世界范圍內，膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第九位，在男性中列第六位，女性中排在第十位之后，血尿為膀胱癌最常見的首發(fā)癥狀，部分患者可伴有尿頻，尿急，尿痛的膀胱刺激癥狀，嚴重影響患者的身體及心理健康[10]。臨床上，針對表淺性的膀胱癌首選經尿道膀胱腫瘤電切術，術后行膀胱灌注化療，而肌層浸潤性膀胱癌需要根治性膀胱全切術聯(lián)合尿流改道手術治療。

在膀胱切除術后患者接受尿流改道手術，即將輸尿管直接拖出體表做一造口，表層貼造口袋，尿液可直接經輸尿管流入造口袋內，并根據(jù)術中具體情況不同，造口可在患者腹部的不同位置，部分患者甚至左右兩側均進行造口治療[11]。該治療方式手術簡單，圍手術期患者并發(fā)癥較少發(fā)生，且不經過腸道，避免了尿液中電解質被吸收而出現(xiàn)的酸堿平衡及離子紊亂等狀況[12]。然而，在腹壁建立造口后，患者需長期佩戴造口袋，將嚴重影響患者的社會及心理行為產生一定影響，且患者需定期清潔造口處皮膚，避免尿液長時間接觸皮膚誘發(fā)皮炎等并發(fā)癥，此外，為防止輸尿管狹窄，需放置并定期更換輸尿管支架，一旦護理不當，極易造成腎盂腎炎或復雜性感染疾病，影響治療預后[13]。膀胱癌患者因疾病困擾易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒，產生溝通障礙，影響治療及護理效果，在膀胱癌尿流改道腹壁造口術過程中，良好的護理服務措施是確保順利完成手術的關鍵，在降低護患糾紛，促進患者康復中意義重大[14]。因此，尋找及時有效的護理措施，改善溝通效果，提高患者治療依從性尤為重要。

本研究中顯示，經Pender健康促進模式護理后，患者的健康行為狀況評分明顯升高，焦慮、抑郁評分降低，與常規(guī)護理措施相比優(yōu)勢顯著(P<0.05)。Pender健康促進模式是近年來臨床上新興的護理服務措施，該模式主要是根據(jù)護理人員制定的護理研究與實踐設計理論框架，從患者的特定情感及行為認知、個人經歷及特征、行為結果三個方面分析影響患者身心健康的重要行為因素，進而提高患者的臨床護理效果[15]。對患者曾經行為的分析，可以找出患者曾經消極或積極的經歷，并以曾經的積極行為為誘導方式促進患者完成相應知識學習及行為鍛煉[16]。經研究表明[17]，曾經患者的積極行為對患者的機體功能鍛煉存在積極的影響，通過相同或相似的方法，可提高患者對健康知識的接受度，進而促進患者堅持健康的生活行為。本研究中護理人員通過定期安排造口周圍皮膚護理及造口袋更換的方法及注意事項、機體功能鍛煉等內容宣教，達到促進患者堅持正確造口護理方法的目的；并通過調查問卷、會談等方式對患者的造口護理操作掌握程度進行了解，利用視頻、書面教育等方式補充相關知識，以緩解患者內心焦慮、緊張、抑郁等不良情緒，提高其健康行為[18]。

同時，經Pender健康促進模式護理后，其創(chuàng)傷成長水平提高，心理領域、生理領域、環(huán)境領域及社會關系等生活質量評分升高，增加造口相關知識知曉度，效果明顯優(yōu)于常規(guī)護理措施(P<0.05)。Pender健康促進模式的開展，使護理人員可以合理安排健康宣教時間，避免與其他護理工作想沖突，并在患者出院后仍然能夠積極督促患者堅持正確的造口護理操作及健康功能鍛煉，使患者在面臨突發(fā)事件時可以積極面對問題[19]。該健康促進模式的實施，使患者可以在親友的陪同下完成技能學習與鍛煉，并積極接受患者反饋，針對疑難問題可指導患者進一步處理，并增加患者的溝通能力，使其能夠融入社會，從而使患者在生理、心理、社會等不同領域均能夠得到滿足[20]。Pender健康促進模式使護士在工作過程中更熱情、主動的接待患者，細致且耐心的向其介紹膀胱癌尿流改道腹壁造口術治療的基本情況，與其建立了良好的護患關系，并取得患者的信任，護理人員還可以關注患者內心想法及情緒變化，及時為患者解答疑問[21]。在圍手術期，護理人員能夠在良好護患關系的基礎上，進一步為患者解決各種問題，將手術的麻醉方式、圍術期配合、術前準備、注意事項與治療預后向患者詳細解釋清楚，并向其說明可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、意外及相應處理措施，使患者有充分的準備面對治療及后期護理過程。

Pender健康促進模式護理措施可以使護理人員確定患者的主要問題，并收集相關資料，對其進行充分的歸納與分析，并將之完整且快速的傳遞至主治醫(yī)生，使醫(yī)生可以更加準確、快速的掌握患者的重要信息，及時給予應對處置，增進醫(yī)護團隊的團結協(xié)作，展現(xiàn)優(yōu)質護理服務的內涵所在，且利于規(guī)范護理人員交班流程，提高護士?？扑郊肮ぷ餍蔥22]。該護理模式的應用，提高了護理人員的批判性思維能力，增加其求知欲，提高分析能力，開放思想，將護理能力系統(tǒng)化，提高其工作自信心及認知成熟度。護理人員能夠明智地、明確地、謹慎地將臨床經驗、科研結論、患者的愿望相結合，獲取實施護理措施的證據(jù)，以作為護理決策的依據(jù)，是以患者為中心的護理服務模式，其注重點在于患者膀胱癌尿流改道腹壁造口術治療的整個環(huán)節(jié)，強化護理人員的工作技能，提升其參與工作的信心及責任心。

本文研究的重點內容在于開展Pender健康促進模式對膀胱癌尿流改道腹壁造口患者護理的重要性，彌補常規(guī)護理措施的不足之處，且效果較好，患者滿意度高。然而，目前在國內，Pender健康促進模式還未形成完整的護理體系，在開展護理過程中，針對護理人員的收集信息能力、溝通能力及邏輯思維能力均有待提高，因其缺乏完整的培訓體系，且工作時缺乏針對性，難以大范圍應用。且在開展Pender健康促進模式護理的同時，還應重視飲食護理、疾病健康教育及患者心理干預等綜合護理措施，以便提高護理服務質量，同時增加患者對疾病相關知識的認知度，進一步提高患者自我護理的能力，緩解日益緊張的醫(yī)患及護患關系。

綜上所述，膀胱癌尿流改道腹壁造口術治療患者開展Pender健康促進模式護理后，有利于改善患者的健康行為狀況，緩解其焦慮、抑郁等負性心理情緒，提高患者的創(chuàng)傷成長能力及生活質量，不同程度增加患者對造口相關知識的知曉度，具有極其重要臨床意義。