王維霖 趙永旭 王 琳

（大連市第五人民醫(yī)院骨外科，遼寧 大連 116022）

經(jīng)椎弓根螺釘固定技術(shù)是目前脊柱外科發(fā)展最為迅速的一種內(nèi)固定技術(shù)，螺釘?shù)奈ㄒ煌ǖ朗墙ㄔO(shè)椎弓根，其具有較大的節(jié)段性差異和個體化差異，所以實(shí)施胸椎椎弓根螺釘固定伴有較高的并發(fā)癥。本文選擇我院2018年2月至2019年2月收治的100例胸椎骨折患者，應(yīng)用胸椎椎弓根螺釘置入技術(shù)治療。探討胸椎椎弓根螺釘置入技術(shù)治療胸椎骨折患者的準(zhǔn)確性和安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年2月至2019年2月收治的100例胸椎骨折患者，男60例，女40例，年齡26～60歲，平均年齡（40.25±5.45）歲。

1.2 方法 在實(shí)施手術(shù)前，所有患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)俯臥位脊柱節(jié)段椎弓根CT加密掃描，選擇美國通用公司的GE9000-Ⅱ型CT掃描儀器，將射線強(qiáng)度控制在140 kV，層厚設(shè)為2.0 mm。對進(jìn)針點(diǎn)和入釘點(diǎn)到椎體前緣的深度、進(jìn)針角度和直徑進(jìn)行測量，明確椎弓根的形態(tài)和大小，術(shù)中為醫(yī)師提供準(zhǔn)確的影像學(xué)進(jìn)釘?shù)膮⒖家罁?jù)。根據(jù)患者的病情，必要時可以實(shí)施三維CT重建。術(shù)中需要通過標(biāo)準(zhǔn)X線透視評估螺釘?shù)奈恢?，術(shù)后實(shí)施X線和CT長軸加密掃描，觀察螺釘周圍的皮質(zhì)骨、節(jié)段血管、椎弓根壁等情況。

1.3 觀察指標(biāo) 對100例患者胸椎椎弓根螺釘置入情況進(jìn)行分析，分析內(nèi)容主要包括螺釘完全置入椎弓根皮質(zhì)骨總數(shù)、螺釘偏位總數(shù)（螺釘偏外、螺釘位于前外側(cè)、螺釘位于主動脈附近、螺釘位置偏下、螺釘直徑過大導(dǎo)致椎弓根內(nèi)壁腫脹移位、螺釘誤入椎管、）和胸椎椎弓根螺釘完全置入率。

2 結(jié)果

100例患者共置入胸椎椎弓根螺釘220枚，經(jīng)CT掃描及X線成像顯示，200枚螺釘完全置入椎弓根皮質(zhì)骨，胸椎椎弓根螺釘完全置入率為90.91%，具有較高的準(zhǔn)確性和安全性；20枚螺釘偏位，其中4枚螺釘偏外，5枚螺釘位于前外側(cè)，1枚螺釘位于主動脈附近，3枚螺釘位置偏下，2枚螺釘直徑過大導(dǎo)致椎弓根內(nèi)壁腫脹移位，5枚螺釘誤入椎管。見表1。

3 討 論

椎弓根螺釘固定技術(shù)能夠提供機(jī)體內(nèi)骨骼堅強(qiáng)的附著點(diǎn)，在臨床治療中，前路裝置和后路鉤棒裝置在性能上遠(yuǎn)不如此裝置好，這使得越來越多的臨床醫(yī)師將胸椎椎弓根螺釘應(yīng)用在脊柱外科脊柱骨折的治療中，就目前而言，胸椎椎弓根螺釘如何準(zhǔn)確地置入以及如何減少因?yàn)槁葆敺胖闷疃T發(fā)的并發(fā)癥是目前臨床治療中首先需要解決的問題[1]。

表1 100例患者胸椎椎弓根螺釘置入情況分析[n（%）]

