于國(guó)強(qiáng)，楊添淞，李力恒，石光煜，崔健昆，陳洪琳，魏 來(lái)，韓 威，張 迪

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040； 3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

急性踝關(guān)節(jié)扭傷為臨床常見的運(yùn)動(dòng)損傷，中醫(yī)學(xué)將其歸屬為“筋傷”范疇[1]，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疼痛的產(chǎn)生病因是“不通則痛”[2]，即經(jīng)絡(luò)臟腑氣機(jī)痹阻、瘀滯不通而引起的疼痛之癥。筆者在跟隨恩師國(guó)家級(jí)名中醫(yī)孫申田教授學(xué)習(xí)期間，觀察恩師采用循經(jīng)透刺針法治療該疾病，療效顯著[3]。本研究觀察循經(jīng)透穴針法與單純傳統(tǒng)針刺方法臨床療效，并進(jìn)行比較研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2019年10月我院門診踝關(guān)節(jié)扭傷患者56名。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,各28例，治療組男性16例，女性12例，平均年齡(29.62±5.58)歲，平均病程(2.14±1.02)d，輕度扭傷12例，中度扭傷16例；對(duì)照組男性18例，女性10例，平均年齡(28.12±5.12)歲，平均病程(2.04±1.32)d，輕度扭傷11例，中度扭傷17例。兩組患者年齡、性別、病情輕重和病程等資料比較經(jīng)χ2檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照第10版《中醫(yī)筋傷學(xué)》擬定標(biāo)準(zhǔn)[4]：有明確的外傷史，踝部疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，X線排除骨折，MRI明確韌帶損失或斷裂。

1.3 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有明確的踝關(guān)節(jié)外傷史;②踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，局部腫脹；③若外翻扭傷者，將足做外翻動(dòng)作時(shí)內(nèi)踝前下方劇痛[5]，模擬視覺疼痛評(píng)分法(VAS)疼痛評(píng)分5分以上; ④踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線提示：踝關(guān)節(jié)無(wú)骨折; ⑤無(wú)頭部外傷及神經(jīng)、精神損傷病史; ⑥對(duì)針刺接受且沒有不良反應(yīng)(如暈針，血腫等);⑦身高165～185 cm、體質(zhì)量65～85 kg的男、女志愿者;⑧志愿者均簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；②影像學(xué)提示有踝關(guān)節(jié)骨折表現(xiàn)者；③有其他疾病且不接受針灸治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 采用常規(guī)針刺方法,參照第3版《針灸學(xué)》扭傷中關(guān)于踝扭傷的治療方案[6]：治以祛瘀消腫、疏通經(jīng)絡(luò)。選穴：阿是穴、申脈、解溪及丘墟。選用一次性無(wú)菌針灸針(0.3 mm×40 mm)，患者側(cè)臥位，常規(guī)穴位消毒后，直刺患側(cè)上述穴位，得氣后施以捻轉(zhuǎn)瀉法，留針30 min，每天針刺1次，連續(xù)針刺3 d。

1.4.2 治療組 在對(duì)照組選穴基礎(chǔ)上選擇運(yùn)用循經(jīng)透刺針法，選擇足運(yùn)感區(qū)、患側(cè)瞳子髎穴透曲鬢穴。選用一次性無(wú)菌針灸針(0.3 mm×50 mm)，均以15°平刺入足運(yùn)感區(qū)、瞳子髎穴透刺曲鬢穴40 mm，施以由徐到疾捻轉(zhuǎn)瀉法，佐以輕度提插瀉法，足運(yùn)感區(qū)要求捻轉(zhuǎn)速度200 r/min，刺激強(qiáng)度以患者耐受最大量為度。透刺時(shí)使針感透達(dá)兩穴，每10 min行針1次，每次行針時(shí)間≥5 min，共留針30 min。同時(shí)，留針過(guò)程中采用彈法、飛法，以增強(qiáng)針刺感應(yīng)。每天針刺1次，連續(xù)針刺3 d。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 簡(jiǎn)明麥吉爾疼痛量表(SF-MPQ) SF-MPQ共有3個(gè)部分組成[7],疼痛評(píng)估指標(biāo)(Pain Rating Index, PRI)、視覺疼痛評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)和即時(shí)疼痛強(qiáng)度(Present Pain Intensity,PPI)。PRI包含15項(xiàng)評(píng)估，前11項(xiàng)來(lái)自感覺方面評(píng)分，后4項(xiàng)來(lái)自情緒方面評(píng)分，每項(xiàng)0分為無(wú)痛、1分為輕度、2分為中度和3分為重度4個(gè)等級(jí)。VAS通過(guò)VAS卡即一條長(zhǎng)10 cm的直線，兩端分別標(biāo)上數(shù)字,0分代表無(wú)痛和10分代表想象中的最劇烈疼痛，由患者主觀標(biāo)記目前疼痛的位置，即為VAS積分[1]。PPI共分6個(gè)等級(jí)，分別用0分無(wú)痛、1分輕微痛、2分不舒服、3分痛苦的、4分可怕的和5分難忍受的來(lái)評(píng)價(jià)。

