張 玲,黃 蓉,喻 靖,楊 敏,陳 可

(武漢市第一醫(yī)院,湖北 武漢 430030)

腦卒中是引起吞咽障礙最常見的原因之一，據(jù)報(bào)道其發(fā)病率高達(dá)44%～55%[1]。吞咽障礙可引起腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸、脫水與肺部并發(fā)癥等，增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前治療腦卒中吞咽障礙的主要療法有針灸、藥物內(nèi)服、神經(jīng)肌肉電刺激以及康復(fù)訓(xùn)練等，而針刺對(duì)腦卒中吞咽障礙的療效越來越得到廣泛認(rèn)可[3-4]。項(xiàng)五針通過針刺啞門、風(fēng)府、天柱、治嗆穴和廉泉5個(gè)穴位，達(dá)到醒腦開竅、通經(jīng)活絡(luò)和利咽通竅的作用，能有效改善缺血性腦卒中患者的吞咽障礙[5]。吞咽功能訓(xùn)練作為一種新型的吞咽困難康復(fù)療法，其通過實(shí)施吞咽器官運(yùn)動(dòng)鍛煉，以重建被損壞的機(jī)體運(yùn)動(dòng)反射弧，恢復(fù)吞咽肌力，改善吞咽障礙[6]。因此，本組研究探討了項(xiàng)五針聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對(duì)缺血性腦卒中伴吞咽障礙患者的療效以及對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)的改善作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2019年7月期間我院收治的缺血性腦卒中伴吞咽功能障礙老年患者124例，按隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組，每組均有62例，研究期間對(duì)照組1例病情惡化。對(duì)照組(61例)：男34例，女27例；年齡61～71歲，平均年齡(66.81±6.03)歲；腦卒中病程51～87 d，平均(63.94±8.93)d；入院時(shí)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損(NIHSS)[7]評(píng)分(19.71±3.03)分；吞咽障礙病程34～60 d，平均病程(50.09±7.21)d；吞咽障礙分級(jí)[8]：Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)41例，Ⅳ級(jí)5例。觀察組(62例)：男37例，女25例；年齡60～72歲，平均年齡(67.03±6.25)歲；腦卒中病程53～89 d，平均病程(64.12±9.26)d；入院時(shí)NIHSS(19.25±2.85)分；吞咽障礙病程31～58 d，平均病程(49.87±7.77)d；吞咽障礙分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)43例，Ⅳ級(jí)6例。兩組完成研究病例的上述臨床基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參見《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[9]擬定，并經(jīng)頭顱核磁共振成像、CT等檢查確診。吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參見“Any Two”吞咽篩查方案[8]擬定，癥狀：失音、構(gòu)音障礙、咽反射異常、自主咳嗽異常、飲水后咳嗽和飲水后聲音改變，同時(shí)符合上述癥狀中2個(gè)及以上癥狀即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡60～75歲；③病前為缺血性腦卒中恢復(fù)期者；④病情穩(wěn)定、能配合醫(yī)師診治；⑤患者或其直系親屬代簽知情協(xié)議。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①暈針者；②非腦血管病引起假性球麻痹或真性球麻痹者；③伴心腦血管、肝腎等嚴(yán)重功能不全；④伴咽喉炎癥等其他類型咽喉疾??；⑤合并精神疾病者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 參照《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》[10]給予缺血性腦卒中常規(guī)治療措施。

