馬亞杰，解記臣，孫留安

（濮陽市第五人民醫(yī)院 普通外科，河南 濮陽 457000）

隨著精準醫(yī)學的發(fā)展及腹腔鏡技術的完善，全腹腔鏡遠端胃癌D2 根治術已成為臨床治療進展期遠端胃癌的主要方式，但全腹腔鏡下實施消化道重建難度較大。如何有效實現(xiàn)消化道重建，盡可能恢復患者胃腸功能；同時減少術后并發(fā)癥，是臨床研究的重點問題［1］。傳統(tǒng)Roux-en-Y 吻合術是基于Billroth-Ⅱ式吻合術發(fā)展而來的全腹腔鏡消化道重建技術，具有不易受腫瘤位置限制、適用范圍較廣等優(yōu)點，且更加符合患者生理結構，可一定程度提高患者術后化學療法耐受性；但其吻合時間較長，容易增加術后并發(fā)癥風險［2］。改良Roux-en-Y 吻合術屬于非離斷式消化道重建技術，操作時無需切斷空腸，其應用價值已受到臨床廣泛關注。本研究對濮陽市第五人民醫(yī)院擬行全腹腔鏡遠端胃癌D2 根治術治療的進展期遠端胃癌患者進行研究，觀察改良Roux-en-Y 吻合術的臨床應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016 年5 月至2019 年5 月濮陽市第五人民醫(yī)院擬行全腹腔鏡遠端胃癌D2 根治術治療的133 例進展期遠端胃癌患者，按手術方案不同分為研究組67 例和對照組66 例。研究組男性39 例，女性28 例；年齡35～67 歲，平均（52.04±7.45）歲；腫瘤位置：胃角34 例，胃竇19 例，胃體14 例；病灶直徑1.9～4.3cm，平均（2.95±0.51）cm。對照組男性40 例，女性26 例；年齡37～68 歲，平均（53.18±7.29）歲；腫瘤位置：胃角33 例，胃竇20 例，胃體13 例；病灶直徑1.8～4.4cm，平均（3.02±0.57）cm。納入標準：①經(jīng)超聲內(nèi)鏡、組織病理學等多項檢查確診，且處于進展期；②各項生命體征正常；③術前評估結果顯示可行全腹腔鏡遠端胃癌D2 根治術治療。排除標準：①血液、免疫系統(tǒng)疾?。虎谑中g相關禁忌證；③精神類疾?。虎苣[瘤轉移征象；⑤重要器官功能異常。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意。兩組性別、年齡、腫瘤位置及病灶直徑等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有研究對象行全腹腔鏡遠端胃癌D2 根治術治療：取平臥分腿位，采用氣管插管全身麻醉，于臍孔下緣約1 cm 處穿刺建立氣腹，氣腹壓力約為1.6 kPa；同時置入10 mm 套管針作觀察孔，左腋肋緣下約2 cm 處置入12 mm 套管針作主操作孔，右腋肋緣下約2 cm 處置入5 mm 套管針作一助輔助操作孔，左鎖骨中線平臍上約1 cm 處置入5 mm 套管針作主刀輔助操作孔，觀察孔、一助輔助操作孔連線中點下約1 cm 處置入12 mm 套管針作輔助操作孔，探查腹腔情況，行淋巴結清掃。清掃完成后采用線性切割閉合器離斷十二指腸及胃體，于上腹正中作約5 cm 切口，切除遠端胃并移除。兩組所有手術操作由同一組高資質(zhì)胃外科醫(yī)師進行。

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)Roux-en-Y 吻合術進行消化道重建：切除并移除遠端胃后，采用線性切割閉合器將距十二指腸懸韌帶（Treitz 韌帶）約15～20 cm 空腸離斷，并將其遠端對系膜緣、殘胃大彎遠端戳孔；采用線性切割閉合器進行結腸前殘胃空腸側吻合，并關閉共同開口，將距胃空腸吻合口30～40 cm 處空腸襻與離斷空腸近端進行吻合，并關閉共同開口，確認閉合完成且閉合口無出血后，沖洗腹腔，予以止血處理后在吻合口處放置引流管，術畢。

