郭彩杭

(廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510000)

糖尿病是常見的慢性疾病之一，其影響最大的并發(fā)癥是糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabeticperipheral neuropathy,DPN)，影響糖尿病的預(yù)后[1]。表現(xiàn)為多發(fā)性的神經(jīng)損害，以下肢末梢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)或感覺神經(jīng)受損為主，長(zhǎng)期會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮、足趾潰爛甚至截肢[2-3]。目前西醫(yī)在治療方式上無特異性手段。最新研究顯示，中醫(yī)在治療DPN中有較強(qiáng)優(yōu)勢(shì)，“固本通絡(luò)”電針是以中醫(yī)辨證為基礎(chǔ)，以求達(dá)到“固本培元，疏經(jīng)通絡(luò)”之效[4-5]。本研究選取本院門診2型糖尿病患者100例，以“固本通絡(luò)”電針法治療DPN患者，取得較好療效，現(xiàn)整理結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過后，所有受試者均知情同意，簽署臨床研究同意書。選取2018年—2019年本院門診DPN 患者100例，使用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組(n=50)與對(duì)照組(n=50)。其中觀察組男性26例，女性24例；年齡40～54歲，平均年齡(47.32±2.79)歲；DPN病程3～8年，平均病程(5.38±1.73)年。對(duì)照組男性25例，女性25例；年齡42～53歲，平均年齡(46.27±2.19)歲；DPN病程4～9 年，平均病程(5.46±1.67)年。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①DPN診斷符合《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016年版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②肌電圖顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度變慢；③治療前1個(gè)月，未服用過維E、C及抗氧化藥物。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有糖尿病酮癥酸中毒；②合并有其他原因引起的周圍神經(jīng)病變；③心、肺、肝、腎等重要臟器功能良好；④伴有心衰或呼衰者。

1.3 治療方法

觀察組和對(duì)照組均采用常規(guī)降糖藥物、微循環(huán)改善及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，其他治療包括血糖、血壓、體重的控制，給予糖尿病飲食。

1.3.1 觀察組 采取電針治療，立法：固本培元、疏通經(jīng)絡(luò)。取穴：①仰臥位，下肢取足三里、豐隆、三陰交及血海，上肢取氣海、關(guān)元、合谷及曲池；②俯臥位，背部取肝俞、脾俞、腎俞及胃脘下俞，下肢取委中、昆侖、環(huán)跳及飛揚(yáng)?；颊呷⊙雠P位或俯臥位，醫(yī)師在患者身體進(jìn)行穴位定位后，用酒精消毒穴位及周邊，采用0.30 mm×40 mm的1.5寸毫針(生產(chǎn)廠家：江蘇東方針灸器械廠，標(biāo)準(zhǔn)號(hào)：GB2024-94)直刺進(jìn)針，采用快速提插捻轉(zhuǎn)法，幅度要小，得氣后平補(bǔ)平瀉法1 min，接通66805-2A型低頻電針治療儀(上海華宜醫(yī)用儀器有限公司)，設(shè)置強(qiáng)度為患者能適宜為佳，兩組穴位每日交替使用，1次/d，治療過程中觀察患者有無不良反應(yīng)，電針導(dǎo)線脫落、斷針及彎針等發(fā)生。1個(gè)療程為2周，治療兩個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

1.3.2 對(duì)照組 給予α-硫辛酸(生產(chǎn)廠家：北京四環(huán)科寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053402，規(guī)格：12 mL/0.3 g)治療，0.6 g加入0.9%氯化鈉注射液中混合，避光靜脈滴注，1次/d，滴速40～60 min滴完，用藥過程中密切關(guān)注患者的心率、血壓。1個(gè)療程為2周，治療兩個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(Sensory nerve conduction velocity,SNCV)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(Motor nerve conduction velocity,MNCV)的測(cè)定，在治療開始及結(jié)束時(shí)分別測(cè)1次，采用MEB-9200K型肌電誘發(fā)電位儀(上海伊沐醫(yī)療器械有限公司)測(cè)雙側(cè)正中神經(jīng)、腓腸神經(jīng)。

