祝蒙見(jiàn) 楊笛 方鎮(zhèn) 高明杰 黃明

摘要：目的? 比較股骨近端抗旋髓內(nèi)釘/ PFNA、人工股骨頭置換術(shù)/BHP治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法? 回顧性分析蚌埠市第三人民醫(yī)院自2015年9月至2018年9月采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘和人工股骨頭置換術(shù)收治的78例高齡股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，對(duì)兩種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間及切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量及透視次數(shù)、術(shù)后輸血量及并發(fā)癥、住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間及患肢完全負(fù)重時(shí)間、術(shù)后第1、6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分。結(jié)果? 兩種手術(shù)方式并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05），PFNA組在手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量及術(shù)后輸血量均少于BHP組（p<0.05），BHP組在術(shù)中透視次數(shù)、住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、患肢完全負(fù)重時(shí)間少于PFNA組（p<0.05），? 術(shù)后第1、6月BHP組Harris評(píng)分優(yōu)于PFNA組（P<0.05），但是術(shù)后第12月PFNA組Harris評(píng)分明顯優(yōu)于BHP組。結(jié)論?? PFNA治療股骨粗隆間骨折具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、失血少、遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能良好等優(yōu)點(diǎn)，建議作為高齡股骨粗隆間骨折治療的首選。對(duì)預(yù)期壽命差，不能長(zhǎng)期臥床患者，人工股骨頭置換術(shù)是有效的治療方式。

關(guān)鍵詞：股骨粗隆間骨折;股骨近端抗旋髓內(nèi)釘;人工股骨頭置換術(shù)

【中圖分類號(hào)】R459.9?? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??? 【文章編號(hào)】1673-9026（2020）04-013-03

隨著社會(huì)的快速發(fā)展人口老齡化逐漸加重，髖部骨折的發(fā)生率逐年升高，股骨粗隆間骨折約占50%，且骨折后1年內(nèi)死亡率高達(dá)15-20%，是威脅老年人健康的嚴(yán)重創(chuàng)傷性疾病[1-2]。研究表明股骨粗隆部主要為松質(zhì)骨，血供豐富，保守治療極少出現(xiàn)骨折不愈合，但髖內(nèi)翻、肢體外旋、短縮畸形等后遺癥發(fā)生率較高，同時(shí)保守治療長(zhǎng)期臥床容易導(dǎo)致肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，病死率升高[3]。在無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌的情況下對(duì)股骨粗隆間骨折進(jìn)行早期積極的手術(shù)治療，可以使患者盡早活動(dòng)、減少并發(fā)癥、改善預(yù)后，已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者的一種共識(shí)[4-5]。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘/ PFNA是治療股骨粗隆間骨折的常用方式，但近年來(lái)部分學(xué)者建議應(yīng)用人工股骨頭置換術(shù)/BHP進(jìn)行治療。本文收集我院自2015年9月至2018年9月采用PFNA、BHP 手術(shù)方式收治的高齡股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，比較兩種手術(shù)方式的臨床療效。

1.資料與方法

1.1、一般資料? 收集我院自2015年9月至2018年9月采用PFNA、BHP手術(shù)方式收治的高齡股骨粗隆間骨折患者共78例，男34例，女44例，年齡75-95歲。根據(jù)病史、癥狀、體征及X線片檢查所有患者均符合低能量外傷性股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照Evans-Jensen分型：Ⅲ型28例，Ⅳ型34例，16Ⅴ型例。分PFNA組（42例）、BHP組（36例），兩組在性別、年齡、骨折分型等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2、手術(shù)方法? 所有患者完善圍手術(shù)期檢查，全面評(píng)估患者手術(shù)耐受情況，排除手術(shù)禁忌癥后手術(shù)，均采用腰硬聯(lián)合麻醉。

PFNA組：麻醉生效后患者取平臥位，C臂透視協(xié)助下對(duì)患肢進(jìn)行牽引復(fù)位，復(fù)位滿意后常規(guī)消毒鋪巾，取股骨大粗隆頂點(diǎn)上方縱行切口，長(zhǎng)約3-5cm，逐層分離顯露大粗隆頂點(diǎn) ，大粗隆頂點(diǎn)前中1/3處開(kāi)口，向髓腔內(nèi)置入導(dǎo)針，逐級(jí)擴(kuò)髓，選擇合適主釘沿導(dǎo)針打入髓腔，釘尾平行大粗隆頂端。安裝導(dǎo)向器手柄，向股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針，C臂透視下調(diào)整方向及位置，選取合適螺旋刀片，經(jīng)導(dǎo)針打入至股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10mm ，鎖定螺旋刀片。鎖定遠(yuǎn)端，取下定位器擰入尾帽。徹底沖洗切口，留置引流皮片，逐層縫合。

