胡 山, 趙 波
華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院胸外科,武漢 430030
1.1 術(shù)前檢查 患者女性,40歲,因“心悸半年余”入院。入院后完善相關(guān)檢查,心臟彩超檢查示左心房后房室溝處一約68.4 mm×93.5 mm無回聲區(qū),邊界尚清。胸部MR檢查(圖1)示左心房及左心室下方囊狀長T2信號影,邊界清晰,大小約9.2 cm×6.0 cm×6.0 cm,伴左心室受壓。患者住院期間在超聲胃鏡引導下以9G內(nèi)鏡專用穿刺針刺入縱隔無回聲病灶處,負壓吸引,吸取60 mL淡黃色黏稠囊液涂片后送細胞學檢查。細胞學涂片證實鏡下未見明顯有核細胞,考慮囊腫可能。行超聲胃鏡引導下穿刺治療1周后,患者仍訴心悸。鑒于該患者縱隔內(nèi)占位較大,穿刺治療后仍有明顯癥狀,經(jīng)充分評估后決定行外科手術(shù)治療。告知患者及家屬手術(shù)治療的意義及風險,患者及家屬表示理解并同意,完善術(shù)前準備,行電視胸腔鏡下心包囊腫切除術(shù)。
1.2 手術(shù)過程及效果 全麻下雙腔氣管插管,右側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾,取左側(cè)腋中線與腋前線之間第5肋間為操作孔,腋中線第8肋間為觀察孔。術(shù)中探查心包表面未見明顯隆起病變,沿膈神經(jīng)后方切開心包,探查見心臟后方臟層心包隆起,觸之無搏動。以細針穿刺抽吸淡黃色黏稠囊液,術(shù)中診斷為臟層心包厚壁囊腫。因囊腫巨大無法直接切除,用超聲刀于囊壁切開一小口,吸引器抽吸囊液減壓后,將囊壁完整分離并切除(圖2)。充分止血,留置胸腔引流管1根,清點紗布、器械無誤后逐層關(guān)胸。術(shù)后病理證實為心包囊腫。
圖1 患者入院時胸部MR檢查結(jié)果
圖2 患者術(shù)中心臟探查
患者恢復順利,術(shù)后第2天拔除胸管,術(shù)后第5天出院。隨訪6個月,患者無心悸或其他不適。
心包囊腫屬先天性心包發(fā)育異常,是在胚胎時期胚胎間質(zhì)中有一間隙未能與其他間隙融合形成心包腔,其單獨形成一腔且與心包腔隔絕發(fā)育而成的。其常位于心包外壁,囊壁多薄且透明,外壁為疏松結(jié)締組織,內(nèi)壁為單層間皮細胞,囊內(nèi)為澄清或淡黃色液體[1]。心包囊腫發(fā)病率較低,為1/100 000,而臟層心包厚壁囊腫則更為罕見[2]。心包囊腫為良性病變,多數(shù)患者為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。對于囊腫小、無癥狀的患者,可隨訪觀察。對于癥狀明顯的患可行穿刺抽液治療,但穿刺療效并不確切且不能提供準確的病理學診斷。心包囊腫多以手術(shù)治療為主,臨床上主要有胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開胸手術(shù)2種方式。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比,具有創(chuàng)傷小、切口美觀、疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點。在本病例中成功完成胸腔鏡下臟層心包厚壁囊腫切除術(shù)。胸腔鏡下臟層心包厚壁囊腫切除術(shù)的難點在于手術(shù)空間狹小,操作不便,術(shù)中容易造成重要臟器損傷,引起嚴重并發(fā)癥。
以下幾點有助于手術(shù)順利完成。(1)正確選擇手術(shù)入路:根據(jù)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)該患者病變主要位于左心后方,取左側(cè)腋前線與腋中線之間第5肋間為操作孔方便器械操作,取腋中線第8肋間為觀察孔,擴大手術(shù)視野,避免器械與鏡頭相互干擾;(2)囊腫過大無法直接切除時,應先開窗減壓,吸空囊液,待囊壁萎陷后增加手術(shù)操作空間。通過提拉牽引囊壁和壁層心包有助于囊壁切除;(3)術(shù)中需謹慎操作,避免損傷周圍臟器。要求術(shù)者有豐富的手術(shù)經(jīng)驗,對于術(shù)中突發(fā)情況能夠妥善處理。當囊腫過大時,使周圍臟器受壓、受侵、瘤體與血管粘連較重,若胸腔鏡下難以切除時,應及時中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)以保障手術(shù)安全;(4)術(shù)中要求麻醉師密切配合,監(jiān)測患者生命體征。尤其應注意血壓及心電圖波形,若發(fā)現(xiàn)術(shù)中血壓異?;蛐碾妶D波形異常,應及時提醒手術(shù)醫(yī)生,有助于手術(shù)醫(yī)生判斷是否有壓迫心臟或心肌損傷。
綜上所述,心包囊腫無特異臨床表現(xiàn),對于有明顯癥狀、穿刺抽液治療效果不佳、手術(shù)意愿強烈的患者,可行電視胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。