羅國臣，趙睿超，張敏

（1.?？h人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 鶴壁 456250；2.浚縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 鶴壁 456250；3.鶴壁市人民醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 鶴壁 458030）

腦出血在腦卒中各分型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，人群中腦出血的發(fā)病率為（12～15）/10萬人年。在我國，腦出血約占所有腦卒中的18.8%～47.6%［1］。臨床上認為出血量>50 mL 的腦出血被稱為重癥腦出血［2］。急性腦出血作為神經(jīng)外科常見急危重癥，早期病情進展迅速，局部腦組織受血腫壓迫出現(xiàn)缺血缺氧，炎癥細胞大量聚集釋放大量多種炎癥因子，損傷腦組織，并進一步加重神經(jīng)細胞的水腫和死亡，出現(xiàn)相應神經(jīng)功能惡化，致殘率、致死率較高，嚴重危害人民健康，加重個人、家庭和社會負擔［3］。治療方式包括內(nèi)科脫水降顱壓、穩(wěn)定血壓等保守治療和外科手術(shù)治療，大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主，但對于病情危重、進展迅速或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)因素者，若同時有手術(shù)適應證者，則應該早期及時進行外科治療［4］。目前我國每年有數(shù)以萬例以上的腦出血患者接受微創(chuàng)手術(shù)治療，并有百例以上的報告對其有效性及安全性進行研究，有結(jié)果發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)術(shù)顯著降低了術(shù)后再出血風險（8.8%/21.4%）和死亡率，改善了患者90 d 的日常生活能力［5］，但尚缺乏對于不同發(fā)病時機行此手術(shù)療效的比較性研究，發(fā)病7 h 作為腦出血超急性期界限，基于此，本研究主要探討不同時機行血腫穿刺置管引流術(shù)對重癥腦出血患者神經(jīng)功能恢復的療效、并發(fā)癥和病死率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年7 月至2019 年7 月住院的重癥腦出血患者80 例為研究對象，男46 例，女34例；年齡40～71 歲，平均（57±7）歲，按發(fā)病時間將上述患者分為觀察組（7 h 內(nèi)）和對照組（7 h以上）各40 例。觀察組男24 例，女16 例；年齡40～71 歲，平均（57.7±8.0）歲。對照組男22 例，女18 例；年齡43～74 歲，平均（58.3±6.6）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均符合《中國腦出血診治指南》［6］中腦出血的診斷標準。納入標準：①患者或其委托人簽署知情同意書；②經(jīng)頭顱CT明確診斷幕上出血；③出血量大于50 mL。排除標準：①入院時已形成腦疝；②顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形等繼發(fā)性出血；③嚴重臟器功能衰竭及凝血功能障礙者及其他手術(shù)禁忌癥者；④患者或其家屬拒絕參加。本研究已通過院倫理委員會審批。

1.2 方法

治療期間所有患者采用類似的治療方案，給予安靜臥床，床頭抬高，吸氧、穩(wěn)定血壓、血糖、體溫等，腦細胞保護劑治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、維持水電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥等治療。觀察組和對照組患者均行血腫穿刺置管引流術(shù)，患者取側(cè)臥位并行常規(guī)麻醉術(shù)前準備，根據(jù)患者臨床癥狀及頭顱CT 結(jié)果確定出血部位、按最大血腫面積計算出血量，測定出血中心與頭皮之間深度，以頭皮外眥-外耳道連線（OM 線）距離為基線，確定穿刺點、部位及深度；用穿刺針垂直于顱骨進針，注意避開正常腦組織、靜脈竇及大血管，根據(jù)定位導航系統(tǒng)，找準血腫腔，勻速緩慢抽取血腫淤血成分，避免血腫腔內(nèi)壓力劇降；生理鹽水沖洗后待引流液清澈，給予聯(lián)合重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）液化引流清除血腫減輕病灶周水腫，連接引流管及無菌引流瓶。術(shù)中動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓、生命體征及意識狀態(tài)，術(shù)后均給予營養(yǎng)支持、抗感染等對癥支持治療。

1.3 觀察指標和療效評定標準

盡早行神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)查體，可借助腦卒中量表評估病情嚴重程度、判斷患者預后及指導選擇治療措施。分別于治療前和治療后3 個月對兩組患者采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺失評分（NIHSS）、格拉斯哥昏迷評分法（GCS）、巴塞爾指數(shù)量表（Barthel）評估其神經(jīng)功能缺損情況、昏迷程度及日常生活能力。觀察兩組患者并發(fā)癥（顱內(nèi)感染、消化道出血、肺部感染）及病死率。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后腦卒中量表評分比較

治療前，兩組NIHSS、GCS 及Barthel 評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療3 個月后，觀察組NIHSS 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；GCS、Barthel 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后NIHSS、GCS、Barthel 評分比較 （n=40,,分）

表1 兩組患者治療前后NIHSS、GCS、Barthel 評分比較 （n=40,,分）

2.2 兩組患者不良反應發(fā)生率及病死率比較

觀察組術(shù)后不良反應總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.355,P=0.015）；觀察組最終病死率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.831,P=0.031）。