在研究正常人的胸椎椎弓根的形態(tài)學(xué)中表明：椎體上部后方的胸椎椎弓根投影顯示，內(nèi)外徑比上下徑短，胸椎椎弓根周徑細(xì)小，解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，通常置入椎弓根釘時較為困難。尤其是T4～9節(jié)段最為狹窄，必須要求椎弓根的平均橫徑＜5 mm。根據(jù)Cinotti等學(xué)者在1999年研究發(fā)現(xiàn)椎弓根中最狹窄的一段就是T4，平均橫徑為4.2 mm[2]。Zindrinck等學(xué)者在1989年于一組大樣本研究中表明，最狹窄的椎弓根分別在T4和T5，T4為4.7 mm，T5為4.5 mm[3]。而Ebraheim等學(xué)者在1997年的研究中發(fā)現(xiàn)：T4的平均橫徑為3.8 mm，其次則是T5和T6，為4 mm[4]。通過收集大量的研究數(shù)據(jù)表明，無論怎樣安置椎弓根螺釘都會穿破椎弓根皮質(zhì)，多少都會對患者的鄰近結(jié)構(gòu)乃至重要結(jié)構(gòu)造成損傷。

在研究影像學(xué)和腰椎椎弓根螺釘評估方法中表明：在胸椎椎弓根螺釘置入中，通常都會對肋骨、肩胛骨和肩關(guān)節(jié)造成影響，因此如果單純接受X線片檢查具有一定的局限性。隨著近年來計算機(jī)技術(shù)和影像技術(shù)的不斷發(fā)展，目前在置入或評價椎弓根螺釘時已經(jīng)應(yīng)用了很多計算機(jī)輔助技術(shù)和透視技術(shù)，能夠很大程度上提升放置的準(zhǔn)確性[5]。有臨床研究[6]表明，應(yīng)用CT可以更清楚地觀測到椎弓根皮質(zhì)是如何被螺釘侵犯的，相比于X線，CT具有更高的功能性。而胸椎椎弓根螺釘固定技術(shù)引起并發(fā)癥的主要誘發(fā)原因?yàn)椋鹤倒诒宦葆斬灤┗蜃刁w前緣皮質(zhì)所致。所以，在內(nèi)側(cè)椎管放置螺釘偏向，很有可能造成神經(jīng)根損傷，而如果螺釘直徑過粗也會導(dǎo)致椎弓根外皮質(zhì)穿出，并且由于椎弓根外下壁和胸膜反折線直接接觸，所以螺釘通常會從外側(cè)穿出，進(jìn)而導(dǎo)致節(jié)段血管和肺部受到威脅[7]。本組螺釘椎弓根穿透率為9.09%，其中Ⅰ級為1.82%，Ⅱ級為4.09%，Ⅲ級為3.18%，5例侵入椎管4.0～5.9 mm，造成脊髓完全性損傷。

