李岳飛 李 瑞 王光林 劉維克 竇永峰 孫兆忠

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，濱州 256600)

胸椎間盤突出癥(thoracic disc herniation，TDH)患病率低，僅占椎間盤切除術(shù)的0.15%～4%[1]。TDH手術(shù)方案的選擇一直是爭(zhēng)論焦點(diǎn)。以往首選經(jīng)后正中椎板入路，由于不能去除腹側(cè)突出椎間盤，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率高，易造成截癱，現(xiàn)階段已不主張應(yīng)用[2]。目前，經(jīng)胸腔前入路、椎弓根入路、肋橫突入路及后外側(cè)胸膜外入路等傳統(tǒng)開放術(shù)式治療TDH，60%～80%患者癥狀減輕、神經(jīng)功能改善，但有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等弊端[3,4]。作為微創(chuàng)術(shù)式的胸腔鏡椎間盤切除術(shù)能彌補(bǔ)開放手術(shù)缺陷，但易引起肺挫傷、胸腔積液等胸部并發(fā)癥[5]。2017年劉越等[6]報(bào)道經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療TDH 1例，改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估為優(yōu)。2018年Ruetten等[7]采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡后外側(cè)入路治療26例TDH，效果滿意，術(shù)后2例硬脊膜血腫、1例胸髓損傷。我院2016年8月～2019年10月經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡后外側(cè)入路治療TDH 9例，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男5例，女4例。年齡37～61歲，平均51.3歲。雙下肢無力3例，胸腹部束帶感伴雙下肢疼痛、麻木4例，雙下肢無力伴大便困難2例。病程5～36個(gè)月，平均15.8個(gè)月。查體均有雙下肢感覺減退、肌力減弱，其中5例雙下肢病理征陽性。胸椎CT及MR示胸椎間盤突出，T1/21例(軟性旁中央型)，T5/61例(鈣化性中央型)，T8/91例(鈣化性中央型)，T9/101例(軟性旁中央型)，T10/112例(軟性中央型、鈣化性旁中央型)，T11/122例(鈣化性中央型、軟性旁中央型)，T12/L11例(鈣化性旁中央型)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)喂?jié)段壓迫脊髓型TDH診斷明確，有胸腹部束帶感，有雙下肢癥狀或伴有肌力下降、肌肉萎縮，大小便障礙或下肢病理征陽性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：胸椎不穩(wěn)；先天性或后天性胸椎結(jié)構(gòu)畸形；胸椎骨性結(jié)構(gòu)破壞，如胸椎骨折；既往有胸椎手術(shù)史；壓迫胸神經(jīng)型TDH。

1.2 方法

使用德國(guó)Spinendos公司經(jīng)皮全脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(SP081430.032)，日本NSK公司動(dòng)力鉆(Primado2全智能動(dòng)力系統(tǒng))。全麻或局麻，俯臥位，C臂機(jī)透視下體表定位于責(zé)任節(jié)段椎間隙水平，棘突后正中線一側(cè)旁開6 cm為穿刺點(diǎn)，做長(zhǎng)7 mm縱行切口，用粗導(dǎo)棒穿刺、擴(kuò)張軟組織，透視下見導(dǎo)棒尖端位于椎間孔背側(cè)附近，放置工作套管，安裝內(nèi)鏡系統(tǒng)。內(nèi)鏡下于骨質(zhì)表面動(dòng)力鉆鉆孔置入克氏針作標(biāo)記，再次透視確定病變節(jié)段。以下關(guān)節(jié)突外下緣為標(biāo)志，依次磨除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)部分骨質(zhì)、橫突根部上緣、椎弓根上緣，向外磨除相應(yīng)節(jié)段部分肋骨頭達(dá)椎間隙水平，成形、擴(kuò)大椎間孔，適當(dāng)外展工作套管，向內(nèi)探查顯露椎間隙、硬脊膜外側(cè)緣，并探查突出的椎間盤。對(duì)軟性椎間盤，內(nèi)鏡下直接摘除。

