王俊濤，呂文亮，楊 杭，劉 東△

(1.吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，吉林 吉林 132000， 2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

腦卒中又稱中風(fēng)，是目前導(dǎo)致人類死亡的三大疾病之一，具有極高的發(fā)病率。絕大部分中風(fēng)患者后期出現(xiàn)嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者的日常生活質(zhì)量及社會(huì)適應(yīng)能力[1]。腦卒中發(fā)病導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功能區(qū)部分功能喪失，失去對(duì)下級(jí)中樞的控制，導(dǎo)致下肢肌群肌張力異常、關(guān)節(jié)攣縮及踝關(guān)節(jié)功能障礙[2]。中風(fēng)患者踝背屈功能障礙除了高級(jí)神經(jīng)中樞損傷外，相關(guān)關(guān)節(jié)、肌腱和肌肉也具有一定的影響[3]。目前臨床中針對(duì)中風(fēng)后踝背屈障礙的治療沒有明確的治療方案，導(dǎo)致中風(fēng)患者踝關(guān)節(jié)功能障礙不能最大程度的緩解。本課題組經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，將低頻穴位電刺激治療與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合治療中風(fēng)后踝關(guān)節(jié)功能障礙，具有顯著療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙患者經(jīng)嚴(yán)格篩選符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組。兩組患者的一般資料見表1，通過對(duì)患者一般資料統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示兩組患者的一般情況基本平行，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2014年《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②患者為首次發(fā)病，目前病情平穩(wěn)，無嚴(yán)重認(rèn)知、意識(shí)障礙，能夠配合并正確治療；③患者患側(cè)肢體在步行時(shí)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)背屈不能；④患者FAC步行分級(jí)>3級(jí)；⑤患者1次獨(dú)立行走>10 m，且步行速度>0.1 m/s；⑥患者自愿參加本研究，且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者患有嚴(yán)重對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果有影響的疾病，不宜進(jìn)行長(zhǎng)期課題研究；②患者患有其它導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。

1.5 剔除、中止、脫落標(biāo)準(zhǔn)

①患者在試驗(yàn)期間沒依照試驗(yàn)方案進(jìn)行治療，對(duì)研究結(jié)果可能產(chǎn)生嚴(yán)重影響；②患者在試驗(yàn)期間出現(xiàn)突發(fā)情況，沒有完成規(guī)定的治療，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不完整對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

電針治療：取穴為患側(cè)下肢足三里、陽陵泉穴，穴位采用酒精棉球規(guī)范消毒后，選用安迪0.30 mm×40 mm規(guī)格一次性無菌針灸針，直刺20～30 mm，采用平補(bǔ)平瀉手法得氣后，接通刺激器，電刺激設(shè)備采用KWD-808I型脈沖針灸治療儀進(jìn)行電針治療，刺激波型采用斷續(xù)波(斷續(xù)比設(shè)置為1∶1)，電刺激頻率選取50 Hz，電流強(qiáng)度以患者耐受為度，每次治療10 min，每日1次，每治療6 d休息1 d，持續(xù)28 d后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

2.2 治療組

2.2.1 低頻穴位電刺激治療 選取患側(cè)足三里、陽陵泉,飛揚(yáng)、昆侖，穴位規(guī)范消毒后，粘貼4×4導(dǎo)電極片，小腿前側(cè)足三里、陽陵泉為一組,小腿后側(cè)飛揚(yáng)、昆侖為一組，采用KWD-808I型脈沖針灸治療儀(英迪牌)，接通電源，低頻電刺激波型選取斷續(xù)波(斷續(xù)波比為1∶1)、低頻電刺激頻率選擇50 Hz，電流強(qiáng)度以患者耐受為度，每次治療10 min，每日1次，每治療6 d休息1 d，持續(xù)28 d后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

2.2.2 康復(fù)訓(xùn)練 ①康復(fù)手法誘發(fā)踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng);②通過康復(fù)手法誘導(dǎo)踝關(guān)節(jié)姿勢(shì)反射及聯(lián)合反應(yīng)，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng);③康復(fù)手法刺激患側(cè)踇長(zhǎng)伸肌使其收縮，加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)周邊肌肉的肌力;④康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)脛骨前肌的抗阻能力;每日康復(fù)治療1次，每次治療15 min，每治療6 d休息1 d，持續(xù)28 d后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

3 療效評(píng)價(jià)

3.1 踝關(guān)節(jié)最大主動(dòng)背屈角度

踝關(guān)節(jié)最大主動(dòng)背屈角度是目前臨床常用評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能障礙的指標(biāo)，通過測(cè)量患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度客觀評(píng)價(jià)患者踝關(guān)節(jié)功能障礙程度[5]。