為避免螺釘放置錯誤，對本次研究開展中發(fā)生的置釘失誤進(jìn)行分析歸納，從本組20枚螺釘置釘失誤中總結(jié)出以下幾種提高胸椎椎弓根置釘準(zhǔn)確性和安全性的方法：①在開展手術(shù)前，要對每例患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)俯臥位脊柱椎弓根CT加密掃描，密切觀察椎弓根置釘階段的大小和形狀，以及椎體前緣到椎弓根入釘點(diǎn)的長度，從而獲得個體化的有關(guān)數(shù)據(jù)，以便于實(shí)施術(shù)中置釘。②在開展手術(shù)中，要求患者的體位與進(jìn)行CT掃描時的體位一樣，呈現(xiàn)出背部，使背部整體保持水平面狀態(tài)，并保持身體自然平衡，避免屈曲，從而使得到的CT測量數(shù)據(jù)具有臨床參考意義。③胸椎椎弓根螺釘成功置入的首要步驟為脊柱后部軟組織仔細(xì)顯露，以電刀將兩側(cè)脊柱顯露到橫突的頂點(diǎn)，必須嚴(yán)格在骨膜下進(jìn)行有效的操作，這樣可以減少出血量，之后對關(guān)節(jié)突上的軟組織進(jìn)行仔細(xì)清除，有利于確定進(jìn)針點(diǎn)[8]。④針對部分椎弓根較細(xì)的患者，因?yàn)橹挥凶倒鶅?nèi)壁被螺釘穿破時才會造成神經(jīng)損傷，為避免椎弓根內(nèi)壁被螺釘穿破，可以在實(shí)施胸椎置釘時向外偏移1～2 mm進(jìn)釘點(diǎn)，適度地加大螺釘置入的外展角度，雖然椎弓根外壁被部分螺釘穿破，但不影響螺釘通過椎弓根-肋骨結(jié)合體進(jìn)入椎體。鐘暉等[9]研究表明，螺釘通過椎弓根-肋骨頭-橫突復(fù)合結(jié)構(gòu)和通過椎弓根能夠獲得同樣固定的效果。但是此項(xiàng)技術(shù)僅限制用于椎弓根穿釘風(fēng)險大或有困難的患者，不可隨意濫用。⑤注意手感，可以應(yīng)用球探探觸對5個不同的骨性面（底壁和椎弓根4個壁）實(shí)施探觸，如果探觸感為骨質(zhì)感，則說明已經(jīng)正確地建立好椎弓根通道，而若有軟組織或缺口等感覺傳回則需要重新定位螺釘，這樣能夠保證螺釘被完全置入骨性邊界內(nèi)。在臨床中應(yīng)用“開路器”的原則是“堅硬就停，及時調(diào)整，僅用指力，切忌強(qiáng)擰”[10]。在拔出“開路器”后，如果椎弓根出血則不應(yīng)該有搏動，同時要注意是否漏出腦脊液，并在實(shí)施擴(kuò)孔時勿試圖采用暴力，要循序漸進(jìn)地確認(rèn)每個孔道內(nèi)壁。采用上述方法可以有效地避免患者產(chǎn)生脊髓和神經(jīng)血管損傷的并發(fā)癥。

臨床上一般認(rèn)為T10～L4穿出內(nèi)壁皮質(zhì)＜4 mm不會對脊髓造成損傷，但由于患者之間的胸椎椎弓結(jié)構(gòu)個體差異性較大，所以選擇螺釘直徑過大會導(dǎo)致椎弓根產(chǎn)生骨折或膨脹。本組外側(cè)壁穿透率為4.09%，比內(nèi)側(cè)壁的3.18%高，與臨床上測量的結(jié)果相近。

在本次研究中，選擇我院2018年2月至2019年2月時段收治的100例胸椎骨折患者，對其應(yīng)用了胸椎椎弓根螺釘置入技術(shù)治療，共在患者機(jī)體內(nèi)置入220枚胸椎椎弓根螺釘，經(jīng)CT掃描及X線成像顯示，200枚螺釘完全置入椎弓根皮質(zhì)骨，胸椎椎弓根螺釘完全置入率為90.91%，具有較高的準(zhǔn)確性和安全性；20枚螺釘偏位，其中4枚螺釘偏外，5枚螺釘位于前外側(cè)，1枚螺釘位于主動脈附近，3枚螺釘位置偏下，2枚螺釘直徑過大導(dǎo)致椎弓根內(nèi)壁腫脹移位，5枚螺釘誤入椎管。綜上所述，胸椎骨折患者術(shù)前實(shí)施CT掃描測量椎弓根數(shù)據(jù)可為手術(shù)中準(zhǔn)確置釘提供重要參考。保證胸椎椎弓根螺釘準(zhǔn)確放置的關(guān)鍵因素是術(shù)中X線透視和解剖標(biāo)記。術(shù)后CT掃描能準(zhǔn)確地反映椎弓根螺釘位置偏差，且能反映椎弓根螺釘與鄰近結(jié)構(gòu)的位置及關(guān)系，螺釘脫位在上胸椎較為常見。