劉嘉銘， 徐美東， 張 磊， 黃新生*

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻喉科，上海 200032 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院消化內(nèi)鏡科，上海 200120 3. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科，上海 200032

內(nèi)翻性乳頭狀瘤是一種常見的黏膜上皮源性腫瘤，多見于鼻腔及鼻竇[1]，發(fā)病機(jī)制尚不明確。目前有學(xué)者[2]認(rèn)為其發(fā)生可能與人乳頭瘤病毒感染有關(guān)，有機(jī)溶劑、焊接煙霧等職業(yè)暴露也是病因之一[3]。發(fā)生在咽喉部的內(nèi)翻性乳頭狀瘤較少見，目前僅有數(shù)例報(bào)道[4-6]。此類患者多表現(xiàn)為聲音嘶啞、呼吸困難等。內(nèi)翻性乳頭狀瘤有局部浸潤生長、易復(fù)發(fā)和易癌變?nèi)筇攸c(diǎn)[7]。盡管其為良性腫瘤，但考慮到以上特點(diǎn)，也稱為交界性腫瘤，需依靠病理明確診斷?，F(xiàn)報(bào)告1例復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的下咽內(nèi)翻性乳頭狀瘤病例?；颊邽槔夏昱?，主訴進(jìn)行性吞咽困難伴嘔吐2周，入院行喉探查及活檢術(shù)，病理確診為下咽內(nèi)翻性乳頭狀瘤，在胃鏡下切除病變。術(shù)后隨訪半年，患者恢復(fù)情況良好，進(jìn)食通暢，未復(fù)發(fā)。

1 病例資料

1.1 入院資料 患者女性，62歲，因“進(jìn)行性吞咽困難伴嘔吐2周”為主訴于2018年11月27日入中山醫(yī)院?；颊呒韧眢w健康，入院前2周出現(xiàn)吞咽困難，偶伴嘔吐。遂就診于外院，行喉鏡檢查：右側(cè)會(huì)厭、杓區(qū)、梨狀窩大量偽膜樣物；予抑酸護(hù)胃等對(duì)癥治療，療效欠佳，遂轉(zhuǎn)診至我院。入我院后行喉鏡檢查，結(jié)果(圖1A)示環(huán)后區(qū)偏右側(cè)見隆起型新生物，表面粗糙，右側(cè)梨狀窩變淺，左側(cè)梨狀窩表面光滑。頸部增強(qiáng)CT(圖1B)示環(huán)后區(qū)偏右、近右側(cè)劈裂處軟組織增生。

圖1 患者入院時(shí)喉鏡(A)和頸部增強(qiáng)CT(B)影像

1.2 診治過程 為明確腫物性質(zhì)，2018年11月28日行全麻支撐喉鏡下喉探查及活檢術(shù)，術(shù)中可見環(huán)后區(qū)偏右側(cè)結(jié)節(jié)樣新生物，表面欠光滑，累及部分右側(cè)劈裂。術(shù)后病理(圖2A、2B)示鱗形上皮部分內(nèi)陷，并成乳頭狀，考慮內(nèi)翻性乳頭狀瘤。由于內(nèi)翻性乳頭狀瘤具有易復(fù)發(fā)、惡變率高等特點(diǎn)，對(duì)于發(fā)生在咽喉部位的內(nèi)翻性乳頭狀瘤，既往多采用喉裂開術(shù)完整切除病變[4]。本例患者病變部位罕見，位于下咽環(huán)后區(qū)，活檢術(shù)后行胃鏡檢查，結(jié)果(圖2C)示，環(huán)后區(qū)偏右側(cè)黏膜見結(jié)節(jié)樣隆起，表面粗糙。為在完整切除病變的同時(shí)，最大程度地保留患者的咽喉部功能，經(jīng)多科室討論，決定通過胃鏡切除病變。于2018年12月5日行胃鏡下下咽內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)，術(shù)中在胃鏡下以氬離子束凝固術(shù)(argon plasma coagulation，APC)進(jìn)行治療。

1.3 預(yù)后情況 治療結(jié)束后進(jìn)一步探查食道，結(jié)果(圖3A)示余部位未見病變累及。術(shù)后定期于我院行電子喉鏡復(fù)查，結(jié)果(圖3B、3C)示原病變部位手術(shù)瘢痕，黏膜色澤正常，雙聲帶運(yùn)動(dòng)好，未見新生物生長。術(shù)后隨訪半年，患者癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，無復(fù)發(fā)。

圖2 患者活檢術(shù)后病理H-E染色圖(A，B)和胃鏡(C)結(jié)果

圖3 患者治療后胃鏡及喉鏡復(fù)查結(jié)果

2 討 論

內(nèi)翻性乳頭狀瘤的治療方式為手術(shù)切除，但不徹底的切除是腫瘤易復(fù)發(fā)的原因之一[8]。因此近年有學(xué)者[9]提出在術(shù)中應(yīng)借助冰凍切片來判斷切除是否徹底。對(duì)于咽喉部位的內(nèi)翻性乳頭狀瘤，以往采用喉裂開術(shù)治療[4,10]，但此方式對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，全身情況較差的患者可能無法耐受手術(shù)。

APC是一種非接觸性熱凝固方法[11]，可在有效毀損腫瘤細(xì)胞的同時(shí)避免對(duì)深層組織造成損傷，已在外科中被廣泛應(yīng)用[12-14]。胃鏡下APC也可有效處理食管癌前病變[14]。本例患者病變?yōu)橄卵虱h(huán)后區(qū)內(nèi)翻性乳頭狀瘤，該病變部位罕見，目前國內(nèi)外未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。下咽環(huán)后區(qū)及食管入口處的病變，常被擠壓在喉腔與脊柱之間的狹小空間內(nèi)[15]，在支撐喉鏡下存在直視盲區(qū)，可能無法發(fā)現(xiàn)位置深在的病變。胃鏡能夠有效地探查環(huán)后區(qū)及食管入口，同時(shí)可判斷食管有無病變累及[16]，并且可提供良好的手術(shù)視野。本例患者術(shù)前胃鏡檢查可見病變部位局限，無需行喉裂開術(shù)即可完整切除腫瘤，故經(jīng)患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書后，行胃鏡下下咽內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)。該術(shù)式在保證療效的同時(shí)避免了開放式手術(shù)，保留了患者的喉功能，從而減少患者創(chuàng)傷及住院時(shí)間，提高了患者的生活質(zhì)量。該患者術(shù)后隨訪半年，恢復(fù)良好，未見復(fù)發(fā)。

值得注意的是，盡管本例患者治療效果好，但對(duì)于下咽部環(huán)后區(qū)的腫瘤，并不推薦胃鏡作為常規(guī)檢查手段，因?yàn)檫@樣增加了患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，由于下咽環(huán)后區(qū)內(nèi)翻性乳頭狀瘤少見，臨床醫(yī)生在選擇治療方案時(shí)需與患者及家屬充分溝通，在保證治療效果的基礎(chǔ)上給予患者及家屬充分的選擇空間。當(dāng)喉鏡無法很好地暴露環(huán)后區(qū)及食管入口處的病變時(shí)，或高度懷疑病變累及食管時(shí)，胃鏡檢查及APC可能會(huì)為此類疾病的診治提供更多選擇。對(duì)本例患者也將繼續(xù)長期隨訪，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為未來此類患者的診治提供參考。