曹 丹，趙春紅

（南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

多發(fā)創(chuàng)傷是指患者受到同一個(gè)創(chuàng)傷因子的影響和作用下，使得身體超過(guò)2處的解剖部位以及臟器等受到創(chuàng)傷，并且至少存在一處創(chuàng)傷對(duì)于患者生命安全產(chǎn)生威脅。多發(fā)創(chuàng)傷常見(jiàn)于各類交通意外事故、礦場(chǎng)事故以及爆炸性事故當(dāng)中。該類患者的創(chuàng)傷部位較多并且傷情嚴(yán)重，患者組織的受損情況較重，時(shí)常伴隨創(chuàng)傷性休克以及失血性休克等情況，機(jī)體免疫功能發(fā)生紊亂處于高代謝狀態(tài)下，特別是合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的情況比較普遍，進(jìn)一步增加了患者的病死風(fēng)險(xiǎn)[1]?；颊邆樽兓烨也∷缆瘦^高，在治療中還需加強(qiáng)科學(xué)的護(hù)理干預(yù)，這也是降低患者病死率的重要措施。本院針對(duì)多發(fā)創(chuàng)傷并發(fā)ARDS患者給予積極救治及精心護(hù)理取得了較為滿意的效果，以下將進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

抽取2018年1月～2020年1月本院60例嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)ARDS患者，男/女：43/17；年齡20～67歲，均值為（38.5±1.2）歲；受傷原因：交通意外傷50例，擠壓傷7例，以及高空墜落傷3例；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度（ISS）評(píng)分21～73分，平均（35.26±2.95）分。

1.2 結(jié)果

本組60例患者經(jīng)急救與精心護(hù)理，呼吸機(jī)的應(yīng)用時(shí)間為9～31d，平均（14.2±0.3）d；53例患者康復(fù)出院或者轉(zhuǎn)入至普通病房；7例患者（11.67%）死亡，死因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?例，重度顱腦損傷2例以及嚴(yán)重感染1例。患者的死亡率為11.67%，低于報(bào)道中的40～60%[2]。

2 護(hù)理方法與體會(huì)

2.1 氣道護(hù)理

對(duì)患者的氣管導(dǎo)管進(jìn)行妥善固定，確保氣囊壓力可維持于25-30cmH2O，即確?？傻陀诨颊呙?xì)血管正常灌注壓水平，同時(shí)應(yīng)定期進(jìn)行充放氣，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，患者體位變動(dòng)后需要加測(cè)氣囊壓力，避免氣囊過(guò)度充氣對(duì)氣管形成壓迫而導(dǎo)致氣管軟化，確?；颊呷斯獾牢恢玫目茖W(xué)性和正確性，做到每班密切觀察和測(cè)量，避免導(dǎo)管過(guò)深或發(fā)生導(dǎo)管脫出。

定期協(xié)助患者翻身并給予叩背加強(qiáng)體位引流，可在必要情況下通過(guò)運(yùn)用排痰振蕩儀來(lái)加速痰液引流，避免發(fā)生肺不張和肺部感染等并發(fā)癥情況。對(duì)于痰液較為黏稠的患者，可嚴(yán)格遵醫(yī)囑合理選擇濕化液進(jìn)行氣道的持續(xù)濕化，并在濕化期間注意觀察患者的濕化效果。如若患者的分泌物較為稀薄，可經(jīng)由吸引管順利吸出，同時(shí)觀察分泌物當(dāng)中并無(wú)黏液等情況，則代表濕化效果理想。

在應(yīng)用密閉式的吸痰管進(jìn)行吸痰操作時(shí)需要密切監(jiān)測(cè)患者的氣道壓，若發(fā)現(xiàn)存在痰鳴音和發(fā)現(xiàn)氣道壓力水平上升，則需要立即給予吸痰操作，在吸痰操作時(shí)壓力＜200mmHg，同時(shí)吸痰的操作時(shí)間＜10～15s。在進(jìn)行吸痰操作前應(yīng)給予患者吸氧確保較高氧濃度，并在吸痰結(jié)束后觀察患者生命體征指標(biāo)，特別是要注意脈搏、血氧飽和度的變化，如若發(fā)現(xiàn)該指標(biāo)下降并且心率水平上升，則需立即停止進(jìn)行吸痰操作。觀察患者的分泌物過(guò)多且較為黏稠，缺乏自我咳嗽和排痰能力則可運(yùn)用纖維支氣管鏡進(jìn)行輔助吸痰。

2.2 氣壓傷的預(yù)防性護(hù)理

對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷合并ARDS患者來(lái)說(shuō)，在治療中的關(guān)鍵性措施即為機(jī)械通氣，然而當(dāng)氣道壓力太高、吸氧濃度太高以及潮氣量太高等情況下，容易導(dǎo)致肺損傷，需要加強(qiáng)肺保護(hù)性護(hù)理。例如，運(yùn)用小潮氣量、嚴(yán)格限制患者平臺(tái)壓，確保患者肺泡能夠正常開(kāi)放，促進(jìn)萎陷肺泡盡快復(fù)原，防止肺泡在患者潮氣呼吸時(shí)由于反復(fù)關(guān)閉及開(kāi)放而造成牽拉損傷，或是由于肺泡表面物質(zhì)形成擠壓作用。在患者機(jī)械通氣期間，需要對(duì)呼吸機(jī)的相關(guān)報(bào)警線進(jìn)行合理調(diào)控，同時(shí)治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)脈搏、血氧飽和度等指標(biāo)，并對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)指標(biāo)進(jìn)行合理調(diào)整，例如，氣道壓力、潮氣量、呼吸頻率以及通氣量等。還需觀察患者是否存在皮下氣腫以及氣道壓力升高等情況，若發(fā)現(xiàn)脈搏、血氧飽和度下降，則應(yīng)立即傾聽(tīng)患者呼吸，應(yīng)避免發(fā)生醫(yī)源性氣壓傷。