對(duì)鈣化性椎間盤突出，采用“涵洞減壓”技術(shù)處理：鏡下顯露硬脊膜外側(cè)緣，從硬脊膜外側(cè)緣旁開2個(gè)鉆頭(約5 mm)距離，由外向內(nèi)、由淺入深，使用動(dòng)力鉆或環(huán)鋸磨除相鄰上位、下位椎體后壁部分骨質(zhì)及椎間盤組織至硬脊膜前方、椎體中線附近，用動(dòng)力鉆由深到淺磨削至后縱韌帶腹側(cè)，逐漸去除突出、骨化的椎間盤，直到被壓迫頂起的硬脊膜塌陷、回落，證實(shí)徹底減壓。剝離子探查、松解鈣化椎間盤、后縱韌帶、硬脊膜之間的粘連。

術(shù)后給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及對(duì)癥治療。術(shù)后24小時(shí)下床活動(dòng)，注意觀察運(yùn)動(dòng)、感覺變化；術(shù)后第2天復(fù)查CT，觀察突出椎間盤去除情況；術(shù)后1個(gè)月內(nèi)適當(dāng)功能鍛煉，避免過度體力活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥。術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪進(jìn)行疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)、日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopedic Association，JOA)胸脊髓功能評(píng)分(11分法)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)，改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效。

2 結(jié)果

9例均順利完成手術(shù)，無硬脊膜撕裂及胸髓、胸神經(jīng)、大血管、胸膜腔損傷，手術(shù)時(shí)間35～125 min，(54.6±13.8)min。術(shù)中出血量10～30 ml。術(shù)后未發(fā)生切口感染、腦脊液漏、下肢深靜脈血栓及二次翻修手術(shù)。1例術(shù)后右下肢無力癥狀加重(術(shù)前雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，術(shù)后即刻左下肢肌力Ⅴ級(jí)，右下肢肌力Ⅲ級(jí)，術(shù)后1個(gè)月右下肢肌力恢復(fù)至Ⅴ級(jí))。隨訪時(shí)間6～25個(gè)月，平均15.4月，其中7例隨訪時(shí)間>12個(gè)月。均無疼痛、麻木、無力等癥狀加重，未再出現(xiàn)硬脊膜及神經(jīng)根受壓，未出現(xiàn)病變節(jié)段及鄰近節(jié)段椎間隙狹窄、退變，未發(fā)生胸椎不穩(wěn)。術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪VAS、JOA、ODI較術(shù)前均明顯改善(P<0.05)(表1)。改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)6例，良2例，可1例。典型病例見圖1。

圖1 男，43歲，雙下肢疼痛麻木無力5年，加重1年。A～C.術(shù)前CT、MR示，T11/12中央型鈣化性椎間盤突出，胸髓變性；D～F.建立軟組織通道(D)，緊貼后縱韌帶磨削鈣化椎間盤(E)，鏡下見硬脊膜腹側(cè)形成涵洞樣空洞，減壓充分(F)；G～I(xiàn).術(shù)后2天復(fù)查CT、MR，鈣化胸椎間盤去除徹底，減壓充分。術(shù)后隨訪17個(gè)月，改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)

表1 手術(shù)前后VAS、JOA、ODI

3 討論

TDH根據(jù)病變類型分為中央型、旁中央型、側(cè)方型突出，側(cè)方型極少見[1,8]；根據(jù)突出椎間盤的性質(zhì)分為軟性突出和鈣化性突出，胸椎間盤鈣化率為30%～70%[9]。軟性突出組織多為纖維環(huán)破裂后的髓核，與硬脊膜粘連較輕，內(nèi)鏡下容易直接摘除。鈣化性突出通常是鈣化的纖維環(huán)、骨化的后縱韌帶，骨化物多與硬脊膜粘連。若病理情況下胸椎管狹小、儲(chǔ)備空間有限，脊髓耐受性相對(duì)較差，術(shù)中直接分離、取出骨化物將牽拉、推擠硬脊膜，可導(dǎo)致胸髓不可逆性損傷[6]。