1.5.2 FMA評(píng)分 評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能情況,包括反射、協(xié)同運(yùn)動(dòng)和關(guān)節(jié)角度等評(píng)定。共17項(xiàng)，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)0～2分，最高34分[8]。

1.5.3 臨床療效 治療3 d后,整體療效評(píng)價(jià)根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]。治愈:踝關(guān)節(jié)各向運(yùn)動(dòng)不受限，腫痛消失;好轉(zhuǎn):踝關(guān)節(jié)輕度疼痛，腫脹面積減小，步行欠力，偶爾酸痛;未愈:踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，疼痛無(wú)改善。

1.5.4 患者滿意度評(píng)價(jià) 滿分100分，十分滿意:90～100分;滿意：60～89分;不滿意：小于60分。滿意度=十分滿意+滿意[10]。

1.5.5 血清炎性因子 治療前與治療后3 d，分別采集患者空腹靜脈血4 mL，離心后采用SMT-120全自動(dòng)生化分析儀，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-10(IL-10)[11]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)及重復(fù)方差分析檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療3 d后，治療組總有效率為96.43%，對(duì)照組總有效率為75.00%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比 [例(%)]

2.2 兩組患者治療前后SF-MPQ評(píng)分比較

2.2.1 兩組VAS評(píng)分比較 兩組治療前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。兩組治療30 min、治療3 d與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明兩組治療對(duì)疼痛的緩解均有效，治療組較對(duì)照組在治療30 min與治療3 d時(shí)VAS評(píng)分更低(P<0.05)，說(shuō)明治療組改善VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

2.2.2 兩組PRI評(píng)分比較 兩組治療前PRI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。兩組治療30 min、治療3 d與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明兩組治療對(duì)疼痛的緩解均有效，治療組較對(duì)照組在治療30 min與治療3 d時(shí)PRI評(píng)分更低(P<0.05)，說(shuō)明治療組改善PRI評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組患者治療前后PRI評(píng)分比較

2.2.3 兩組PPI評(píng)分比較 兩組治療前PPI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。兩組治療30 min、治療3 d與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明兩組治療對(duì)疼痛的緩解均有效，治療組較對(duì)照組在治療30 min與治療3 d時(shí)PPI評(píng)分更低(P<0.05)，說(shuō)明治療組優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

表4 兩組患者治療前后PPI評(píng)分比較

2.3 兩組患者治療前后FMA評(píng)分比較

兩組治療前FMA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。兩組治療30 min、治療3 d與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明兩組治療對(duì)改善足踝功能均有效，治療組較對(duì)照組在治療30 min與治療3 d時(shí)FMA評(píng)分更低(P<0.05)，說(shuō)明治療組優(yōu)于對(duì)照組。見表5。

表5 兩組患者治療前后FMA評(píng)分比較

2.4 兩組患者滿意度比較

治療3 d后，治療組患者滿意度較高，優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者滿意度比較 [例(%)]

2.5 兩組患者血清炎性因子比較

治療前兩組血清TNF-α與IL-10比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3 d后，兩組血清TNF-α與IL-10明顯低于同組治療前(P<0.05)，治療組血清TNF-α與IL-10含量明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組治療前后血清炎性因子含量比較

