王 澤， 呂 劍， 吳 彬

海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院胸外科，上海 200003

肺癌作為全球發(fā)病率及病死率第一的腫瘤，近年來(lái)發(fā)病率和病死率仍呈現(xiàn)升高態(tài)勢(shì)，手術(shù)治療是其主要治療手段[1]。隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)已作為一種常規(guī)術(shù)式用于肺癌。其不僅可避免傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷，治療效果也不亞于傳統(tǒng)手術(shù)[2]。術(shù)后留置胸管是胸腔鏡手術(shù)的常規(guī)操作，但會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，如術(shù)后疼痛、管口愈合不良、肺復(fù)張不良等，也與快速康復(fù)外科理念相悖[3]。本研究所采用的自制硅膠軟管結(jié)合單項(xiàng)式負(fù)壓系統(tǒng)，能根據(jù)手術(shù)情況及術(shù)后管理要求，控制引流管的放置位置，從而滿足多種胸腔鏡手術(shù)中引流氣體和液體的需要，可更好應(yīng)用于胸腔鏡術(shù)后的胸腔引流，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年5月至2019年10月在海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院胸外科接受胸腔鏡肺癌手術(shù)的200例患者的病例資料。按照術(shù)后胸腔引流方式，分為胸管引流組(胸管組，100例)和多槽式硅膠軟管聯(lián)合單項(xiàng)式負(fù)壓引流組(新系統(tǒng)組，100例)。比較術(shù)前2組患者的流行病學(xué)資料和臨床病理資料，及術(shù)后2組胸腔引流效果。本研究通過(guò)海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；所有患者均知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)最新的美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)肺癌診療指南(https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx#site)，術(shù)前胸部增強(qiáng)CT提示肺內(nèi)病變?yōu)閻盒?，或氣管鏡活檢明確為惡性；(2)術(shù)前全身檢查如腹部超聲、骨掃描、全身PET/CT等排除全身轉(zhuǎn)移征象；(3)根據(jù)肺功能、血?dú)夥治雠袛嗷颊呖赡褪苁中g(shù)；(4)術(shù)中冰凍病理檢查明確肺癌診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中冰凍病理檢查結(jié)果為良性；(2)中轉(zhuǎn)開胸者；(3)有麻醉禁忌無(wú)法耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均接受單操作孔胸腔鏡(兩孔法)肺癌切除手術(shù)。若對(duì)肺上葉操作，則沿腋前中線在第4肋間作一長(zhǎng)2.5 cm切口，作為操作孔；對(duì)肺中葉及下葉操作，則沿腋前中線在第5肋間作切口，作為操作孔。另在腋中線第7肋間作一約1.0 cm切口，作為觀察孔。采用超聲刀或電鉤解剖肺裂、肺血管及周圍淋巴結(jié)組織，顯露肺血管及目標(biāo)葉支氣管或段支氣管，使用腔內(nèi)切割縫合器依次處理肺血管及支氣管。根據(jù)術(shù)前規(guī)劃及術(shù)中腫瘤情況，選擇性行肺癌切除術(shù)式，如楔形切除、肺段切除、肺葉切除等，最后行縱隔淋巴結(jié)清掃或采樣術(shù)。

手術(shù)完成后，針對(duì)新系統(tǒng)組患者，取硅膠管2根，沿硅膠軟管管身間斷裁剪出細(xì)長(zhǎng)槽。將軟管經(jīng)觀察孔置入，一根經(jīng)膈上、后縱隔匍匐于后縱隔，另一根經(jīng)前縱隔、肺門延伸并與前一根硅膠管交匯。交匯區(qū)域多置于胸頂處，必要時(shí)可酌情將交匯區(qū)域調(diào)整至特定區(qū)域，如支氣管殘端處、淋巴結(jié)清掃處，或術(shù)后易發(fā)生漏氣或滲液處。調(diào)整好位置后，囑麻醉醫(yī)師鼓肺使余肺復(fù)張，將引流管固定于當(dāng)前位置，硅膠軟管末端接單項(xiàng)式負(fù)壓球，將其排氣捏扁后保持低負(fù)壓即可。引流管組成、術(shù)中放置及術(shù)后狀態(tài)如圖1所示。針對(duì)胸管組患者，經(jīng)觀察孔置入傳統(tǒng)28F胸管，由后縱隔導(dǎo)向胸頂，其余操作同新系統(tǒng)組。