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療頸腰椎疾患已取得顯著成效[10～14]，由于脊柱胸段解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、毗鄰胸膜腔等重要臟器、病理狀態(tài)下胸髓耐受性差及肋骨阻擋等，推廣胸段脊柱內(nèi)鏡技術(shù)困難較多，風(fēng)險(xiǎn)較高。Isaacs等[15]2005年在尸體上行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡后外側(cè)入路胸椎間盤切除術(shù)，內(nèi)鏡下處理T5/6～T9/10節(jié)段，未傷及硬脊膜、胸神經(jīng)，術(shù)后CT顯示該入路僅需磨除少量骨性結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷小，可作為治療TDH新的微創(chuàng)術(shù)式選擇。Ruetten等[16]采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡后外側(cè)入路治療26例T5/6及以下節(jié)段TDH，認(rèn)為除巨大胸椎間盤突出(大于胸椎管面積40%[17])外，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)可處理其他所有類型椎間盤突出，并提到去除鈣化性突出椎間盤相對(duì)困難，鏡下操作易損傷硬脊膜。我們采用“涵洞減壓”技術(shù)處理鈣化性椎間盤，使用動(dòng)力鉆或環(huán)鋸磨除相鄰上位、下位椎體后壁部分骨質(zhì)及椎間盤組織至硬脊膜前方、椎體中線附近，然后用動(dòng)力鉆由深到淺磨削至后縱韌帶腹側(cè)，逐漸去除突出、骨化的椎間盤，直到被壓迫頂起的硬脊膜塌陷、回落，證實(shí)徹底減壓。建議不要將骨化塊完全游離，否則磨除游離或漂浮、粘連的骨化塊很困難，且會(huì)加重脊髓損傷。剝離子探查骨化塊與后縱韌帶、后縱韌帶與硬脊膜的粘連程度，用動(dòng)力鉆緊貼后縱韌帶去除剩余骨化塊。本組1例術(shù)后右下肢無力癥狀加重，術(shù)后1個(gè)月右下肢肌力恢復(fù)至Ⅴ級(jí)，分析可能與動(dòng)力鉆緊貼硬脊膜磨削骨化塊時(shí)刺激胸髓有關(guān)。所有患者均未出現(xiàn)胸髓損傷、硬脊膜漏等情況。

術(shù)中通過C臂機(jī)確定責(zé)任節(jié)段椎間隙水平，椎間隙水平對(duì)應(yīng)內(nèi)鏡下突出的椎間盤附近，應(yīng)自椎間隙水平向下擴(kuò)大、制作手術(shù)路徑，調(diào)整工作套管頭尾傾角度進(jìn)入手術(shù)區(qū)域。術(shù)后CT復(fù)查，椎間孔擴(kuò)大成形需磨除少量關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，部分節(jié)段需要磨除肋骨頭、椎弓根上緣。雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞<50%不影響胸椎穩(wěn)定性[3]。本組術(shù)后CT復(fù)查關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)缺損均<50%，末次隨訪時(shí)未出現(xiàn)病變節(jié)段及鄰近節(jié)段椎間隙狹窄、退變及胸椎不穩(wěn)。Jho等[18]認(rèn)為鏡下磨削椎弓根上緣，擴(kuò)大椎間孔以去除突出椎間盤，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。我們距脊柱后正中線旁開6 cm做長(zhǎng)7 mm縱行切口，避免剝離背部肌肉及軟組織，骨性結(jié)構(gòu)破壞小，術(shù)后VAS、JOA、ODI較術(shù)前明顯改善。

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡后外側(cè)入路胸椎間盤切除術(shù)也存在局限性。Oltulu等[8]認(rèn)為T4椎體以上受肩胛骨及其表面軟組織阻擋，為后外側(cè)入路相對(duì)禁忌證。Liu等[5]認(rèn)為上胸椎存在肩胛骨阻擋，影響椎間孔擴(kuò)大成形及對(duì)硬脊膜腹側(cè)減壓，不建議在上胸椎行此入路。T1/2～T3/4節(jié)段位于頸胸段交界、頸椎生理性前凸附近，椎間孔區(qū)域位置深，外展角度受肩胛骨阻擋。本組1例T1/2軟性旁中央型胸椎間盤突出，后外側(cè)入路內(nèi)鏡下摘除軟性突出的椎間盤，術(shù)后1個(gè)月下肢肌力從Ⅳ級(jí)升高至Ⅴ級(jí)，隨訪19個(gè)月，改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)療效為優(yōu)。對(duì)于上胸椎中央型或伴有鈣化性的椎間盤突出，不建議采用此入路。Ruetten等[16]認(rèn)為開放性前入路是胸椎中央型鈣化性TDH的首選手術(shù)方案。我們認(rèn)為經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡后外側(cè)入路可作為治療TDH的有效替代方案。

本研究主要缺陷是樣本量少，還需進(jìn)一步增加樣本量并隨訪其長(zhǎng)期療效。