黃 通， 職康康， 曲樂豐*

1. 新疆軍區(qū)總醫(yī)院普通外科，烏魯木齊 830000 2. 海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院血管外科，上海 200003

1 病例資料

患者女性，76歲，因“左下肢間歇性跛行2年，伴左足第2足趾潰瘍3個(gè)月”于2018年10月入院。CT血管造影(CT angiography，CTA)示雙下肢動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成、左側(cè)股淺動(dòng)脈中段、左側(cè)脛前動(dòng)脈閉塞。初步診斷為雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥，手術(shù)方式為右側(cè)股動(dòng)脈入路翻山行左側(cè)股淺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)。術(shù)后造影示狹窄解除，術(shù)后使用6F Angio-Seal血管封堵器(圣猶達(dá)醫(yī)療公司,美國(guó))對(duì)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行封堵，操作順利。

術(shù)后第1天，患者主訴右下肢疼痛，左下肢疼痛明顯好轉(zhuǎn)，查體示右下肢皮溫低、皮膚呈花斑樣改變、右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失、左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。根據(jù)癥狀和體征，初步診斷為急性右下肢動(dòng)脈閉塞；左側(cè)股動(dòng)脈入路翻山造影(圖1A)示右側(cè)股淺動(dòng)脈開口處完全閉塞。遂急診行右側(cè)股動(dòng)脈切開探查，術(shù)中可見股淺動(dòng)脈開口處Angio-Seal血管封堵器堵塞股淺動(dòng)脈(圖1B)，用3F Forgaty取栓導(dǎo)管(Edwards Lifescienses公司,美國(guó))從股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端拉出長(zhǎng)約17 cm條索狀血栓(圖1C)，然后行股動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊切除吻合口補(bǔ)片成形術(shù)(圖1D)，術(shù)畢患者右側(cè)足背動(dòng)脈即可觸及。

圖1 患者術(shù)前及術(shù)中影像學(xué)及圖片資料

2 討 論

與傳統(tǒng)的人工壓迫相比，Angio-Seal血管封堵器因膠原海綿、錨塊、血管壁“三明治”結(jié)構(gòu)，具有快速止血、較早下地活動(dòng)、舒適、住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)勢(shì)[1]。但會(huì)引起一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈閉塞、感染、出血、過敏反應(yīng)、血腫、穿刺點(diǎn)滲液等[2]。

Angio-Seal血管封堵器導(dǎo)致急性動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率為0.5%～1.9%[2]，但國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道很少。該并發(fā)癥發(fā)病與嚴(yán)重鈣化斑塊、膠原海綿進(jìn)入血管腔內(nèi)、移植物裂解、股淺動(dòng)脈入路等因素有關(guān)，女性、老年人較為常見。Angio-Seal血管封堵器導(dǎo)致的急性動(dòng)脈閉塞可發(fā)生于股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛腓干動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等。Angio-Seal錨也可能偏離原始部位，導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈閉塞，但遠(yuǎn)端動(dòng)脈閉塞發(fā)生率較近端動(dòng)脈低[3-5]。Angio-Seal血管封堵器導(dǎo)致動(dòng)脈閉塞可能發(fā)生較晚，所以需要繼續(xù)隨訪觀察[6]。本病例發(fā)生急性動(dòng)脈閉塞的主要原因是穿刺點(diǎn)位于股淺動(dòng)脈，穿刺血管處有嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。因此，使用Angio-Seal血管封堵器時(shí)，除了正確操作，還需要注意穿刺血管直徑大小、是否有嚴(yán)重鈣化斑塊、是否存在自身免疫性疾病，且封堵前先行穿刺部位血管造影，可減少此類并發(fā)癥發(fā)生。

腔內(nèi)手術(shù)后若使用Angio-Seal血管封堵器，術(shù)后應(yīng)觀察患者有無急性下肢動(dòng)脈閉塞的臨床表現(xiàn)及相關(guān)體征，可以通過多普勒超聲、增強(qiáng)CT或動(dòng)脈造影檢查來明確診斷。有研究[7]報(bào)道，術(shù)前明確急性動(dòng)脈閉塞的位置對(duì)手術(shù)方式及位置的選擇非常重要。目前手術(shù)治療方式有外科手術(shù)和介入治療，包括動(dòng)脈切開取栓補(bǔ)片成形術(shù)、球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)、球囊導(dǎo)管血栓取出術(shù)等，術(shù)后還需積極預(yù)防缺血再灌注損傷的發(fā)生。梁拓等[8]發(fā)現(xiàn)，7例患者因介入操作后使用Angio-Seal血管封堵器導(dǎo)致下肢動(dòng)脈閉塞，采取了單純球囊擴(kuò)張或支架植入的手術(shù)方式使血管再通。近來研究[9]發(fā)現(xiàn)一種新的介入治療方式，成功率更高，中遠(yuǎn)期效果更好，可通過腔內(nèi)旋切、球囊擴(kuò)張的手術(shù)方式來實(shí)現(xiàn)血管再通。

有研究[10-11]表明，使用Angio-Seal血管封堵器的143例患者，出血相關(guān)并發(fā)癥(出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤等)的發(fā)生率為3.5%。出血、血腫并發(fā)癥處理方式包括人工壓迫、外科手術(shù)等，而假性動(dòng)脈瘤處理方式包括人工壓迫、凝血酶注射、血管堵塞裝置置入、外科手術(shù)等。Sohail等[12]研究發(fā)現(xiàn)，使用Angio-Seal血管封堵器導(dǎo)致的感染并發(fā)癥發(fā)生率為2%，治療方式主要包括抗感染、外科手術(shù)等。

綜上所述，Angio-Seal血管封堵器與傳統(tǒng)人工壓迫相比，具有很大的優(yōu)勢(shì)，但要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，規(guī)范操作，術(shù)后密切觀察病情，從而避免或減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。