喻平

（四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科 四川 成都 610041）

自1992 年，經(jīng)有關(guān)專家討論，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院決定用“勃起功能障礙”一詞代替”陽(yáng)萎”一詞[1]。男性陰莖勃起與多因素相關(guān)，是心理、內(nèi)分泌、血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)系統(tǒng)等相互協(xié)調(diào)結(jié)果。臨床上勃起功能障礙可分為器質(zhì)性勃起功能障礙和心理性勃起功能障礙，其中器質(zhì)性勃起功能障礙所占比例較高，約在60%～90%，以血管性勃起功能障礙為主，其中動(dòng)脈型勃起功能障礙占20%～30%，靜脈型勃起功能障礙占40%～50%[2]。陽(yáng)痿的發(fā)展歷史，歷代醫(yī)家都責(zé)于“腎虛”，張景岳則稱之為“陰萎”、“陰器不用”等，并以“治腎”為常法。隨著時(shí)代變遷，陽(yáng)痿發(fā)病年齡逐漸年輕化，許多醫(yī)家又提出從肝、郁、心脾等論治，因此，摒棄傳統(tǒng)片面的醫(yī)家觀念，而從肝郁論治陽(yáng)痿，作出如下探討。

1.從肝郁論治陽(yáng)痿的依據(jù)

1.1 陰莖與肝的解剖關(guān)系

在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中明確表述，肝經(jīng)及其脈絡(luò)是循行于人體經(jīng)脈與絡(luò)脈中前陰的唯一經(jīng)絡(luò)?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈，起于大指……循股陰入毛中，過(guò)陰器”?？梢姡幥o是厥陰肝經(jīng)循行部位，陰莖以筋為本，由經(jīng)筋構(gòu)成發(fā)揮伸縮功能；又因肝主筋，故陰莖與肝之間關(guān)系密切，影響其解剖與生理功能[3]。

1.2 陰莖的勃舉功能與肝的疏泄功能的關(guān)系

肝主舒泄，肝主疏泄，條暢氣機(jī)，體陰而用陽(yáng)，肝氣郁結(jié)是陽(yáng)痿發(fā)病的重要因素。而陰莖的勃起需要?dú)庋溆?、濡養(yǎng)，因此陰莖能否正常勃舉取決于肝脈氣血旺盛和疏泄功能。若肝功正常，肝主藏血，肝血充盈，氣機(jī)順暢，疏泄正常，陽(yáng)氣通行，宗筋充盈有度且得養(yǎng)；但若肝疏泄功能異常，則肝血不足，氣機(jī)郁結(jié)，導(dǎo)致經(jīng)脈瘀阻，陰陽(yáng)失調(diào)，氣郁的癥狀加重，影響血運(yùn)暢通及肝主筋之功能而致陽(yáng)痿，亦如《靈樞·經(jīng)筋篇》云：“足厥陰之筋……結(jié)于陰器……其病足大指支內(nèi)踝之前痛……陰器不用”[4]。此時(shí)，即使肝藏血充足，也將因疏泄不及，氣機(jī)郁結(jié)而致血瘀，經(jīng)脈阻滯，陰莖血液營(yíng)養(yǎng)不足而引發(fā)陽(yáng)痿，因此，肝的疏泄功能對(duì)陰莖的勃舉功能起著至關(guān)重要的作用。

2.肝郁是陽(yáng)痿的主要病機(jī)

隨著現(xiàn)代社會(huì)節(jié)奏的不斷加快以及生活壓力的增加，人們的精神常處于高度緊張的狀態(tài)，長(zhǎng)期壓抑導(dǎo)致氣血失調(diào)、精血不足、肝郁氣滯，引發(fā)陽(yáng)痿。加上患者氣機(jī)不暢導(dǎo)致心血瘀阻、情志不佳繼而出現(xiàn)勃舉功能障礙的癥狀[5]。男性以血為用、以肝為天，肝主疏瀉，主要借助氣機(jī)的暢通來(lái)調(diào)和氣血，繼而保障患者情志正常、心情舒暢?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：”肝主筋,筋之不能舉者為痿”，可知陽(yáng)痿之病位并非只有腎，亦可在肝。《金匱翼.脅痛統(tǒng)論》亦認(rèn)為：“悲哀惱怒,郁傷肝氣”，肝主疏泄，調(diào)節(jié)精神情志活動(dòng)，若情志刺激易傷肝，情志調(diào)節(jié)功能喪失障礙致使肝氣疏泄不利，影響宗筋功能，導(dǎo)致陽(yáng)痿。肝氣郁結(jié)日久會(huì)導(dǎo)致血隨氣滯而為瘀；肝郁克脾，一則氣血生化乏源，又可釀濕生痰化熱，宗筋弛而痿；因此，肝郁不僅是由肝疏泄不及、影響陰莖功能；且郁久還可影響臟腑功能失調(diào)，引成陽(yáng)痿。同時(shí)從發(fā)病學(xué)理論上看，肝郁不僅是陽(yáng)痿的病因，也可視為陽(yáng)痿病理變化的結(jié)果，以精神頹廢、自信心不足為郁證陽(yáng)痿的常見表現(xiàn)[6,7]。