2.3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防性護(hù)理

患者在接受機(jī)械通氣治療過(guò)程中容易出現(xiàn)VAP，這也是比較常見(jiàn)的一類并發(fā)癥。主要原因在于肺部受損后由于氣管當(dāng)中分泌物增多，再加上患者排痰不利以及建立人工氣道等，使得喪失原本屏障功能，患者氣管當(dāng)中的吸痰操作等造成污染風(fēng)險(xiǎn)增加[2]-[3]。除此之外，受到胃食管反流等因素影響，使得患者肺部感染的疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升，與此同時(shí)肺部感染又將進(jìn)一步延長(zhǎng)患者的機(jī)械通氣時(shí)間。所以在護(hù)理中應(yīng)協(xié)助患者保持半臥體位，避免發(fā)生誤吸情況。在護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作的規(guī)程，應(yīng)用密閉式的吸痰管進(jìn)行吸痰操作，并應(yīng)用一次性無(wú)菌呼吸機(jī)管道，對(duì)于呼吸機(jī)管道中殘留的冷凝水應(yīng)進(jìn)行定期清除。對(duì)于接受氣管插管以及氣管切開(kāi)的患者則需要定期進(jìn)行口腔護(hù)理，確?？谇磺鍧嵎乐拱l(fā)生VAP。

2.4 機(jī)械通氣護(hù)理

患者在機(jī)械通氣期間容易出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗以及人機(jī)不協(xié)調(diào)的情況，主要表現(xiàn)為患者的氣道壓力表指針擺動(dòng)異常，并且潮氣量忽大忽小，患者還容易出現(xiàn)情緒波動(dòng)。因此在應(yīng)用呼吸機(jī)治療的早期，可首先采用簡(jiǎn)易呼吸器人工加壓呼吸的方法來(lái)進(jìn)行過(guò)渡，之后確?；颊吣軌蛑鸩降奶岣邔?duì)于呼吸機(jī)的耐受性。部分患者在治療中需要輔助運(yùn)用鎮(zhèn)靜及麻醉藥物來(lái)幫助控制意識(shí)并維持自主呼吸，對(duì)于患者病情觀察造成了一定阻礙。所以護(hù)理中針對(duì)人機(jī)對(duì)抗情況的患者，若已達(dá)到通氣治療的效果，需要盡可能保留患者的自主呼吸。而針對(duì)自主呼吸能力較強(qiáng)且意識(shí)較為清晰，然而缺乏良好氧合功能的患者，則可選擇運(yùn)用PSV等通氣模式來(lái)確保其充分通氣，并為患者的撤機(jī)奠定良好基礎(chǔ)[4]。

2.5 心理護(hù)理

患者的病情較重在治療過(guò)程中管道較多，使得患者的負(fù)面情緒較重。所以需加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，充分運(yùn)用語(yǔ)言以及非語(yǔ)言等各種溝通交流方式來(lái)給予患者心理安慰，同時(shí)耐心傾聽(tīng)患者主訴，可在必要情況下遵醫(yī)囑應(yīng)用抗焦慮藥物進(jìn)行治療，盡可能滿足患者的合理需求。

2.6 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

對(duì)于機(jī)械通氣后可能出現(xiàn)的胃潰瘍等進(jìn)行及早的預(yù)防與處理，可及早給予患者鼻飼，保證能夠充分?jǐn)z取營(yíng)養(yǎng)元素，防止由于營(yíng)養(yǎng)不良而誘發(fā)的肌肉無(wú)力和感染等并發(fā)癥?；颊哌M(jìn)食后需注意觀察是否存在便秘及腹脹等不良情況，確保大便的通暢性。對(duì)于無(wú)法應(yīng)用鼻飼的患者，則可給予全腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)（TPN）。

綜上所述，嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷并發(fā)ARDS患者的病情較重且病死風(fēng)險(xiǎn)較高，通過(guò)強(qiáng)化病情監(jiān)測(cè)及護(hù)理有助于降低患者的病死率并改善預(yù)后。

2.7 俯臥位通氣護(hù)理與配合

患者進(jìn)行俯臥位通氣前需要準(zhǔn)備好枕頭或者軟墊等物品，對(duì)于患者口鼻腔及氣管當(dāng)中的分泌物需要充分吸盡，對(duì)于固定中心靜脈管以及外周靜脈置管等進(jìn)行詳細(xì)檢查。加強(qiáng)管道管理，防止發(fā)生呼吸機(jī)管路、監(jiān)管線或者深靜脈置管等脫落情況。在患者俯臥位通氣過(guò)程中，需要結(jié)合患者耐受情況、氧合指標(biāo)與各生命體征指標(biāo)的變化情況來(lái)確定通氣時(shí)間。通氣期間需要由專人陪護(hù)，以便能夠及早發(fā)現(xiàn)患者的病情變化并給予相應(yīng)的處理。