表2 兩組治療后不良反應發(fā)生率及病死率比較 （n=40）

3 討論

腦出血后顱內(nèi)壓升高到20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上可出現(xiàn)出血周邊腦組織的灌注損傷從而導致神經(jīng)功能快速惡化［2］。高血壓腦出血是臨床中常見的腦出血原因，多見于幕上出血，血液流向腦實質(zhì)引其神經(jīng)細胞損害，局部腦組織缺血缺氧誘導炎性因子大量釋放，腦血流量進行性下降。引起細胞膜Ca2+內(nèi)流，加速神經(jīng)細胞凋亡，為挽救出血周邊腦細胞減輕組織水腫，早期干預降低機體的腦水腫癥狀，阻斷Ca2+內(nèi)流，及時解除壓迫，恢復局部血液循環(huán)，防止血腫進一步擴大，拯救缺血半暗帶中未完全受損的神經(jīng)細胞顯得尤為重要。幾項臨床研究表明通過適當?shù)乃幬锘蛏窠?jīng)外科治療可以改善患者預后，重癥腦出血患者常常藥物治療效果差，癥狀緩解不明顯，積極早期行外科手術(shù)可降低顱內(nèi)壓、減輕對正常腦組織的受壓情況、改善神經(jīng)功能缺失癥狀。7 h作為腦血腫進一步擴大的時間閾值，在這個時間范圍內(nèi)病情惡化發(fā)生率較高，考慮腦組織細胞受壓水腫，血腦屏障通透性增加，產(chǎn)生大量壞死物質(zhì)，此時行外科急診手術(shù)治療至關(guān)重要，臨床中常用的外科手術(shù)如：開顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓、微創(chuàng)手術(shù)［7］；有研究認為早期實施外科血腫清除手術(shù)并不能使患者明顯獲益，僅血腫距離體表距離較近的患者可部分受益，可能是帶來的創(chuàng)傷抵消了獲益；另外研究表明去骨瓣減壓術(shù)或可減少死亡率，但其創(chuàng)傷較大需行二次手術(shù)，僅在有明顯腦疝、生命垂?；颊咧杏蝎@益，尚需大樣本前瞻性隊列評估其安全性及有效性。最新提倡的微創(chuàng)手術(shù)具有縮短手術(shù)時間，創(chuàng)面小、操作簡單方便，降低手術(shù)本身風險等優(yōu)勢，結(jié)合精準定向穿刺技術(shù)聯(lián)合溶栓藥物、局部藥物應用、監(jiān)測等在腦出血的微創(chuàng)診治中得到了發(fā)展［8］。一項研究分析對微創(chuàng)術(shù)及其他方法治療腦出血的療效比較分析，發(fā)現(xiàn)患者從微創(chuàng)術(shù)治療中獲益較大，顯著改善了患者的日?；顒幽芰吧窠?jīng)功能，且不增加病死率［9］。

本研究針對不同時間段內(nèi)對重癥腦出血患者行血腫穿刺置管引流術(shù)的比較分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)病在7 h 內(nèi)行此治療手段的患者其神經(jīng)功能恢復情況優(yōu)于發(fā)病7 h 后的患者。究其原因考慮越短時間內(nèi)正常腦組織受壓情況較輕，此時間段內(nèi)尚能糾正局部低灌注損害，時間越長其受壓越重，甚至造成不可逆的損害，局部組織喪失功能，重者可引起腦疝，從而導致神經(jīng)功能衰竭直至死亡。本研究中，兩組患者治療后NIHSS、GCS、Barthel 評分均較治療前下降，說明對重癥腦出血患者行血腫穿刺置管引流術(shù)可以有效的改善患者神經(jīng)功能情況，提高日常生活能力，這與張小章等［3］的研究結(jié)果一致。早期行置管術(shù)可以提高引流效果，防止引流管阻塞，阻斷對腦組織的病理性損害。本研究中發(fā)病7 h 內(nèi)行微創(chuàng)手術(shù)治療的患者術(shù)后顱內(nèi)感染、消化道出血、肺部感染、下肢靜脈血栓形成的發(fā)生及病死率均低于發(fā)病超過7 h 行手術(shù)治療的患者。說明重癥腦出血患者行超早期手術(shù)治療可以明顯改善預后，提高患者生存質(zhì)量，這可能緣于早期手術(shù)減輕組織損傷程度，降低顱內(nèi)感染發(fā)生率，通過降低顱內(nèi)壓，促進意識障礙恢復，減輕重度創(chuàng)傷后交感神經(jīng)興奮狀態(tài)從而降低應激性消化道潰瘍的發(fā)生，避免加重丘腦的損害和自主神經(jīng)功能紊亂，降低交感神經(jīng)興奮性和興奮性神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺的水平，胰高血糖素分泌降低，避免高血糖狀態(tài)的出現(xiàn)［10］。促進術(shù)后病人早期活動及神經(jīng)功能鍛煉，減少術(shù)后顱內(nèi)感染、高凝狀態(tài)及長期臥床所致肺部感染的發(fā)生，同時不增加出血的風險［11］。

綜上所述，超早期及發(fā)病7 h 內(nèi)對重癥腦出血患者行血腫穿刺置管引流術(shù)可以有效改善患者神經(jīng)功能缺失程度、降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，改善長期預后，值得借鑒，但仍有必要針對這一具體救治時間問題進行隨機對照研究。