1.5.2 對(duì)照組 給予吞咽訓(xùn)練；①舌肌訓(xùn)練：盡量伸舌，盡力縮回舌頭；伸出舌頭，用壓舌板壓住舌尖；舌頭盡量伸向左、右唇角，與壓舌板抗力；每個(gè)動(dòng)作重復(fù)4個(gè)節(jié)拍。②呼吸訓(xùn)練：鼻咽吸氣，縮唇后喊“f”音；經(jīng)鼻咽吸氣并維持腹部鼓脹狀態(tài)，經(jīng)口呼氣并維持腹部凹陷；兩手支撐椅面推壓并，作屏氣運(yùn)動(dòng)，突然松手且呼氣發(fā)聲；每個(gè)動(dòng)作重復(fù)8個(gè)節(jié)拍。③頰肌訓(xùn)練：盡量張口，放松；下頜左右移動(dòng)；閉嘴鼓腮，使口內(nèi)空氣快速向兩側(cè)頰肌活動(dòng)；按摩咬?。幻總€(gè)動(dòng)作重復(fù)4個(gè)節(jié)拍。④咽喉肌訓(xùn)練：經(jīng)鼻咽深吸氣，保持閉氣約25 s，緩慢呼氣；吸氣后閉氣，發(fā)“啊”音；吸氣后閉氣，用力咳嗽；每個(gè)動(dòng)作重復(fù)4個(gè)節(jié)拍。⑤進(jìn)食訓(xùn)練：患者取半坐位，維持頭頸部稍向前彎曲，增高舌骨舌肌張力，喉上抬，確保食物送至食管，選用半流質(zhì)或糊狀食物，約8～10 mL，根據(jù)患者病情逐漸過渡為固體食物。⑥冷刺激和空吞咽：用棉簽蘸少許冰水，輕輕刺激腭弓、軟腭弓、咽后壁和舌后部，使這些區(qū)域變得敏感，強(qiáng)化吞咽反射，做空吞咽動(dòng)作?；颊呷朐捍稳臻_始訓(xùn)練，1次/d。

1.5.3 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予項(xiàng)五針；取穴：?jiǎn)￠T(項(xiàng)部，當(dāng)后發(fā)際正中直上0.5寸)、天柱(后發(fā)際正中旁開1.3寸)、治嗆穴(天柱下1寸)、風(fēng)府(在項(xiàng)部，當(dāng)后發(fā)際正中直上1寸)和廉泉(喉結(jié)上方)。操作方法：取相應(yīng)體位，穴位局部常規(guī)消毒，取一次性針灸針(規(guī)格：0.30 mm×40 mm)，均垂直進(jìn)針約33.3～49.9 mm，得氣后以120 r/min的頻率捻轉(zhuǎn)30 s，以局部酸脹感為度，留針30 min，15 min行針1次，共行針3次；1次/d，每周5次。

兩組療程均為4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 兩組標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)評(píng)分 該量表包括3部分[11]；第1部分：評(píng)價(jià)患者的頭、唇、軀干控制以及咽反射、呼吸方式、聲音強(qiáng)弱、軟腭運(yùn)動(dòng)、意識(shí)水平和自主咳嗽，分值范圍8～23分；第2部分：囑患者飲水5 mL，重復(fù)3次，觀察飲水時(shí)口角流水以及吞咽時(shí)喉部運(yùn)動(dòng)、重復(fù)吞咽和喉功能，分值范圍5～11分；第3部分：2次及以上吞咽正常時(shí)行第3部分，囑患者飲水60 mL，觀察飲水和吞咽的情況，分值范圍5～12分；3部分總分范圍18～46分，分值越高說明患者的吞咽功能越差。

1.6.2 兩組電視透視吞咽功能檢查(VFSS)評(píng)分 采取X線模擬定位機(jī)行吞咽造影檢查，記錄食物從口腔入咽喉的動(dòng)態(tài)過程以及誤吸、滲漏、嗆咳和食物貯留的發(fā)生，總分范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高說明患者的吞咽功能越好[12]。

1.6.3 兩組吞咽功能洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分 患者飲30 mL溫開水，按嗆咳發(fā)生、飲用時(shí)間分5級(jí)計(jì)分：Ⅰ級(jí)(0分)，5 s內(nèi)一次性順利咽下30 mL溫水；Ⅱ級(jí)(2 分)，5～10 s內(nèi)分2次及以上咽下溫水并無發(fā)生嗆咳；Ⅲ級(jí)(4分)，5～10 s內(nèi)一次性咽下溫水但伴嗆咳；Ⅳ級(jí)(6分)，5～10 s內(nèi)分2次及以上咽下溫水并發(fā)生嗆咳；Ⅴ級(jí)(8分)，10 s內(nèi)咽下全量溫水并發(fā)生多次嗆咳[8]。

