何友成，鄭 榕，黃 健，李思漢，柯敏輝，湯水華△，黃銘涵△

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建省婦幼保健院，福建 福州 350003；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006）

慢性便秘（chronic constipation，CC）是臨床一種常見病、多發(fā)病，有研究資料顯示[1]，我國(guó)成人CC患病率4%到10%，并隨年齡的增長(zhǎng)而增高。功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）以排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)、排便費(fèi)力、排便不盡感等為主要臨床表現(xiàn)，病程在6個(gè)月或以上，是CC最常見的類型之一[1]。除了嚴(yán)重影響生活質(zhì)量外，F(xiàn)C與腸道息肉、腸道腫瘤的產(chǎn)生密切相關(guān)，甚至還可間接誘發(fā)心腦血管疾病的發(fā)生[2]。目前，西醫(yī)治療FC主要使用容積性、刺激性、潤(rùn)滑性瀉藥等[3]，長(zhǎng)期使用易造成生理和心理上的依賴。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)歷史悠久，最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》（下文簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》），其將之稱為“大便難”“后不利”，后世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》理論基礎(chǔ)上，加以闡釋發(fā)揮。本文結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》“腎為胃之關(guān)”[4]論治功能性便秘，闡述如下。

1 理論溯源及發(fā)微

“腎為胃之關(guān)”語出《素問·水熱穴論》，曰：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。”《說文解字》云：“關(guān)者，以木橫持門戶也?！逼湓紡?qiáng)調(diào)的是腎之蒸騰氣化對(duì)人體的津液代謝有重要作用[5]。后世諸多醫(yī)家結(jié)合臨床實(shí)踐，對(duì)原旨進(jìn)行進(jìn)一步闡釋。唐代王冰[4]曰：“關(guān)者，所以司出入也。腎主下焦，膀胱為腑，主其分注，關(guān)竅二陰，故腎氣化則二陰通，二陰閉則胃填滿，故云腎者胃之關(guān)也。”認(rèn)為腎之氣化是二陰通暢的前提，二陰閉塞可致脾胃氣機(jī)壅塞。明代醫(yī)家張景岳在《類經(jīng)》[6]中有云：“關(guān)者，門戶要會(huì)之處，所以司啟閉出入也。腎主下焦，開竅于二陰，水谷入胃，清者由前陰而出，濁者由后陰而出，腎氣化則二陰通，腎氣不化則二陰閉，腎氣壯則二陰調(diào)，腎氣虛則二陰不禁，故曰腎者胃之關(guān)也?！闭撌隽宋概c腎存在生理和病理上的聯(lián)系。

因此，早期醫(yī)家對(duì)《內(nèi)經(jīng)》此條文的解讀，仍是側(cè)重于闡明腎的功能，而未對(duì)胃作為水液代謝“上源”的作用進(jìn)行闡述。王冰、張景岳對(duì)此條文的見解，已從水腫病拓展至大便不通、小便不利，但仍停留于“腎司二陰，主二便”，強(qiáng)調(diào)“腎之氣化”，并未明確胃（脾）與腎的生理、病理聯(lián)系。隨著認(rèn)識(shí)的逐漸深入，后期醫(yī)家對(duì)“腎為胃之關(guān)”理論多有闡發(fā)，有著更為深刻的解讀。