3.肝郁陽(yáng)痿的治療

3.1 肝郁伴有其他證型治療

（1）肝郁氣結(jié)：為肝郁陽(yáng)痿的典型證型，表現(xiàn)為情志抑郁、少言寡語(yǔ)，喪失性生活的欲望，治宜疏肝活血、解郁法為主，方劑組成：柴胡10g，香附9g、升麻9g、川芎9g，桑皮6g、白蒺藜6g、橘葉6g。（2）肝郁偏熱型：常見度僅次于肝郁氣結(jié)，表現(xiàn)為胸脅灼痛，脈弦數(shù)，口干，治宜疏肝清熱祛濕，方劑組成：五味子20g、柴胡10g、澤瀉10g、生甘草10g、升麻10g、酒黃柏10g，茯苓6g，麻黃根6g，當(dāng)歸梢6g，漢防己6g，龍膽草6g，紅花少許。（3）肝郁血瘀：表現(xiàn)為睪丸刺痛、性情急躁、煩悶。由于肝氣郁結(jié)所致，治宜疏肝散結(jié)，調(diào)理氣血。方劑組成：大麥粉90g、針砂（煅）90g、當(dāng)歸30g、赤芍30g、生地30g、紅花30g、木香30g、神曲30g、元胡30g、澤瀉30g、川貝母30g、青皮30g、秦艽30g、川芎30g、烏藥30g、陳皮30g、枳殼30g、牛膝30g、蘇子30g、丹皮30g、地骨皮30g、五加皮30g、麥冬30g、香附30g、山楂30g、木通30g，達(dá)到疏肝解郁，通暢氣機(jī)，健脾護(hù)肝之功。（4）肝郁偏寒型：也為寒凝肝脈，表現(xiàn)多數(shù)為ED 伴少腹?fàn)恳幠乙磾伩s或睪丸冷痛墜脹，若受寒則更甚，脈沉弦，舌苔白滑。治宜暖肝溫經(jīng)。方劑組成：茴香（焙）200g，巴戟天（去心）125g，破故紙（炒）125g，川楝子（麩炒）250g，大川烏（用蚌粉250g 同炒，候裂，去蚌粉不用）250g。

3.2 肝郁合并其他臟腑病證的治療

（1）心肝郁滯型：表現(xiàn)一般為心肝兩郁癥狀，ED 可伴有多夢(mèng)、健忘、失眠、善太息、心神不寧、易怒、情志不暢、心煩及心悸等癥狀。治宜寧心安神疏肝之法。方劑組成：神曲90g，山藥180g，白芍180g，當(dāng)歸120g，生棗仁120g，白術(shù)240g，菟絲子240g，柴胡30g，砂仁30g，橘紅30g，甘草30g，菖蒲30g，茯神150g，遠(yuǎn)志120g，人參60g。（2）肝郁腎虛型：此病證存在腎陽(yáng)虛與腎陰虛之別。肝郁伴腎陽(yáng)虛之證，患者表現(xiàn)為ED 不僅伴有肝郁之癥狀，還可伴有脈沉弦，舌淡胖，五更瀉或大便久瀉不止，腰膝酸軟，精神萎靡，頭暈耳鳴。治宜壯陽(yáng)補(bǔ)虛、解郁疏肝之法。組方為：遠(yuǎn)志（酒浸）30g，知母30g，肉蓯蓉（酒浸）30g，菟絲子（酒浸）30g，巨勝子（炮）30g，破故紙（羊腸煮）120g，葫蘆巴120g，川楝子（去皮）120g，小茴香120g，山茱萸45g，鹿茸（炙）45g，陳皮45g，白茯苓45g，五味子45g，蓮花蕊45g，韭子（酒浸）45g，穿山甲（炙）45g，山藥45g，木通45g，青鹽3g，全蝎3g，木香3g，丁香3g，檀香3g，沉香3g，。肝郁伴腎陰虛之證，患者表現(xiàn)為ED 伴有脈弦數(shù)，舌紅，善太息，咽干顴紅，五心煩熱，形體消瘦，腰膝酸軟，失眠多夢(mèng)，情志抑郁。治宜滋陰補(bǔ)腎、解郁疏肝之法。組方為：知母15g，黃柏15g，澤瀉12g，龍膽草12g，炙甘草12g，柴胡9g，羌活9g，升麻9g。（3）肝郁脾虛型：表現(xiàn)為面色萎黃、浮腫，少氣懶言，大便溏薄，腹脹等。治宜健脾疏肝。方可選逍遙散，組方為：柴胡（去苗）30g，白術(shù)30g，白芍藥30g，白者30g，茯苓（去皮）30g，當(dāng)歸（去苗，銼，微炒）30g，甘草（微炙赤）15g。另外，由于肝郁型ED 的主要病因是情志因素，故臨床不僅需給予對(duì)證治療，還需針對(duì)病因給予心理行為療法。目前，臨床主要應(yīng)用的心理療法包括情志相勝法、移情易性法及啟蒙解惑法三種方法，此可適當(dāng)調(diào)節(jié)患者的情志，從而起得輔助治療的功效，有利于ED 患者痊愈[8]。

4.討論

總而言之，中青年陽(yáng)痿患者的現(xiàn)象并不少見，且近年來(lái)發(fā)病率有不斷升高的趨勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為，陽(yáng)痿患者雖以實(shí)證居多，但病理機(jī)制復(fù)雜，證候虛虛實(shí)實(shí)，因此，在治療期間，不僅需要對(duì)癥治療，同時(shí)也因考慮到情志為肝郁型陽(yáng)痿的主要因素，不可囿于某法某方，而重視病因治療，實(shí)施心理療法，常用的心理療法包括移情易性法、認(rèn)知糾正法、情志相勝法三種，調(diào)適患者的情志，并且在治療時(shí)應(yīng)達(dá)到“有是證，用是藥”，謹(jǐn)遵中醫(yī)“辨證論治”原則。有利于病情痊愈。