醫(yī)院財(cái)務(wù)管理在實(shí)施醫(yī)保中的問題及對(duì)策探討

呂嬋

（龍口市醫(yī)療保障服務(wù)中心，山東 煙臺(tái) 265701）

一、引言

醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)保障人民群眾基本醫(yī)療需求，維護(hù)公民健康和社會(huì)穩(wěn)定的保障制度。近些年來，隨著政府不斷推行醫(yī)療制度，加之人們參保意識(shí)的增強(qiáng)，目前醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋，其在醫(yī)院總收入中已報(bào)收入占據(jù)的比例日益擴(kuò)大。為了強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)保資金的管理，我們必須要積極探索和進(jìn)一步完善醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理方式，這對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院而言，完善其醫(yī)保財(cái)務(wù)管理方式是迫在眉睫的任務(wù)，必須要引起高度的重視。

二、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理存在的問題

（一）財(cái)務(wù)人員素質(zhì)不高，不能充分了解醫(yī)保政策

第一，由于醫(yī)保管理部門沒有針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院財(cái)務(wù)人員制定相應(yīng)的已報(bào)財(cái)務(wù)管理制度以及業(yè)務(wù)考核等，造成定點(diǎn)醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員不能充分了解相關(guān)的醫(yī)保政策，在碰到實(shí)際問題時(shí)由于沒有全面了解政策，進(jìn)而不能將醫(yī)保政策認(rèn)真的詮釋，以至于造成患者的需求得不到滿足。第二，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)參差不齊。具體表現(xiàn)在知識(shí)結(jié)構(gòu)不能及時(shí)更新、業(yè)務(wù)能力良莠不齊以及理論基礎(chǔ)不強(qiáng)等[1]。長(zhǎng)期以來，人少事多的問題始終阻礙醫(yī)院的財(cái)務(wù)發(fā)展，例如：人才流動(dòng)性大以及財(cái)務(wù)干部編制基礎(chǔ)不足等。第三，隨著醫(yī)保覆蓋范圍的擴(kuò)大，資金結(jié)算量也不斷地增加。很多財(cái)務(wù)收費(fèi)人員僅僅顧著記賬以及算賬，幾乎不能全面分析以及解讀醫(yī)保政策。主要表現(xiàn)在非醫(yī)保的患者拿著醫(yī)保人的就診卡進(jìn)行治療，但覺得麻煩就沒有及時(shí)制止此行為；沒有及時(shí)告知患者一些自費(fèi)項(xiàng)目以及自費(fèi)材料，導(dǎo)致醫(yī)院和患者之間產(chǎn)生矛盾。

（二）定點(diǎn)醫(yī)院財(cái)務(wù)合理分析醫(yī)?？偪仡A(yù)算指標(biāo)

就醫(yī)保財(cái)務(wù)預(yù)算來講，定點(diǎn)醫(yī)院不能全面貫徹落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保政策，對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控而言預(yù)算缺乏有效性。很多醫(yī)院財(cái)務(wù)部門對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)預(yù)算進(jìn)行編制時(shí)，都存在重視程度不夠的情況。為了對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行科學(xué)的控制，將醫(yī)?？偪刂票戆凑毡壤齽澐殖筛鱾€(gè)臨床科室來控制，因?yàn)獒t(yī)保財(cái)務(wù)人員沒有充分認(rèn)識(shí)醫(yī)保政策，也沒有全面認(rèn)識(shí)到部分臨床科室的具體情況，造成編制的醫(yī)保總控分解預(yù)算指標(biāo)不能體現(xiàn)出合理性以及有效性，也不能實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)的監(jiān)督，導(dǎo)致總控指標(biāo)預(yù)算和實(shí)際的情況相脫離。時(shí)間長(zhǎng)了，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展是非常不利的，甚至嚴(yán)重阻礙醫(yī)保制度的健康發(fā)展。

（三）定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)控制以及分析體系不完善

醫(yī)院財(cái)務(wù)對(duì)于醫(yī)保實(shí)際運(yùn)行中的財(cái)務(wù)處理只是將醫(yī)院醫(yī)保資金收支的最終結(jié)果反映出來，并沒有將醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的各個(gè)細(xì)節(jié)客觀全面反映出來，這些并不能深入分析醫(yī)院醫(yī)保的實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況。由于對(duì)決策的醫(yī)保財(cái)務(wù)指標(biāo)相當(dāng)?shù)牟焕?，所以醫(yī)院管理人員在管理中不能體現(xiàn)出科學(xué)性，也很難實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理的穩(wěn)定目標(biāo)，甚至不利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。

三、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的有效措施

（一）構(gòu)建完善的醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)分析指標(biāo)體系

1、不斷完善醫(yī)保財(cái)務(wù)分析指標(biāo)體系以及頻率

結(jié)合醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)的指標(biāo)以及平時(shí)管理的需求，對(duì)比分析不同類型醫(yī)保財(cái)務(wù)指標(biāo)。利用分析之后，財(cái)務(wù)人員再結(jié)合篩選結(jié)果來論證分析。必須要科學(xué)合理的設(shè)計(jì)分析指標(biāo)，而且進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，保證高效管理。在運(yùn)行很長(zhǎng)時(shí)間后，醫(yī)院必須要結(jié)合費(fèi)用控制以及指標(biāo)的程度，全面分析醫(yī)保財(cái)務(wù)分析指標(biāo)體系，清楚劃分不同類型的醫(yī)保財(cái)務(wù)分析。