1.4.2 血清指標(biāo)水平 在治療前后抽取兩組患者外周靜脈血5 mL，靜置于37℃溫箱中1 h，然后置于-20℃冰箱過夜，再以3 000 r/min離心10 min，最后收集血清于4℃。采用雙抗體一步夾心酶聯(lián)免疫吸附法，分別測(cè)定胰島素樣生長(zhǎng)因子1(Insulin-like growth factors -1, IGF-1)，應(yīng)用IGF-1試劑盒(上海拜力生物科技有限公司)；腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(Brain derived neurotrophic factor, BDNF)水平，應(yīng)用BDNF蛋白試劑盒(上海藍(lán)基公司)；神經(jīng)生長(zhǎng)因子(Nerve growth factor, NGF)水平，應(yīng)用NGF試劑盒(上海豐壽生物科技有限公司)。檢驗(yàn)儀器采用Model 680酶標(biāo)儀(美國(guó)強(qiáng)生公司)，羅氏411全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀(瑞士羅氏公司)。

1.4.3 癥狀評(píng)分 治療前后依據(jù)《糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療規(guī)范》[7]對(duì)患者灼熱感、麻木、感覺異常和疼痛等臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分，得分范圍為0～5分，得分與癥狀嚴(yán)重程度成正比。

1.4.4 不良反應(yīng) 治療期間，觀察并記錄兩組惡心、皮疹、發(fā)熱和頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化比較

兩組治療前正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的MNCV和SNCV差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的MNCV和SNCV均顯著高于治療前(P<0.05)，且治療后觀察組正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的MNCV和SNCV均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組各癥狀評(píng)分比較

兩組治療前灼熱感、麻木、感覺異常和疼痛評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組灼熱感、麻木、感覺異常和疼痛評(píng)分顯著低于治療前(P<0.05)，且治療后觀察組灼熱感、麻木、感覺異常和疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后血清IGF-1、BDNF和NGF水平比較

兩組治療前血清IGF-1、BDNF和NGF水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組血清IGF-1、BDNF和NGF水平均顯著高于治療前(P<0.05)，且治療后觀察組血清IGF-1、BDNF和NGF水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化比較

表2 兩組各癥狀評(píng)分比較

表3 兩組患者治療前后血清IGF-1、BDNF、NGF水平比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

DPN是糖尿病的常見并發(fā)癥，病程緩慢，早期發(fā)病時(shí)癥狀不明顯，一般在進(jìn)展至嚴(yán)重階段才得以發(fā)現(xiàn)[8]。后期階段治療難度較大，患者家庭負(fù)擔(dān)重，生活質(zhì)量受到影響。目前，DPN的發(fā)病機(jī)制在臨床研究中尚不十分清楚，考慮與糖代謝長(zhǎng)期異常、微循環(huán)障礙及血流動(dòng)力學(xué)異常有關(guān)。西醫(yī)在治療方式上無特異性手段。最新研究顯示，中醫(yī)在治療DPN中有較強(qiáng)優(yōu)勢(shì)，電針能改善DPN患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)機(jī)體的血糖狀態(tài)，促使機(jī)體促氧化及抗氧化平衡，抑制產(chǎn)生過多的自由基，阻斷干擾神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，減少神經(jīng)軸突損傷，可以達(dá)到有效的治療效果[9]。

本研究結(jié)果提示，治療后兩組正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的MNCV和SNCV均顯著高于治療前，且治療后觀察組神經(jīng)傳導(dǎo)速度均顯著高于對(duì)照組。可見“固本通絡(luò)”電針法可以改善DPN患者神經(jīng)系統(tǒng)的陽性體征，提高臨床療效。歷代中醫(yī)文獻(xiàn)也有相關(guān)記載，宋代《圣濟(jì)總錄》曾記載了中醫(yī)對(duì)DPN較早的認(rèn)識(shí)“消腎：因消而精血衰竭，腎水燥枯，腿脛消瘦，骨節(jié)煩疼”， 并用參芪滋腎丸“治消腎，口干目澀，陽痿，手足煩疼，小便多”，描述了消渴的表現(xiàn)與肢體疼痛等癥狀。丁學(xué)屏教授[10]在“診治DPN的臨證經(jīng)驗(yàn)”中認(rèn)為，“消渴病痹證” 發(fā)病機(jī)制為虛實(shí)兩大類，虛者為氣血陰陽耗傷，臟腑機(jī)能失調(diào)，四肢百骸失其溫潤(rùn)濡養(yǎng)，則不榮為病，其中與肝、脾、腎三臟精氣虧虛密切相關(guān)；實(shí)者痰瘀濕熱等病理產(chǎn)物相互搏結(jié)，阻塞脈絡(luò)，則不通而為病。本研究“固本通絡(luò)”的由來也主要建立在以下兩點(diǎn)：①消渴痹癥以本虛標(biāo)實(shí)為基本病機(jī)，虛者在于脾腎虧虛，實(shí)者在于痰瘀阻絡(luò)，病位在絡(luò)、在肢體，故應(yīng)標(biāo)本兼顧、虛實(shí)同治；②根據(jù)本病基本病機(jī)，確立固本通絡(luò)為治療法則，固本以補(bǔ)虛，通絡(luò)以瀉實(shí)[11]。路玫等[12]研究認(rèn)為消渴痹癥是以本虛標(biāo)實(shí)為病機(jī)，虛者在肝、脾、腎三臟精氣虧虛，實(shí)者在痰瘀阻滯，病在機(jī)體及四肢，治法當(dāng)以標(biāo)本兼顧、虛實(shí)相同。電針操作簡(jiǎn)單、刺激強(qiáng)度大，可加速炎癥物質(zhì)吸收，輔助神經(jīng)髓鞘及軸突的再生[13]。本研究取穴時(shí)選擇損傷神經(jīng)支配范圍內(nèi)的穴位。選用脾俞、腎俞溫補(bǔ)腎脾、化濕祛痰；氣海、關(guān)元補(bǔ)益精氣、鼓舞元陽；三陰交可疏通足部經(jīng)絡(luò)，腎氣充則臟腑運(yùn)；委中、昆侖、環(huán)跳及飛揚(yáng)可以行氣活血、溝通表里。合谷是“開四關(guān)”之一，在《標(biāo)幽賦》中被稱為“寒熱痹痛，開四關(guān)而矣”，證實(shí)合谷有祛除寒熱、理氣止痛的功效。兩組穴位交替進(jìn)行，可以減少治療過程的不適，增加治療的耐受性[14-15]。