1.1 脾胃為氣血生化之源、氣機(jī)升降之樞紐 《素問·五臟別論》云：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。”飲食物經(jīng)口入胃，在胃氣腐熟與脾氣運(yùn)化下，精微物質(zhì)上養(yǎng)心肺，下資肝腎，廢液糟粕在小腸、大腸及膀胱通降作用下經(jīng)二陰排出。脾胃健運(yùn)，升降如常，氣血化生充足，則肝肺之氣血充沛，肝氣疏泄、肺氣肅降，腸中糟粕排泄通暢。若脾胃運(yùn)化失常，升降逆亂，氣血化生不足，反致痰濕濁邪為患，可致肝肺之氣血衰憊，肅降、疏泄無力，且因邪阻氣機(jī)，則大腸傳導(dǎo)失常，發(fā)為便秘[7-8]。李東垣《脾胃論》[9]曰：“大腸主津，小腸主液，大腸小腸受胃之榮氣乃能行于上焦……若飲食不及，大腸小腸無所稟受，故津液涸竭。”結(jié)合張景岳[6]所言：“凡大腸之……或秘，皆津液所生之病。”說明了大腸所受津液直接稟受于脾胃，便秘的發(fā)生與脾胃津液代謝失常密切相關(guān)。

腎雖司二陰、主二便，但脾胃納運(yùn)協(xié)調(diào)、升降相因、燥濕相濟(jì)是腎臟正常履職的前提。首先，脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾胃功能正常，氣血化生源源不絕，氣機(jī)升降無所阻礙，后天才能滋養(yǎng)先天，元?dú)夥娇沙渑?，為腎臟履職提供營(yíng)養(yǎng)支持；其次，水谷飲食物在脾氣升清、胃腸降濁作用下，保持著正常的虛實(shí)交替，由此產(chǎn)生的糟粕廢液是大腸“傳化物”、膀胱“藏津液”的物質(zhì)基礎(chǔ)，應(yīng)是腎司二陰、主二便代謝功能的物質(zhì)前提。故清代陳士鐸持“腎者胃之關(guān)”為“胃為腎之關(guān)”之“訛寫誤傳”觀點(diǎn)，并提出“胃土能消，腎水始足，糟粕能出”[10]，認(rèn)為腎司二便需脾胃運(yùn)化、升清降濁及滋養(yǎng)先天的功能來實(shí)現(xiàn)。若脾胃內(nèi)傷或邪氣阻滯，致納運(yùn)失調(diào)、升降反常、燥濕不濟(jì)，氣血化生無源、糟粕排泄受阻，久則及腎。腎本既傷，則二陰無所司，二便無所主，累及大腸，可導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)無力，腑氣不通，發(fā)為便秘。如李東垣[9]所言：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋元?dú)?，若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也。”

因此，脾胃的生理功能及病理狀態(tài)，可直接或間接影響大腸傳導(dǎo)排泄糟粕的功能，是“腎為胃之關(guān)”或“胃為腎之關(guān)”在“（脾）胃-便秘-腎”關(guān)聯(lián)性的重要體現(xiàn)。

1.2 腎為脾胃升清降濁、陰陽平衡之關(guān)鍵 《景岳全書·泄瀉》[11]云：“蓋腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎為所主?！甭?lián)系前文“關(guān)者，以木橫持門戶”，張景岳對(duì)于“腎為胃之關(guān)”的理解，只強(qiáng)調(diào)二陰為腎之官竅，二陰開閉及二便排泄均由腎所主；或是囿于古代詞意局限，并未言明“腎為脾胃升清降濁、陰陽平衡之關(guān)鍵”。

五臟氣機(jī)運(yùn)動(dòng)各有不同，心肺之氣降，肝腎之氣升，脾胃居中，為氣機(jī)升降之樞紐；腎藏精，內(nèi)寄元陰元陽，為五臟陰陽之根本。飲食物在脾升胃降作用下，清陽上輸心肺，濁陰下趨二陰，形成二便。而維持脾胃運(yùn)化及清濁升降的根本在腎，即脾胃納運(yùn)、升清降濁功能正常，需依靠腎氣充沛、腎陽溫煦蒸騰、腎陰涼潤(rùn)斂降，從而使大腸糟粕成形而不溏薄或干結(jié)，通暢而不滑利或滯澀。若年老久病者，其腎氣虧虛，腎氣所化之腎陰、腎陽亦不足，久則脾之清陽不升、胃腸濁陰失降，終致大腸或“無水舟?！?，或清氣不運(yùn)、反成濁陰，或無力推動(dòng)糟粕，諸多病因雜糅，終發(fā)為腎虛便秘。此外，全國(guó)名老中醫(yī)張?zhí)品ㄕJ(rèn)為“腎為胃之關(guān)”的含義還應(yīng)包括“腎為胃主水谷精微代謝之關(guān)”；張老還結(jié)合訓(xùn)詁學(xué)，倡“腎者，謂之關(guān)”，指出腎為“五臟陰陽之關(guān)”[12]，而前者是后者在胃-腎關(guān)系中的具體體現(xiàn)。上述觀點(diǎn)，對(duì)脾胃病的診治均有重要的指導(dǎo)意義。