1.6.4 兩組NIHSS評(píng)分 評(píng)定神經(jīng)功能缺損，分?jǐn)?shù)越高即患者的神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[9]。NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)價(jià)指標(biāo)包括意識(shí)水平、意識(shí)水平提問、意識(shí)水平指令、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音和忽視癥，評(píng)分范圍為0～42分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)受損越嚴(yán)重。0～1分：正?；蚪跽?；1～4分：輕度卒中；5～15分：中度卒中；15～20分：中、重度卒中；21～42分：重度卒中。

1.6.5 兩組腦血流動(dòng)力學(xué) 采取顱彩色多普勒超聲測(cè)定雙側(cè)大腦動(dòng)脈的血流平均流速(Vm)、最大峰值流速(Vs)和血管阻力指數(shù)(RI)。

1.7 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

參照標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[13]評(píng)定；臨床治愈：吞咽功能恢復(fù)，飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅰ級(jí)；有效：吞咽功能明顯好轉(zhuǎn)，飲食常有嗆咳，飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅱ級(jí)，或未達(dá)到Ⅱ級(jí)，但較治療前提高Ⅰ級(jí)；無效：吞咽功能無明顯變化，飲水試驗(yàn)評(píng)定無變化?？傆行?(臨床治愈+有效)病例數(shù)/各組總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能評(píng)分比較

治療前兩組SSA、VFSS、洼田飲水試驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組SSA、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分明顯降低，VFSS評(píng)分顯著升高(P<0.01)；與對(duì)照組比較，觀察組患者治療后SSA、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分降低更明顯， VFSS評(píng)分升高更顯著(P<0.01)。見表1。

表1 兩組吞咽功能評(píng)分比較

2.2 兩組NIHSS評(píng)分比較

治療前兩組NIHSS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組NIHSS評(píng)分明顯降低(P<0.01)；與對(duì)照組比較，觀察組患者治療后NIHSS評(píng)分降低更明顯(P<0.01)。見表2。

表2 兩組NIHSS評(píng)分比較

2.3 兩組吞咽功能療效比較

4周療程后，觀察組的總有效率為87.10%，對(duì)照組的總有效率為70.49%，觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組吞咽功能療效比較 (例)

2.4 兩組腦血流動(dòng)力學(xué)比較

治療前兩組Vs、Vm和RI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者Vs、Vm明顯增加，RI顯著下降(P<0.01)；與對(duì)照組比較，觀察組患者治療后Vs、Vm增加更明顯，RI下降更顯著(P<0.01)。見表4。

表4 兩組腦血流動(dòng)力學(xué)比較

3 討論

缺血性腦卒中吞咽障礙是由于卒中過程中腦組織缺血、缺氧，引起舌咽、迷走和舌下等神經(jīng)發(fā)生核性或者核下性損害，導(dǎo)致吞咽中樞受到損害所致[14]。缺血性腦卒中吞咽障礙在中醫(yī)學(xué)被歸為“喉痹”“暗痱”等范疇，其病位位于咽喉與腦，病機(jī)總體為本虛標(biāo)實(shí)之癥；本虛以腎中精氣不足、髓海失養(yǎng)和元神腦府失養(yǎng)為主；標(biāo)實(shí)體現(xiàn)在痰瘀壅盛、蘊(yùn)而成毒和內(nèi)阻腦絡(luò)。腦髓所藏為精為氣，腎為先天之本，臟腑之精皆藏于腎[14]?！端貑枴分赋觯骸澳I主水，五臟六腑之精而藏之”。足少陰腎經(jīng)之脈循喉嚨、連舌下，腎中精氣充盛則生髓充腦，口、舌等諸竅的功能正常。缺血性腦卒中老年患者多年老體弱，腎中精氣漸虧，髓海失養(yǎng)，元神腦府失養(yǎng)，口、舌諸竅失于濡養(yǎng)，則吞咽困難、言語不利[15]。同時(shí)諸虛致實(shí)，痰濁內(nèi)生，氣血逆亂，痰濁、瘀血隨之上泛，互結(jié)上擾髓海，堵塞竅道，引起吞咽失常、言語蹇澀等癥[16]。因此，缺血性腦卒中吞咽障礙發(fā)生的根本原因是肝腎虧虛、腦髓失養(yǎng)和痰瘀等毒邪上犯腦髓，致神機(jī)失用、舌咽不利。故立益腎生髓、通經(jīng)活絡(luò)和利咽通竅為治則。

