王碧超 詹步星 何紅雅

摘要：術(shù)中頑固性低血壓是指動脈血壓低于12/8 KPa （90/60 mmHg），或較基礎(chǔ)水平下降幅度超過40 mmHg，伴有低灌注狀態(tài)，且經(jīng)過輸血、補(bǔ)液、升壓藥物等抗休克治療以后，血壓仍難以回升[1-3]。手術(shù)途中發(fā)生了頑固性的低血壓，是很嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥之一。氯氮平（Clotihapine）是一種有效的抗精神病藥物，有較好的抗幻覺、妄想及抗興奮躁動的作用，但它有致眩暈、低血壓等不良反應(yīng)[4-5]。我院對于1例長時間使用氯氮平的精神分裂癥恢復(fù)時期患者在全身的麻醉下進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除手術(shù)，術(shù)中發(fā)生了頑固性的低血壓，因為處理較及時、準(zhǔn)確，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥?，F(xiàn)在將處理的過程和體會，報告如下：

關(guān)鍵詞：氯氮平 ?全身麻醉 ?低血壓 ?病例報道

【中圖分類號】R614 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2020）09-011-02

1 臨床資料

患者男，55歲，體重78 kg，ASA II E 級，精神分裂癥20余年，服用氯氮平20余年，劑量為300～600 mg/d不等，擬“急性闌尾炎”收住入院。B超示：闌尾增粗，考慮闌尾炎，血常規(guī)示：白細(xì)胞 26*109 /L，查體表示：右下腹有明顯的壓痛反跳痛。診斷較明確，所以急診進(jìn)行全麻下腹腔鏡闌尾切除手術(shù)。常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)入手術(shù)室的患者神志清晰，其表情淡漠，BP 18.6/11.7 kPa （140/88 mmHg），HR 98 bmp，SpO2 99%。開放了靜脈，面罩給予氧，靜脈進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，給予咪達(dá)唑侖3 mg，舒芬太尼有30 ug，丙泊酚有120 mg，順阿曲庫銨有10 mg，2 min 之后，生命的體征：Bp 10.6/5.7 kPa （80/43 mmHg），HR 99 ?bmp，SpO2 100%，肌松較完全，喉鏡暴露了聲門，1 次性順利的插入 ID 7.0 # 氣管導(dǎo)管，深度有23 cm，固定在一側(cè)連接麻醉機(jī)，機(jī)械來控制呼吸，此時的體征：Bp 16.0/10.0 ?kPa （120/75 mmHg），HR 98 bmp，SPO2 100%，靜脈繼續(xù)泵入瑞芬太尼5.0 μg/（kg·h） + 丙泊酚4.0 mg/（kg·h）。手術(shù)者進(jìn)行消毒鋪巾，在此期間體征短暫的發(fā)生了變化：BP 10.9/5.7 kPa （82/43 mmHg），HR 103 bmp，快速靜滴琥珀明膠擴(kuò)容治療，靜注麻黃堿 15 mg，Bp 11.9/7.4 kPa （90/56 mmHg），HR 100 bmp。此時，手術(shù)開始，測患者血壓仍未回升，靜注去甲腎上腺 6 ug，Bp 14.9/9.0 KPa （112/68 mmHg），HR 98 bmp。3分鐘后，Bp 10.2/5.0KPa （77/38 mmHg），HR 103 bmp，靜注腎上腺 0.02 mg，地塞米松10 mg，Bp 17.3/10.1 KPa （130/76 mmHg），HR 123 bmp。3分鐘后，Bp 11.8/6.9 KPa （89/52 mmHg），HR 108 bmp，考慮有可能是長時間食用氯氮平制劑和麻醉藥劑一同作用引發(fā)不良反應(yīng)：頑固性的低血壓。要求手術(shù)先暫停，同時微泵持續(xù)靜脈給與去甲腎上腺素0.15 ug/（kg·h），Bp維持在14.6/7.9 KPa （110/60 mmHg）左右，術(shù)者繼續(xù)手術(shù)。手術(shù)歷時45 min，術(shù)中生命體征較平穩(wěn)，手術(shù)結(jié)束后，停丙泊酚和瑞芬太尼，Bp 17.7/10.4 KPa （133/78 mmHg），HR 96 bmp，停去甲腎上腺素。15分鐘后，患者有體動反應(yīng)，不耐管，喚睜眼，VT 350 mL/次，RR 16 bmp，脫氧SpO2 98%，吸痰，拔出氣管的導(dǎo)管，Bp 19.0/12.4 KPa （143/93 mmHg），HR 110 bmp，SpO2 99%。觀察了15分鐘，患者生命體征平穩(wěn)回病房。1周后痊愈出院，無后遺癥。

2 討論

本病例麻醉期出現(xiàn)嚴(yán)重頑固性低血壓是患者長期大劑量服用氯氮平和麻醉藥物協(xié)同所致[6-8]。氯氮平是二苯二氮雜卓類抗精神病藥，具有強(qiáng)力的抑制網(wǎng)狀系統(tǒng)、阻斷腎上腺素能受體，從而抑制腎上腺和去甲腎上腺素的升壓作用，并對紋狀體和邊緣系統(tǒng)的多巴胺能受體具有抑制作用，使大腦內(nèi)去甲腎上腺素含量降低，由于氯氮平上述抑制作用[9-11]，加之麻醉藥物對交感神經(jīng)系統(tǒng)活性的抑制及對中樞和心血管系統(tǒng)的直接作用，使得各種自身反射調(diào)控作用減弱，加之患者疾病本身的病理性因素和禁食禁水等術(shù)前準(zhǔn)備，使得全麻期間存在相對和絕對血容量不足，回心血量急劇減少，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓狀態(tài)[12-13]。

筆者認(rèn)為，對這類患者術(shù)前應(yīng)清楚患者病理生理特點(diǎn)，詳細(xì)了解既往病史、精神疾病控制情況，尤其是抗精神藥物服用情況，掌握各種麻醉前用藥的適應(yīng)證和禁忌證。完善各項術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，術(shù)前補(bǔ)充血容量，據(jù)患者具體存在的狀況，麻醉之前做好了全面的評估，制定了最合適的麻醉方案。長時間服用容易引發(fā)手術(shù)中麻醉并發(fā)癥藥品的病患，除了急癥的手術(shù)之外，擇期病患要慎重的考慮是否要停藥，同時改服用其它不良的反應(yīng)小、副作用少的代替藥品。對于特殊的患者急需要手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)該充分的做好準(zhǔn)備，備好搶救的藥品于器材。術(shù)中謹(jǐn)慎用藥，隨時注意血壓和心率變化，有條件的監(jiān)測有創(chuàng)血壓，必要時盡早給與α-受體興奮藥如去甲腎上腺素、去氧腎上腺素、腎上腺素等[14-15]，防治長時間的低血壓和低氧血癥，維持循環(huán)和呼吸功能的穩(wěn)定，減少麻醉并發(fā)癥。手術(shù)之后應(yīng)該加強(qiáng)對于患者生命體征的監(jiān)護(hù)。

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作者單位：

嘉善縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 ?浙江嘉善 ?314100