3.2 步態(tài)分析

本課題采用法國(guó)RM Iformatique公司生產(chǎn)的Lab&Gait步態(tài)數(shù)據(jù)記錄分析設(shè)備及軟件，采集患者治療前后的步長(zhǎng)、步速、步頻和患側(cè)雙支撐相占步行周期的百分比等數(shù)據(jù)來評(píng)價(jià)患者的步行功能[6]。

3.3 Fulg-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(下肢)

使用Fulg-Meyer下肢功能評(píng)定量表能從多角度評(píng)價(jià)患者肢體的運(yùn)動(dòng)功能，該量表量度與效度較高，可以準(zhǔn)確反映患者下肢功能[7]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS23.0軟件進(jìn)行分析，試驗(yàn)數(shù)據(jù)中的計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差方式表示，對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)方差齊性檢驗(yàn)，若方差齊采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。試驗(yàn)中的計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

5 結(jié)果

5.1 兩種治療對(duì)中風(fēng)患者踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈活動(dòng)度的影響

由表2結(jié)果可知,兩組患者在治療前踝關(guān)節(jié)最大主動(dòng)背屈角度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P=0.680>0.05)；28 d治療結(jié)束后，兩組患者踝關(guān)節(jié)最大主動(dòng)背屈角度較療前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且治療組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P=0.006<0.01)。

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)最大主動(dòng)背屈角度比較

5.2 兩組患者治療前后步態(tài)參數(shù)比較

由表3顯示,治療前兩組患者的步長(zhǎng)、步速、步頻及雙支撐相占步行周期的百分比組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療28 d后兩組患者組內(nèi)步長(zhǎng)、步速、步頻、雙支撐相占步行周期的百分比均比治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后組間比較，治療組患者步長(zhǎng)、步速與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；步頻、雙支撐相占步行周期的百分比與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。

表3 兩組患者治療前后步態(tài)參數(shù)比較

5.3 兩組患者Fulg-Meyer運(yùn)動(dòng)功能比較

由表4顯示,治療前兩組患者的Fulg-Meyer評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療28 d后，組內(nèi)分別比較，兩組患者Fulg-Meyer評(píng)分療后均比治療前顯著增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后對(duì)照組與治療組相比，治療組Fulg-Meyer評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，低頻穴位電刺激結(jié)合康復(fù)手法治療優(yōu)于電針治療。

表4 兩組患者Fulg-Meyer評(píng)分比較

6 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,當(dāng)人體氣血兩虛、陰陽失衡，導(dǎo)致筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉失于濡養(yǎng)，發(fā)生中風(fēng)伴發(fā)肢體功能障礙。針對(duì)中風(fēng)病的治療常應(yīng)用“治痿獨(dú)取陽明”理論作為臨床指導(dǎo)。陽明經(jīng)是多氣多血之經(jīng)脈，刺激陽明經(jīng)穴可以激發(fā)陽明經(jīng)氣，補(bǔ)氣活血，改善人體氣血兩虛的狀態(tài)，使氣血充盛，濡養(yǎng)經(jīng)脈。

本研究療效評(píng)價(jià)采用踝關(guān)節(jié)最大主動(dòng)背屈角度對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行局部療效評(píng)價(jià)，進(jìn)一步采用Fulg-Meyer評(píng)分評(píng)價(jià)患者下肢功能，判定踝關(guān)節(jié)功能改善是否能對(duì)下肢功能障礙的恢復(fù)有促進(jìn)作用，進(jìn)一步采用步態(tài)分析系統(tǒng)對(duì)患者步行能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，從整體上觀察對(duì)照組與治療組對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能及對(duì)患者步態(tài)的影響，從而對(duì)低頻穴位電刺激結(jié)合康復(fù)手法的療效進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。

中風(fēng)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，失去對(duì)下級(jí)神經(jīng)元的控制作用，出現(xiàn)肢體功能異常運(yùn)動(dòng)模式[8-9]。低頻穴位電刺激是基于腦的可塑性[10]及運(yùn)動(dòng)控制[11-12]等理論基礎(chǔ)結(jié)合臨床實(shí)踐而形成的針對(duì)中風(fēng)后肢體功能障礙的治療方案[13]?？祻?fù)訓(xùn)練手法是針對(duì)中風(fēng)后患者踝關(guān)節(jié)功能障礙的程度，因人而異制定的踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)方案。通過康復(fù)訓(xùn)練手法能夠促進(jìn)踝關(guān)節(jié)的背屈運(yùn)動(dòng)及踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)刺激踇長(zhǎng)伸肌，加強(qiáng)踝部肌肉的力量，從而改善中風(fēng)患者踝關(guān)節(jié)功能障礙。低頻穴位電刺激結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療方案能夠在局部刺激踝關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)和血管，使踝關(guān)節(jié)局部結(jié)構(gòu)功能得以康復(fù)，在整體上可以反射性地刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)下級(jí)中樞重新建立控制，調(diào)控下肢運(yùn)動(dòng)[14]。