本組項(xiàng)五針選穴啞門、風(fēng)府、天柱、治嗆穴與廉泉，其中啞門穴屬督脈，總督諸陽經(jīng)，其經(jīng)脈上入腦巔，腦為髓之海，元神之府，人體經(jīng)脈氣血貫通于腦，針刺該穴可疏通督脈、補(bǔ)髓填精，改善腦的缺血缺氧狀態(tài)；督脈在風(fēng)府穴處入腦，是直接與腦相關(guān)聯(lián)的腧穴，針刺該穴能夠補(bǔ)益髓海、活血行氣之功；天柱穴為足太陽膀胱經(jīng)穴，足太陽膀胱經(jīng)入絡(luò)腦，經(jīng)筋與舌本相連，針刺該穴能通竅利咽；治嗆穴的深部為會(huì)厭軟骨，有迷走神經(jīng)循行，刺激該穴能調(diào)節(jié)咽縮肌和莖突咽肌的舒縮，達(dá)到恢復(fù)吞咽功能的效果；廉泉穴為任脈、陰維脈交會(huì)穴，針刺其能夠激發(fā)舌咽之經(jīng)氣，以開音戶、利舌咽。因此，針刺上述5穴能益髓補(bǔ)腦、通經(jīng)利咽和通竅啟閉。吞咽訓(xùn)練通過主動(dòng)控制鍛煉患者的口周、舌和咽喉等吞咽相關(guān)肌群，反射性刺激大腦組織，改善腦組織的缺血、缺氧狀態(tài)，保護(hù)腦組織殘余細(xì)胞的功能，從而修復(fù)腦組織殘余運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞與病灶周圍神經(jīng)末稍之間的反饋通路或形成新的傳導(dǎo)通路，達(dá)到改善吞咽障礙的目的[17]。

本次研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較觀察組患者治療后SSA、洼田飲水試驗(yàn)和NIHSS評(píng)分降低更明顯，VFSS評(píng)分升高更顯著，說明項(xiàng)五針聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療缺血性腦卒中吞咽障礙老年患者可明顯改善患者的吞咽功能障礙。觀察組的總有效率為87.10%，對(duì)照組的總有效率為70.49%，觀察組顯著高于對(duì)照組，提示項(xiàng)五針聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療缺血性腦卒中吞咽障礙老年患者的療效更佳。

缺血性腦卒中以動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)，其發(fā)生與血脂升高、動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積以及血小板聚集等密切相關(guān)，患者伴有高凝、高黏稠血液狀態(tài)等[18]。動(dòng)脈粥樣硬化、脂質(zhì)沉積以及血小板聚集等使腦血管管腔狹窄甚至阻塞，引起腦組織缺血壞死，導(dǎo)致執(zhí)行相應(yīng)功能的神經(jīng)細(xì)胞凋亡或死亡，從而損害相應(yīng)的神經(jīng)通路，患者出現(xiàn)吞咽障礙、尿儲(chǔ)留等相應(yīng)的并發(fā)癥[19]。本次研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者治療后Vs、Vm增加更明顯，RI下降更顯著，提示項(xiàng)五針聯(lián)合吞咽訓(xùn)練可明顯改善缺血性腦卒中吞咽障礙老年患者腦血流動(dòng)力學(xué)，提高患者的腦血流灌注，有助于吞咽功能障礙的改善。

綜上所述，項(xiàng)五針聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療缺血性腦卒中吞咽障礙老年患者的療效明顯，調(diào)節(jié)腦血流動(dòng)力學(xué)可能是其療效途徑之一?；诒狙芯考{入的相關(guān)病例數(shù)較少以及觀察時(shí)間相對(duì)較短，上述療效及作用途徑有待于進(jìn)一步的大樣本的隊(duì)列研究并加以驗(yàn)證。