因此，“腎為胃之關(guān)”的理論認(rèn)識(shí)，不僅在于水腫病，更可運(yùn)用于辨識(shí)便秘的發(fā)病機(jī)理，即大便通暢與否，需依靠脾胃與腎臟功能狀態(tài)，以及其臟腑運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的氣血津液盈虧通滯正常與否[13]。從《內(nèi)經(jīng)》“腎為胃之關(guān)”分析功能性便秘形成機(jī)制，見圖1。

圖1 從《內(nèi)經(jīng)》“腎為胃之關(guān)”分析功能性便秘形成機(jī)制

2 治療思路

運(yùn)用“腎為胃之關(guān)”理論指導(dǎo)功能性便秘的診治，需重視“脾胃為氣血生化之源、氣機(jī)升降之樞紐”、“腎陰腎陽為脾胃升清降濁、陰陽平衡的關(guān)鍵”，其治療應(yīng)立足于兩個(gè)核心，即治“（脾）胃”與治“腎”。

2.1 治（脾）胃應(yīng)以升降為本，氣血為要 從脾胃論治功能性便秘，脾胃納運(yùn)協(xié)調(diào)是其化生氣血津液、產(chǎn)生糟粕的前提，而氣血津液充沛，是肝肺二臟協(xié)調(diào)大腸氣機(jī)與腎之陰陽的物質(zhì)基礎(chǔ)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云：“納食主胃，運(yùn)化主脾；脾宜升則健，胃宜降則和。”指出脾胃納運(yùn)協(xié)調(diào)，是脾胃氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常的前提；而脾升胃降功能如常，脾胃納運(yùn)方可和健。因此，從脾胃入手治療功能性便秘時(shí)，應(yīng)以脾胃升降為本，化生氣血為要，實(shí)者通過調(diào)和脾胃，以升清降濁，理氣通便；虛者當(dāng)健脾益氣，養(yǎng)血潤(rùn)腸。此法適用于以脾胃升降失常、氣血虧虛為主要病機(jī)的證候群，如濕秘或濕熱秘、胃熱脾約之熱秘、肝脾氣滯之氣秘、肺脾氣虛之氣虛秘、血虛腸燥之血虛秘等。

濕秘或濕熱秘者，重在理脾和胃，清熱祛濕，理氣舒絡(luò)[14]，根據(jù)濕（熱）邪阻滯部位的不同而各有側(cè)重。濕困中焦，氣不升降者，常表現(xiàn)為濕秘伴胃脘痞滿、脹痛等不適，治當(dāng)苦溫芳化，理氣運(yùn)脾，方如平胃散、一加減正氣散[15]等。濕熱在中焦者，吳鞠通《溫病條辨》[16]云：“陽明暑溫，脈滑數(shù)，不食不饑不便、濁痰凝聚，心下痞者，半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實(shí)、杏仁?！睗駸嵩谥邢陆够驈浡拐?，則應(yīng)宣暢氣機(jī)，清利濕熱，可選宣清導(dǎo)濁湯[17]、三仁湯[18]、楊氏清化飲合達(dá)原飲[19]。熱秘者，應(yīng)瀉熱潤(rùn)腸，行氣通便，方選麻子仁丸。氣秘者，宜疏肝運(yùn)脾，順氣導(dǎo)滯，可予枳術(shù)湯合六磨湯化裁[20]。氣虛者，當(dāng)健脾益氣，理氣潤(rùn)腸，可選枳術(shù)丸合黃芪湯；若氣虛下陷，則應(yīng)補(bǔ)中益氣，升陽舉陷，補(bǔ)中益氣湯最為合宜[21]。血虛秘者，法宜養(yǎng)血潤(rùn)燥，方選潤(rùn)腸丸。