本課題對(duì)照組采用常規(guī)針灸科針灸治療，治療組采用屈伸肌交替的刺激模式再結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練手法，治療前踝關(guān)節(jié)最大主動(dòng)背屈角度、步態(tài)評(píng)分及Fulg-Meyer評(píng)分無明顯差異，治療28 d后，治療組踝關(guān)節(jié)最大主動(dòng)背屈角度及Fulg-Meyer評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療組患者的步速、步長(zhǎng)、步頻及雙支撐相明顯優(yōu)于對(duì)照組，然而治療組患者的步頻及雙支撐相比對(duì)照組改善更加明顯，說明屈伸肌交替的刺激模式結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練手法對(duì)中風(fēng)偏癱患者下肢功能的療效明顯優(yōu)于電針療法，在改善患者步頻及雙支撐相效果更優(yōu)?？赡茏饔脵C(jī)制是屈伸肌交替刺激法通過交替的電刺激小腿屈肌群與伸肌群，促進(jìn)下肢的血液循環(huán)及增加患側(cè)肢體的肌力，通過交替刺激屈伸肌群，肌肉的運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)反復(fù)的屈伸運(yùn)動(dòng)，模擬患者正常走路時(shí)踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，從而糾正患者下肢異常痙攣狀態(tài)、緩解下肢屈伸肌群痙攣狀態(tài)、提高肢體的肌力及改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度促進(jìn)肌肉關(guān)節(jié)的活動(dòng)[15]。低頻電刺激促進(jìn)腦卒中患者踝背屈功能障礙是通過機(jī)體的傳出效應(yīng)和傳入效應(yīng)，采用低頻電刺激作用于機(jī)體時(shí)，刺激能夠引起神經(jīng)肌肉的興奮，神經(jīng)肌肉接頭能夠?qū)⒋朔N興奮通過傳入神經(jīng)纖維傳入神經(jīng)中樞，結(jié)合電刺激使支配踝關(guān)節(jié)的屈伸肌相繼收縮，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練方法提高支配踝關(guān)節(jié)屈伸肌群肌肉的力量[16-17]。低頻電刺激還可以改善下肢肌群血液循環(huán)，加快血液循環(huán)，從而預(yù)防踝關(guān)節(jié)的攣縮[18]。

本研究采用低頻穴位電刺激結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練療法。目前針對(duì)腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能重塑主要是治療患者踝背屈肌肉，而對(duì)于跖屈肌即小腿三頭肌關(guān)注不夠，目前大多臨床治療觀點(diǎn)認(rèn)為腦卒中后肢體出現(xiàn)痙攣后不應(yīng)對(duì)小腿三頭肌進(jìn)行刺激，防止加重?cái)伩s狀態(tài)，從而影響患者肢體功能的恢復(fù)。然而常人或患者在日常行走時(shí)踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)依賴下肢屈伸肌群協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，維持步態(tài)的穩(wěn)定。屈伸肌交替低頻電刺激通過交替刺激患者患側(cè)下肢支配踝關(guān)節(jié)的屈伸肌群，使踝關(guān)節(jié)交替出現(xiàn)屈伸動(dòng)作，電刺激信號(hào)能夠促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)相應(yīng)區(qū)域的功能重建。屈伸交替刺激模式能夠抑制肢體痙攣，刺激伸肌肌群能夠引起脛骨前肌的肌腹交互抑制作用，電刺激能夠激活肌腹內(nèi)部的肌梭，引起脛骨前肌反射性收縮，放松小腿屈肌肌群；當(dāng)電刺激下肢伸肌肌群時(shí)，能夠誘發(fā)三頭肌肌腱的自生抑制效應(yīng)，可以激活三頭肌肌腱與肌腹中的高爾基腱效應(yīng)器，引起下肢三頭肌反射性抑制作用，使拮抗肌群收縮[19]。所以采用屈伸肌交替刺激模式治療中風(fēng)后踝關(guān)節(jié)功能障礙不但不會(huì)加重患者肢體的痙攣，而且能夠顯著改善患者肢體痙攣狀態(tài)，增強(qiáng)下肢肌群的肌力，協(xié)調(diào)下肢各肌群，改善踝關(guān)節(jié)功能障礙，改善腦卒中患者的步行能力及日常生活能力。

本研究采用屈伸肌交替低頻穴位電刺激結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中，應(yīng)用交替刺激下肢屈伸肌群的治療模式，增加肢體肌力，改善踝關(guān)節(jié)功能障礙，結(jié)合特定的康復(fù)訓(xùn)練手法改善踝背屈動(dòng)作的障礙，促進(jìn)腦卒中肢體功能的康復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量。