3 討論

踝扭傷是門診常見的組織損傷，多因外傷致踝關(guān)節(jié)多度內(nèi)翻或外翻，導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶撕裂、軟組織損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)局部腫脹、疼痛，甚至一定時(shí)間內(nèi)喪失活動(dòng)能力、影響日常生活和工作。該疾病通過(guò)傳統(tǒng)的針灸治療效果尚可，然而傳統(tǒng)針刺方法選穴往往加重患者疼痛，難以接受。本研究根據(jù)大腦皮層機(jī)能定位與頭皮表面對(duì)應(yīng)關(guān)系選取頭穴足運(yùn)感區(qū)，結(jié)合經(jīng)絡(luò)理論，本著“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的治病規(guī)律，因足少陽(yáng)膽經(jīng)起于目外眥，即瞳子髎穴，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之間。踝關(guān)節(jié)扭傷病在足少陽(yáng)膽經(jīng)，故選擇足少陽(yáng)膽經(jīng)的瞳子髎穴和曲鬢穴,并采用透穴刺法，即一針跨穴，針刺到2個(gè)或2個(gè)以上的腧穴，并使其同時(shí)得氣并產(chǎn)生針感，溝通腧穴間及其所屬經(jīng)絡(luò)間的經(jīng)氣，從而達(dá)到更優(yōu)治療效果的一種針刺方法[12]。

循經(jīng)透穴針法在選穴與配方上注重應(yīng)用經(jīng)絡(luò)辨證，利用經(jīng)絡(luò)理論遠(yuǎn)道取穴，效果顯著[3]。遠(yuǎn)道取穴即按經(jīng)絡(luò)的循行分布遠(yuǎn)道取穴位的方法，亦謂之循經(jīng)遠(yuǎn)取。該方法突出了經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的臨床應(yīng)用,臨床取穴精當(dāng)，充分體現(xiàn)出擇穴少而精的特點(diǎn)。

簡(jiǎn)明麥吉爾疼痛量表(SF-MPQ)是臨床上較為常用的疼痛調(diào)查問(wèn)卷，其不僅僅是簡(jiǎn)單的數(shù)字量化評(píng)價(jià)，而是包含疼痛時(shí)間、部位、強(qiáng)度、疼痛情緒及患者對(duì)疼痛的整體評(píng)價(jià)。SF-MPQ還包括VAS和PPI，以提供總的疼痛強(qiáng)度。SF-MPQ與PRI指數(shù)高度相關(guān)，并且對(duì)各種臨床治療諸如麻醉藥、硬膜外及脊髓注射給藥、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、低功率光療等敏感。在慢性關(guān)節(jié)炎患者的研究中提出[13]，SF-MPQ可能適用于老年疼痛患者，在這項(xiàng)研究中，年輕人、中年人和老年人在問(wèn)卷亞類的選擇上表現(xiàn)出高度的相關(guān)性和一致性，提示存在年齡跨度的疼痛也都可以使用SF-MPQ來(lái)評(píng)價(jià)。

細(xì)胞炎癥因子在急性踝關(guān)節(jié)扭傷中起重要作用[14]，可導(dǎo)致組織形態(tài)學(xué)損傷和功能障礙[15]。在炎癥反應(yīng)中P38-MAPK通路的激活導(dǎo)致NF-κB的表達(dá)升高[16]，在進(jìn)入細(xì)胞核后，NF-κB與特定結(jié)合位點(diǎn)上的DNA結(jié)合，并上調(diào)一些炎癥因子的表達(dá)，如TNF-α與IL-10[17]。

本研究循經(jīng)透穴針法與傳統(tǒng)針刺方法比較研究，通過(guò)簡(jiǎn)明麥吉爾疼痛量表(SF-MPQ)、Fugl-Meyer肢體功能評(píng)分(FMA)等指標(biāo)，對(duì)踝扭傷患者治療前、治療后30 min、連續(xù)治療3 d作系統(tǒng)評(píng)價(jià)，并觀察治療3 d后臨床療效、病人滿意度和血清炎性因子TNF-α與IL-10。發(fā)現(xiàn)循經(jīng)透穴針法較之傳統(tǒng)的針刺方法可更好、更快、更有效地減少患者痛苦。