BHP組：麻醉滿意后患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切開(kāi)皮膚、皮下組織，逐層分離顯露髖關(guān)節(jié)，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊行股骨頸截骨，取出股骨頭并測(cè)量大小。探查骨折情況并進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位滿意后多道鋼絲環(huán)扎固定。控制前傾約15-20°，髓腔銼逐級(jí)擴(kuò)髓，選擇合適人工股骨柄植入（股骨矩缺損嚴(yán)重的患者采用骨水泥進(jìn)行重建），安裝合適大小人工股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動(dòng)度。沖洗創(chuàng)面，放置引流，逐層縫合切口。

1.3、術(shù)后處理? 術(shù)后常規(guī)進(jìn)行預(yù)防感染、抗凝預(yù)防下肢血栓形成及鎮(zhèn)痛等治療，24h-48h內(nèi)拔除引流物，引流物拔除后攝片復(fù)查。每日在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，PFNA組復(fù)查X線片提示骨折斷端大量骨痂形成，骨折線模糊后完全負(fù)重。BHR組術(shù)后1周內(nèi)根據(jù)患者實(shí)際情況在助行器輔助下進(jìn)行部分或完全負(fù)重功能鍛煉，避免髖關(guān)節(jié)脫位高風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)作。

1.4、觀察指標(biāo)? 記錄手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后輸血量、并發(fā)癥、住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、患肢完全負(fù)重時(shí)間、以及術(shù)后第1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月患肢Harris評(píng)分。

1.5、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素方差分析及組間兩兩比較SNK-q檢組間數(shù)值資料進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。驗(yàn)對(duì)

2.結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，平均隨訪16個(gè)月。PFNA組1例術(shù)中打入主釘時(shí)引起股骨近端劈裂，改用股骨近端鎖定鋼板完成手術(shù)，術(shù)后1例發(fā)生褥瘡，1例深靜脈血栓形成，1例肺部感染，1例螺旋刀片滑脫。BHP組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥4例，3例下肢深靜脈血栓形成，1例發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位。如表1所示組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05）。

2.1、手術(shù)一般資料比較? 見(jiàn)表2

PFNA組在手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量及術(shù)后輸血量均少于BHP組（p<0.05），但術(shù)中透視次數(shù)多于BHP組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。

2.2、時(shí)間參數(shù)比較? 間表3

BHP組住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間及患肢完全負(fù)重時(shí)間均明顯少于PFNA組（p<0.05）。

2.3、術(shù)后第1、6、12個(gè)月Harris評(píng)分比較 見(jiàn)表4

術(shù)后第1、6個(gè)月BHP組Harris評(píng)分顯著高于PFNA組（p<0.05），但術(shù)后第12個(gè)月BHP組Harris評(píng)分低于PFNA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。

3.討論

股骨粗隆間骨折是發(fā)生于股骨頸基底部至小粗隆水平之間的骨折，好發(fā)于老年骨質(zhì)疏松患者，且粗隆間以松質(zhì)骨為主，一旦發(fā)生多表現(xiàn)為粉碎性骨折，因此不穩(wěn)定性股骨粗隆區(qū)骨折最常見(jiàn)，約占髖部骨折的50%[1]。老年患者常合并有不同程度的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，增加治療困難。伴隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及內(nèi)固定器材和手術(shù)操作的改進(jìn)，主張對(duì)股骨粗隆間骨折積極早期的進(jìn)行手術(shù)治療，縮短臥床與骨折愈合時(shí)間，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量[4-5]。治療股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式較多，主要包括髓內(nèi)固定、髓外釘板固定和關(guān)節(jié)置換三大類。髓外釘板固定系統(tǒng)為偏心固定，承受的應(yīng)力較大，容易出現(xiàn)折斷;對(duì)骨量和骨折復(fù)位要求高，不適用于合并有骨質(zhì)疏松的老年股骨粗隆間骨折。目前許多研究推薦PFNA和BHP作為高齡股骨粗隆間骨折的首選手術(shù)方式[6-7]。