圖1 自制硅膠軟管聯(lián)合單項(xiàng)式負(fù)壓系統(tǒng)示意圖

1.3 術(shù)后處理方案 術(shù)后24 h內(nèi)護(hù)理人員每2 h檢查胸腔引流情況1次，記錄引流量并維持新系統(tǒng)組負(fù)壓引流狀態(tài)，記錄胸腔積液引流量?；颊咝g(shù)后接受床旁胸X線片或胸部CT檢查，由影像科醫(yī)師及臨床醫(yī)師結(jié)合患者臨床表現(xiàn)明確余肺復(fù)張情況，判斷是否存在胸腔積液、皮下氣腫等情況。如果存在上述情況，必要時(shí)需重新置管引流。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用改良視覺(jué)模擬法評(píng)分(VAS)，記錄患者術(shù)后24 h、拔管后、出院時(shí)的疼痛情況，將一條直線平均分成10等份，在每個(gè)點(diǎn)用數(shù)字0～10由小到大表示疼痛依次加重的程度，由主管護(hù)士、醫(yī)師分別陪同計(jì)分，取平均值作為疼痛數(shù)值[4-5]。記錄住院天數(shù)及住院期間肺炎、切口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生率及重置胸管情況；記錄患者使用注射用帕瑞昔布鈉臨時(shí)鎮(zhèn)痛的次數(shù)，每次40 mg靜脈注射。出院指征：影像檢查示余肺已復(fù)張，血象及體溫正常，拔管后24 h患者未訴不適。拔管指征：24 h總引流量少于200 mL，為淡血性或淡黃色滲液，未見漏氣，床旁胸X線片示余肺復(fù)張。重新置入胸管或胸腔穿刺指征：患者有不適主訴，且影像學(xué)檢查提示肺復(fù)張不全或胸腔積液。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 結(jié)果(表1)顯示：2組患者年齡、性別、病理類型、組織特征等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 200例患者診療特點(diǎn)及臨床資料比較

2.2 術(shù)后資料 結(jié)果(表2)顯示：新系統(tǒng)組術(shù)后改良VAS在各階段均較胸管組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且患者鎮(zhèn)痛藥物的使用頻次較少(P<0.05)；兩組拔管時(shí)間、住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 2組患者術(shù)后臨床資料比較

2.3 并發(fā)癥及引流量 2組患者圍手術(shù)期均未出現(xiàn)胸腔出血、支氣管胸膜瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。胸管組總引流量為815～1 117 mL (中位927 mL)；新系統(tǒng)組引流量908～1 235 mL (中位935 mL)。

3 討 論

胸腔鏡手術(shù)給胸外科診療帶來(lái)了變革，而留置胸管仍是術(shù)后常規(guī)操作，其所帶來(lái)的疼痛、管口愈合不良、感染以及影響術(shù)后早期活動(dòng)等問(wèn)題亟待解決[6]。隨著快速康復(fù)理念的深入，術(shù)后胸腔引流的精細(xì)化管理成為胸外科患者快速康復(fù)過(guò)程中的重要一環(huán)。

3.1 引流方式 傳統(tǒng)胸管有不易變形、引流通暢、引流效率高等特點(diǎn)，但這些特點(diǎn)也造成諸多問(wèn)題，如卡壓肋間神經(jīng)引起疼痛、擠壓軟組織造成切口愈合不良、持續(xù)刺激肺組織造成余肺復(fù)張不全，而胸管引流系統(tǒng)本身也限制了術(shù)后患者早期活動(dòng)。近年來(lái)的研究[7]證實(shí)，單根胸管在引流積液、積氣方面，可達(dá)到與2根胸腔管相似的效果，即使在肺上葉切除術(shù)后引流中也能達(dá)到要求。臨床工作中，仍會(huì)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)情況選擇引流方式，單根胸管引流、胸管結(jié)合負(fù)壓引流管等方式均有報(bào)道，但胸管引流仍是主流方式[8]。本研究采用自制多槽硅膠軟管聯(lián)合單項(xiàng)式負(fù)壓球引流系統(tǒng)，根據(jù)手術(shù)具體情況在胸腔內(nèi)進(jìn)行個(gè)體化放置，且2根硅膠軟管可在胸腔內(nèi)交叉引流形成“閉合回路”，通過(guò)持續(xù)負(fù)壓管理，達(dá)到引流氣體和液體的作用，并有利于對(duì)術(shù)后重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行觀察。