1.2.2 研究組 采用改良Roux-en-Y 吻合術進行消化道重建：切除并移除遠端胃后，采用線性切割閉合器將距Treitz 韌帶約25 cm 處空腸及殘胃大彎遠端戳孔，將結腸前殘胃空腸進行吻合，并關閉共同開口，后將距胃空腸吻合口10～15 cm 處輸入袢與30 cm 處輸出袢空腸進行吻合，仍用線性切割閉合器關閉共同切口；采用絲線將距胃空腸吻合口5 cm 處輸入袢空腸縫扎，確認閉合完成且閉合口無出血后，沖洗腹腔，予以止血處理后在吻合口處放置引流管，術畢。

1.3 觀察指標

觀察兩組手術總時長、術中出血量、術后肛門首次排氣時間、住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術總時長、術中出血量、術后肛門首次排氣及住院時間比較

兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組手術總時長、術后肛門首次排氣時間短于對照組，且術中出血量小于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組手術總時長、術中出血量、術后肛門首次排氣及住院時間比較 （）

表1 兩組手術總時長、術中出血量、術后肛門首次排氣及住院時間比較 （）

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.388,P=0.036）。見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n(%)］

3 討論

全腹腔鏡遠端胃癌D2 根治術具有創(chuàng)傷小、手術視野清晰等優(yōu)點，是目前臨床治療進展期遠端胃癌患的主要術式，但仍缺乏標準化消化道重建方式［3］。

傳統(tǒng)Roux-en-Y 吻合術是目前臨床實施遠端胃癌根治術后重建消化道的主要方式，適用范圍較廣，且可減少堿性反流性食管炎等術后并發(fā)癥發(fā)生率，但切斷空腸易使肌電傳導連續(xù)性遭到破壞，阻礙空腸內(nèi)容物排空，術后Roux 瘀滯綜合征發(fā)生率較高［4］。與傳統(tǒng)Roux-en-Y 吻合術相比，改良Roux-en-Y 吻合術無需將空腸及系膜切斷，可保證空腸、電位及神經(jīng)肌肉連續(xù)性，避免肌電傳導狀態(tài)失調(diào)；同時可保證吻合口血液供應，避免吻合口狹窄發(fā)生［5-6］。本研究結果顯示，研究組手術總時長、術后肛門首次排氣時間短于對照組，且術中出血量小于對照組，比較有差異，說明改良Roux-en-Y 吻合術在進展期遠端胃癌患者全腹腔鏡遠端胃癌D2 根治術中的應用效果顯著，可縮短手術時間，減少術中出血量，加快術后胃腸功能恢復。改良Roux-en-Y 吻合術無需進行腸管切斷、腸系膜分離、系膜裂孔縫合等操作，手術步驟較為簡化，且可降低手術風險，從而有效縮短重建時間，減少術中出血量；此外還可保留空腸延續(xù)性，保證腸蠕動電位正常傳導，同時避免產(chǎn)生異位蠕動起搏點，有利于患者術后腸道恢復節(jié)律性蠕動，加快胃腸道功能恢復［7］。

本研究結果中，研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，比較有差異，說明改良Roux-en-Y 吻合術安全性較高，可有效降低術后并發(fā)癥風險。離斷空腸后可導致其電生理發(fā)生改變，使Y 形腸襻逆向蠕動，影響空腸內(nèi)容物排空，進而引起Roux瘀滯綜合征等并發(fā)癥，改良Roux-en-Y 吻合術僅對空腸內(nèi)容物通過有一定影響，但仍保持空腸肌電傳導連續(xù)性，使其正常蠕動，從而減少Roux 瘀滯綜合征發(fā)生［8］。

綜上所述，改良Roux-en-Y 吻合術在進展期遠端胃癌患者全腹腔鏡遠端胃癌D2 根治術中的應用效果顯著。該術式可縮短手術時間，減少術中出血量，加快術后胃腸功能恢復，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術安全性，有良好的應用前景。