股骨近端抗旋髓內(nèi)釘/PFNA是在PFN的基礎(chǔ)上針對(duì)骨質(zhì)疏松的老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行改進(jìn)的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，具有優(yōu)良的生物力學(xué)效果，同時(shí)PFNA創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血、組織損傷以及術(shù)后的并發(fā)癥[8]。本研究提示與PFLP和BHR相比較，PFNA手術(shù)時(shí)間短、切口小、術(shù)中失血量少，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。石波等[9]研究認(rèn)為PFNA固定牢靠穩(wěn)定、操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、并發(fā)癥少，與本研究結(jié)果一致。PFNA獨(dú)特的螺旋刀片設(shè)計(jì)，打入股骨頭后形成四邊行骨質(zhì)隧道，同時(shí)刀片對(duì)周圍松質(zhì)骨進(jìn)行壓迫，骨量損傷小而錨合力強(qiáng)，提高了穩(wěn)定性和抗拔除力;自動(dòng)鎖定設(shè)計(jì)，起到良好抗旋轉(zhuǎn)作用。Lenich等[10]對(duì)螺釘固定系統(tǒng)和PFNA進(jìn)行生物力學(xué)測(cè)試，PFNA能夠提供更好的錨合力，防止旋轉(zhuǎn)和坍塌?；赑FNA良好的臨床效果和生物力學(xué)特性，有學(xué)者認(rèn)為[11]PFNA基本適用于所有類型的股骨粗隆間骨折，特別是老年骨質(zhì)疏松患者，可作為老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的首選內(nèi)固定物。隨著PFNA在臨床上的廣泛應(yīng)用，其缺陷和并發(fā)癥逐漸引起骨科醫(yī)師的重視，Simmermacher等[12]報(bào)道了PFNA應(yīng)用的并發(fā)癥，包括螺旋刀片切出、股骨干骨折、”Z”字效應(yīng)、大腿疼痛等。本研究中有1例患者在打入主釘時(shí)股骨近端發(fā)生劈裂骨折，可能是主釘與髓腔不匹配。PFNA只有一枚較粗大的螺旋刀片，且把持力較強(qiáng)，要求一次準(zhǔn)確打入，否則取出困難且會(huì)破壞大量松質(zhì)骨，因此需要良好的復(fù)位和對(duì)螺旋刀片長(zhǎng)度準(zhǔn)確的測(cè)量。PFNA采取閉合復(fù)位，對(duì)于復(fù)雜的粗隆間骨折可能會(huì)導(dǎo)致復(fù)位不滿意，引起置釘困難，影響術(shù)后治療效果，因此需要多次透視復(fù)位，甚至有限切開(kāi)進(jìn)行復(fù)位。

人工股骨頭置換術(shù)/BHP可以快速重建髖關(guān)節(jié)功能，主要用于治療老年股骨頸骨質(zhì)、不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折及內(nèi)固定失效的股骨粗隆間骨折[13]。BHP術(shù)后可早期活動(dòng)，縮短了康復(fù)期，避免了因長(zhǎng)期臥床所致并發(fā)癥，同時(shí)不存在骨折愈合情況，避免了髖內(nèi)翻、肢體短縮及旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥的發(fā)生，因此有學(xué)者[14]建議應(yīng)用BHP治療高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者。范曉東等[15]研究認(rèn)為對(duì)于高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，BHP和PFNA都是重建髖關(guān)節(jié)功能的有效方案，但BHP較PFNA具有明顯優(yōu)勢(shì)，符合關(guān)節(jié)部位快速康復(fù)理念，值得臨床推廣。本研究結(jié)果提示BHP組在住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、患肢完全負(fù)重時(shí)間及術(shù)后早期Harris評(píng)分等方面明顯優(yōu)于其他兩組，與朱書濤等[16]研究結(jié)果相似。但是由于股骨粗隆間骨折極少發(fā)生骨折不愈合和股骨頭壞死，不是關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)癥，并且股骨粗隆間骨折多為粉碎性，在進(jìn)行截骨和假體安裝時(shí)常缺乏參照，同時(shí)骨折存在空隙，容易發(fā)生骨水泥滲漏，而BHR本身也存在許多嚴(yán)重并發(fā)癥如血栓栓塞、假體感染以及送動(dòng)等，所以有學(xué)者反對(duì)盲目應(yīng)用BHP。鑒于BHR存在的優(yōu)缺點(diǎn) ，BHP可作為不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的一種有效替代方式。

4.結(jié)論

PFNA、BHP在治療老年股骨粗隆間骨折各有利弊，患者身體狀況、骨質(zhì)以及骨折類型等是決定手術(shù)方式的重要因素。目前對(duì)于老年股骨粗隆間骨折的治療首選手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、具有良好生物力學(xué)特性的PFNA，對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病不能長(zhǎng)期臥床的患者BHP可以作為良好選擇。

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