葛秀芳

（許昌市人民醫(yī)院 麻醉科，許昌 河南 461000）

宮腔鏡手術(shù)是臨床婦科比較常見的術(shù)式，如子宮內(nèi)膜消融術(shù)、息肉切除術(shù)等。其均需要在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，常用麻醉藥物是丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)合麻醉。在麻醉方式上，單純宮旁阻滯麻醉應(yīng)用于宮腔鏡手術(shù)，其麻醉效果可能不夠充分，因此需要額外采取靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或全身麻醉。瑞芬太尼作為強(qiáng)效的短效阿片類藥物，能夠發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，其容易調(diào)整，消除時(shí)間短，因而在宮腔鏡手術(shù)中比較常用［1］。對(duì)于一些簡(jiǎn)單的宮腔鏡手術(shù)，可以采取日間手術(shù)的方法，患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)就可出院；而術(shù)中選擇不同的麻醉方式，對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)情況將產(chǎn)生不同的影響。本文選取日間宮腔鏡手術(shù)患者124 例，研究宮旁阻滯聯(lián)合瑞芬太尼與全憑靜脈麻醉在日間宮腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年3 月至2018 年3 月許昌市人民醫(yī)院收治的日間宮腔鏡手術(shù)患者124 例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組62 例。對(duì)照組年齡22～64 歲，平均（41.3±2.7）歲。觀察組年齡23～65歲，平均（41.2±2.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合日間宮腔鏡手術(shù)指征；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有呼吸道感染病史；②有支氣管哮喘史；③有凝血功能異常；④合并肝、腎疾??；⑤合并嚴(yán)重心血管疾病。兩組年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉方法，常規(guī)消毒鋪巾，使用瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197），靜脈泵注，初始劑量為每分鐘0.3 μg/kg，在患者出現(xiàn)幻覺、頭暈及臉頰發(fā)熱等瑞芬太尼效應(yīng)時(shí)使用丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079），靜脈注射，劑量為2 mg/kg?；颊咭庾R(shí)消失后，使用喉罩容量控制通氣，持續(xù)靜脈注射丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前4～5 min，停止丙泊酚和瑞芬太尼輸注［2］。

1.2.2 觀察組 采用宮頸旁局部麻醉聯(lián)合瑞芬太尼靜脈泵注的麻醉方法，常規(guī)消毒鋪巾，使用瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）靜脈泵注，初始劑量每分鐘0.1 μg/kg，在患者出現(xiàn)幻覺、頭暈及臉頰發(fā)熱等瑞芬太尼效應(yīng)時(shí)使用0.45% 甲磺酸羅哌卡因，行宮頸旁浸潤(rùn)麻醉。手術(shù)結(jié)束前4～5 min，停止瑞芬太尼輸注。術(shù)中行鼻導(dǎo)管供氧，流量為2 L/min，觀察患者情況，隨時(shí)調(diào)整瑞芬太尼輸注速度［3］。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組臨床恢復(fù)時(shí)間、不良反應(yīng)情況：臨床恢復(fù)時(shí)間指標(biāo)包括到達(dá)手術(shù)室至離開手術(shù)室時(shí)間、到達(dá)手術(shù)室至出院時(shí)間；不良反應(yīng)指標(biāo)包括嘔吐、惡心、出血及疼痛［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床恢復(fù)時(shí)間比較

兩組到達(dá)手術(shù)室至離開手術(shù)室時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組到達(dá)手術(shù)室至出院時(shí)間短于對(duì)照組的，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組臨床恢復(fù)時(shí)間比較 ［n=62,,min］

表1 兩組臨床恢復(fù)時(shí)間比較 ［n=62,,min］

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率情況

觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率情況 ［n=62,n(%)］

3 討論

宮腔鏡手術(shù)是臨床婦科比較常見的手術(shù)類型，其主要特點(diǎn)是創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，無(wú)肌松要求，患者術(shù)后恢復(fù)較快，可采取日間手術(shù)的方法進(jìn)行［5］。但是術(shù)中的一些操作，如吸刮宮壁、膨?qū)m及擴(kuò)張宮頸等可能會(huì)造成患者內(nèi)臟神經(jīng)牽拉不適，甚至導(dǎo)致一些患者發(fā)生人流綜合征反應(yīng)等。部分患者由于焦慮、恐懼等不良情緒較重，對(duì)手術(shù)難以耐受，發(fā)生術(shù)中體動(dòng)或檢查治療中斷等問題。因此，日間宮腔鏡手術(shù)對(duì)于臨床麻醉有著較高的要求。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，患者對(duì)于術(shù)中安全、舒適度也提出了更高的要求［6］。對(duì)于局部麻醉下接受診斷或治療的患者，采取有效的術(shù)中監(jiān)測(cè)，對(duì)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物合理選擇和使用，消除患者焦慮、恐懼等不良情緒，減輕出血、疼痛及其他傷害性刺激，進(jìn)而使圍手術(shù)期舒適性、安全性得到提高，是當(dāng)前臨床新的醫(yī)學(xué)目標(biāo)，也是患者的迫切需求。