治療后觀察組灼熱感、麻木、感覺異常和疼痛評(píng)分顯著低于治療前，且治療后觀察組灼熱感、麻木、感覺異常和疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組。DPN的典型癥狀以疼痛和感覺異常為主，疼痛在夜間加重，呈針刺樣、刀割樣伴有酸脹感，遇寒痛覺更甚；感覺異常表現(xiàn)為四肢麻木、螞蟻爬感。此外，大部分患者伴有腰膝酸軟、盜汗無力、畏寒畏冷或尿頻等，這些臨床癥狀與陽虛、經(jīng)絡(luò)壅堵有關(guān)[16]。本研究創(chuàng)新地運(yùn)用“固本通絡(luò)”電針法治療，達(dá)到通經(jīng)、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜安神及活血化瘀之功效，通過取穴、手法、電針3個(gè)方向證實(shí)“固本通絡(luò)”電針法能夠緩解DPN患者灼熱感、麻木、感覺異常和疼痛等臨床癥狀。

治療后兩組血清IGF-1、BDNF及NGF水平均顯著高于治療前，且治療后觀察組血清IGF-1、BDNF及NGF水平均顯著高于對(duì)照組。提示電針治療有利于提高神經(jīng)生長(zhǎng)相關(guān)因子水平。神經(jīng)因子的缺失是導(dǎo)致DPN惡化的重要因素，BDNF是神經(jīng)元存活、生長(zhǎng)的活性蛋白質(zhì)，IGF-1是類胰島素樣的因子，影響神經(jīng)元的發(fā)育分化，組織攝取葡萄糖時(shí)它也必不可少[17]。中醫(yī)學(xué)將DPN歸屬于“消渴病痹癥”的范疇，可見其主要以痹痛為臨床癥狀表現(xiàn)[18]。中醫(yī)將發(fā)病機(jī)制歸納為虛實(shí)兩大類，虛即是氣血陰陽虛耗，五臟六腑機(jī)能不和，機(jī)體有失溫潤(rùn)濡養(yǎng)，氣血不容則發(fā)病；實(shí)即是痰瘀濕熱之物阻塞經(jīng)絡(luò)，不通則發(fā)病[19]。一虛一實(shí)二者，相輔相成，虛不受補(bǔ)，疾病往往經(jīng)久難愈。中醫(yī)電針療法治療DPN具有天然優(yōu)勢(shì)，以補(bǔ)益氣血、調(diào)和陰陽、打通臟腑機(jī)能及祛除痰瘀濕熱為主[20]。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，說明電針治療DPN安全性高。但考慮到樣本量小，且隨訪時(shí)間短，所以有待進(jìn)一步研究。

綜上，“固本通絡(luò)”電針法應(yīng)用于治療2型糖尿病DPN患者，不僅提高患者神經(jīng)生長(zhǎng)相關(guān)因子水平，還可以提升神經(jīng)傳導(dǎo)速度，療效顯著，安全性高。