2、利用醫(yī)保財(cái)務(wù)分析，保證基金收支平衡和安全運(yùn)行獲得有力的保障

就醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)督管理來講，醫(yī)保財(cái)務(wù)人員必須要積極主動(dòng)參與到醫(yī)療費(fèi)用的管控中，將自身在財(cái)務(wù)方面的優(yōu)勢(shì)全面發(fā)揮出來，利用指標(biāo)的分析以及監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)問題，必須要及時(shí)向醫(yī)院相關(guān)部門進(jìn)行反饋，真正做好醫(yī)療費(fèi)用的科學(xué)管控，改變?cè)瓉碡?cái)務(wù)監(jiān)督都是事后監(jiān)督的問題[2]。通過構(gòu)建一套系統(tǒng)完善的醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)分析指標(biāo)體系，對(duì)提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)化水平是非常有利的，而且在很大程度上可以促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

（二）向有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門提供醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)信息

對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門而言，其手段是以經(jīng)濟(jì)杠桿為主，嚴(yán)格督促各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主監(jiān)管醫(yī)療行為，防止醫(yī)療保險(xiǎn)患者在治療中存在不標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療行為，比如：套現(xiàn)以及冒名等等，將醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)信息提供給所有醫(yī)院保險(xiǎn)管理部門，掌握醫(yī)院醫(yī)?；鸬膶?shí)際運(yùn)用情況，對(duì)住院以及門診費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià)，進(jìn)而確保醫(yī)保基金使用的科學(xué)性[3]。站在經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來分析，作為醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員，必須要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)信息進(jìn)行精準(zhǔn)的分析，才可以科學(xué)判斷醫(yī)療制度是否可以持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行，進(jìn)而確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金在使用中不糊會(huì)出現(xiàn)問題。

（三）創(chuàng)新醫(yī)保財(cái)務(wù)管理模式，積極適應(yīng)醫(yī)保支付方法的變革

就醫(yī)保財(cái)務(wù)管理來件，必須要摒棄原來簡(jiǎn)單記賬的模式，將醫(yī)保財(cái)務(wù)人員自身的管理職能以及財(cái)務(wù)優(yōu)勢(shì)都全面發(fā)揮出來。第一，醫(yī)保財(cái)務(wù)管理部門必須要在本年年度終結(jié)前將下年度的預(yù)算工作認(rèn)真做好，而本年決算指標(biāo)是影響下年度預(yù)算總額的主要因素，比如：醫(yī)保病人次均費(fèi)用等等。利用本年決算指標(biāo)和下年度醫(yī)保參保率等多項(xiàng)因素，對(duì)下年度預(yù)算總額進(jìn)行全面的分析。第二，建立和健全財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避制度。醫(yī)院結(jié)算差額的途徑是以單病種費(fèi)用超標(biāo)以及醫(yī)保扣款為主。作為醫(yī)保扣款醫(yī)保財(cái)務(wù)管理人員，必須要多與醫(yī)保結(jié)算中心溝通，而且向每個(gè)臨床科室下發(fā)扣款的主要原因，由每個(gè)臨床科室將原因?qū)懴聛砬艺J(rèn)真說明后，再將其送到醫(yī)保結(jié)算中心，進(jìn)而降低壞賬或者拒付的出現(xiàn)概率。對(duì)于因?yàn)椴豢茖W(xué)治療導(dǎo)致的壞賬情況，向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)上報(bào)，而且列入到績(jī)效考核中。除此之外，必須要重視醫(yī)保財(cái)務(wù)執(zhí)行情況的嚴(yán)格監(jiān)督以及分析[4]。利用科學(xué)整理分析一包財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，合理制定有關(guān)的財(cái)務(wù)分析報(bào)告，定期或者不定期分析醫(yī)保財(cái)務(wù)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，讓醫(yī)保財(cái)務(wù)管理可以更加的公開透明化。

（四）加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理思想

在總額預(yù)付的支付方法下，必須要注重醫(yī)保財(cái)務(wù)管理。醫(yī)保政策是一項(xiàng)極其復(fù)雜的工作，必須要有很長(zhǎng)的時(shí)間來了解[5]。必須要經(jīng)常組織現(xiàn)有的財(cái)務(wù)人員了解醫(yī)保政策，而且加深財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保工作的認(rèn)識(shí)，注重醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作，為醫(yī)院醫(yī)保上交醫(yī)保分析報(bào)表，讓醫(yī)保辦可以在控制醫(yī)保費(fèi)用過程中擁有科學(xué)的數(shù)據(jù)。不僅要顯著提高醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量，而且需要將醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用控制體系和醫(yī)院績(jī)效進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，只有這樣才可以對(duì)藥占比進(jìn)行科學(xué)有效地控制，才可以為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)，才可以提供醫(yī)保資金的有效利用率，進(jìn)而避免醫(yī)院在資金周轉(zhuǎn)過程中出現(xiàn)問題，導(dǎo)致醫(yī)院不能穩(wěn)定發(fā)展。

四、結(jié)語

總而言之，在醫(yī)療體制改革日益深化以及醫(yī)保付費(fèi)制度不斷完善的背景下，定點(diǎn)醫(yī)院必須要強(qiáng)化對(duì)財(cái)務(wù)人員開展醫(yī)保政策制度的培訓(xùn)以及推廣宣傳工作。通過對(duì)運(yùn)營(yíng)成本進(jìn)行控制，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范，只有這樣才可以更好使定點(diǎn)醫(yī)院落實(shí)醫(yī)保制度和醫(yī)保政策，才可以實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理的不斷創(chuàng)新和不斷改革，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。