3.2 耐受性 本研究中，新系統(tǒng)組患者術(shù)后疼痛評(píng)分在術(shù)后各階段均較胸管組低，且這種差異可延續(xù)至術(shù)后1個(gè)月，同時(shí)也減少了鎮(zhèn)痛藥物的使用頻次，降低了藥物所帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，這說(shuō)明患者主觀上更加耐受這種引流方式。臨床上胸管相關(guān)疼痛時(shí)有發(fā)生，會(huì)妨礙患者術(shù)后早期主動(dòng)咳嗽及排痰，延長(zhǎng)肺復(fù)張的時(shí)間，增加患者術(shù)后肺部感染、胸腔積液等肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而硅膠軟管因其質(zhì)地柔軟、可塑性強(qiáng)等特點(diǎn)，對(duì)切口周圍軟組織及肺組織的刺激較小，進(jìn)一步緩解患者對(duì)手術(shù)的負(fù)面情緒[9]。

3.3 引流效果 自制多槽硅膠軟管聯(lián)合單項(xiàng)式負(fù)壓球引流系統(tǒng)在提高患者治療耐受性的同時(shí)，也發(fā)揮了與傳統(tǒng)胸管在術(shù)后引流中相似的作用，術(shù)后資料分析結(jié)果顯示，2組患者拔管時(shí)間、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且新系統(tǒng)組患者胸腔積液的發(fā)生率可能更低。結(jié)合臨床實(shí)踐，考慮新系統(tǒng)的組織貼合性及“閉合環(huán)路”能使一些胸管無(wú)法充分引流的區(qū)域(如膈頂、葉間裂等)得到持續(xù)充分引流，進(jìn)而可能降低胸腔積液的發(fā)生率。另外，新系統(tǒng)可允許患者早期主動(dòng)咳嗽，促進(jìn)液體排出及余肺復(fù)張，理論上也能降低發(fā)生胸腔積液的風(fēng)險(xiǎn)。

該系統(tǒng)在肺漏氣狀態(tài)下的氣體引流問(wèn)題，在本研究中并未出現(xiàn)。肺不張、皮下氣腫等發(fā)生率在2組間差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以往學(xué)者[10]認(rèn)為，肺持續(xù)漏氣的情況下，低負(fù)壓的引流系統(tǒng)可能無(wú)法提供有效引流，故采用負(fù)壓引流管引流時(shí)也多與胸管搭配使用。本研究采用2根硅膠引流管，增加放置靈活性的同時(shí)亦提高了整個(gè)系統(tǒng)的引流效率，且通過(guò)單項(xiàng)式負(fù)壓球尾端的連接裝置，在某些極端情況下可持續(xù)負(fù)壓吸引。既往有研究[11]提示，持續(xù)低負(fù)壓引流可能更有利于降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，加速肺葉切除術(shù)后患者的康復(fù)。國(guó)外研究[8,10]采用類似原理的負(fù)壓引流裝置，但其多與胸管搭配使用，或單獨(dú)應(yīng)用于胸腔積液或積血的治療中，發(fā)現(xiàn)該裝置可作為胸外科實(shí)施快速康復(fù)的一環(huán)，具有縮短患者住院天數(shù)、降低住院及治療費(fèi)用的作用。而本研究采用自制多槽的引流管設(shè)計(jì)，可在術(shù)后進(jìn)行個(gè)體化引流，且一定程度上減少了文獻(xiàn)中單槽引流局部堵塞影響整個(gè)引流系統(tǒng)效率情況的發(fā)生。

綜上所述，自制多槽硅膠軟管聯(lián)合單項(xiàng)式負(fù)壓球的引流系統(tǒng)具有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)患者術(shù)后痛感輕，耐受性好；(2)可個(gè)體化操作，引流效果不劣于胸管，不增加并發(fā)癥發(fā)生率；(3)系統(tǒng)管理方便，患者可在指導(dǎo)下自主進(jìn)行管理；(4)制作簡(jiǎn)單，成本低，具有控制醫(yī)療成本的價(jià)值。本研究作為一項(xiàng)回顧性研究，其結(jié)論仍需高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究或系統(tǒng)評(píng)價(jià)來(lái)驗(yàn)證。