在麻醉藥物選擇方面，瑞芬太尼作為當(dāng)前臨床常用的手術(shù)麻醉藥物，屬于新一代阿片受體激動(dòng)劑，其中酯鍵可受到血液及組織中非特異性脂酶的分解作用，對(duì)于肝、腎功能無(wú)依賴性［7］?？砷L(zhǎng)時(shí)間大量輸注，一般無(wú)明顯增加不良反應(yīng)，在停藥后也無(wú)明顯的恢復(fù)延遲風(fēng)險(xiǎn)，具有良好的可控性，是廣泛應(yīng)用的靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。此外，瑞芬太尼鎮(zhèn)痛也可作為區(qū)域麻醉輔助及觀察鎮(zhèn)靜配合。在日間手術(shù)環(huán)境中，能為很多手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛作用。而在手術(shù)麻醉方式選擇上，在日間宮腔鏡手術(shù)當(dāng)中，傳統(tǒng)的全憑靜脈麻醉方法，可以將不良反射傳導(dǎo)有效阻斷，但是患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)室停留時(shí)間都會(huì)有所增加［8］。而采用宮旁阻滯聯(lián)合瑞芬太尼鎮(zhèn)痛的方法應(yīng)用于日間宮腔鏡手術(shù)中，能夠保證患者意識(shí)清醒及安靜配合，術(shù)中對(duì)于呼吸及循環(huán)抑制較輕，能有效減少患者體動(dòng)、嘔吐及惡心等副作用，對(duì)日間手術(shù)要求能很好的滿足，術(shù)后恢復(fù)速度更快，不良反應(yīng)更少，因而效果更為理想。

本研究結(jié)果顯示，兩組到達(dá)手術(shù)室至離開手術(shù)室時(shí)間比較無(wú)差異；觀察組到達(dá)手術(shù)室至出院時(shí)間短于對(duì)照組，比較有差異；觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，比較有差異。由此可見，采用宮旁阻滯聯(lián)合瑞芬太尼的麻醉方法在手術(shù)室中的節(jié)約時(shí)間并不明顯，而在恢復(fù)室則能夠節(jié)約更多的時(shí)間。行宮旁阻滯的麻醉方法能夠避免麻醉恢復(fù)環(huán)節(jié)，進(jìn)而節(jié)省一定的時(shí)間，用于初始鎮(zhèn)靜、局部麻醉管理、其他相關(guān)操作當(dāng)中［9］。全憑靜脈麻醉的日間手術(shù)中，麻醉醫(yī)師在患者行宮腔鏡手術(shù)結(jié)束時(shí)，會(huì)及時(shí)將患者喚醒，妥善準(zhǔn)備好患者從手術(shù)室向恢復(fù)室的轉(zhuǎn)移，因而不會(huì)由于患者蘇醒延遲而延長(zhǎng)在手術(shù)室內(nèi)的停留時(shí)間，所以兩組到達(dá)手術(shù)室至離開手術(shù)室時(shí)間比較無(wú)差異；而宮旁阻滯聯(lián)合瑞芬太尼麻醉患者術(shù)后恢復(fù)速度更快，能夠盡早離開恢復(fù)室，因而在到達(dá)手術(shù)室至出院的時(shí)間上，觀察組短于對(duì)照組，比較有差異。另外在不良反應(yīng)方面，觀察組麻醉方式在術(shù)中對(duì)呼吸及循環(huán)抑制更小，對(duì)胃腸道系統(tǒng)影響較低，因而能夠有效減少相關(guān)不良反應(yīng)；同時(shí)瑞芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果顯著，能減少患者術(shù)后疼痛的發(fā)生，因而患者術(shù)后不良反應(yīng)更少，恢復(fù)情況更佳。

綜上所述，在日間宮腔鏡手術(shù)中采用宮旁阻滯聯(lián)合瑞芬太尼的麻醉方法，能夠縮短患者在醫(yī)院停留時(shí)間，讓患者術(shù)后盡快恢復(fù)出院；同時(shí)可減少相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，應(yīng)用效果更為理想。