2.2 治腎應(yīng)以陰陽為根本 論治功能性便秘，除了從脾胃入手，還需重視腎與胃（脾）的聯(lián)系，即“腎陰、腎陽為脾胃升清降濁、陰陽平衡的關(guān)鍵”。宋·許叔微《普濟(jì)本事方》曰：“腎氣怯弱，真元衰劣，自是不能消化飲食，譬如鼎釜之中，置諸米谷，下無火力，雖終日米不熟，其何能化?！睂⑵⑽概c腎的關(guān)系喻為“鼎釜”與“火力”，認(rèn)為腎之陽氣虛衰，不能上蒸脾土，則脾胃難以腐熟、運(yùn)化水谷。若胃中水谷未得蒸化、腐熟，則脾胃升清降濁也無從談起。全國(guó)名老中醫(yī)張法唐教授認(rèn)為[12]：“腎為胃受納腐熟水谷之關(guān)，胃氣受納腐熟水谷，需依賴腎陰濡養(yǎng)、腎陽溫煦?！币虼耍瑥钠⑽溉胧止δ苄员忝囟鵁o功時(shí)，不若治腎，此法適用于腎陰、腎陽虛損導(dǎo)致的便秘，如陰虛秘、陽虛秘。

陰虛秘，治宜滋腎陰、補(bǔ)脾陰，使大腸得腎陰之濡潤(rùn)、得“脾為胃行其津液”，而大便得解，方選增液湯為主。陽虛秘，病因可分為兩類：一為腎陽虛弱，精津不足，腸道失于濡養(yǎng)，腸中糟粕干結(jié)且推動(dòng)無力，發(fā)為便秘。其多見于年老患者，多見舌淡苔白，脈沉遲，故應(yīng)治以溫腎益精，潤(rùn)腸通便，方選濟(jì)川煎[22]；二為腎陽虛弱，蒸騰氣化不及，津液失布，停滯于中上二焦，而致腸中糟粕干結(jié)，發(fā)為便秘。其多見舌淡或淡胖，苔白滑，脈象沉遲、沉緩，應(yīng)治以振奮陽氣，化氣輸津，方選五苓散合真武湯[23]。

便秘中另有一分型為冷秘，《金匱要略》曰：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦?！薄吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》教材描述其表現(xiàn)為大便艱澀，腹痛拘急，腹?jié)M拒按，脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐，舌苔白膩，脈弦緊[24]。其多因素體陽虛或嗜食寒涼生冷，致脾腎俱寒，陰寒內(nèi)盛，寒邪與積滯相結(jié)，凝滯腸道，故發(fā)為便秘。治當(dāng)以溫補(bǔ)脾腎，散寒通便為主，方選溫脾湯。方中以附子、干姜并用，暗合四逆湯之意；干姜、黨參合用，復(fù)理中丸之意；再予硝黃瀉下，當(dāng)歸養(yǎng)血通便。全方溫通、溫補(bǔ)、瀉下并用，共奏溫里散寒，攻下冷積之功。

3 小結(jié)

基于《內(nèi)經(jīng)》“腎為胃之關(guān)”的理論內(nèi)涵，功能性便秘的論治，應(yīng)注重把握“（脾）胃”與“腎”兩個(gè)核心臟腑，重視“脾胃為氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞紐”與“腎為脾胃升清降濁、陰陽平衡之關(guān)鍵”。治療上應(yīng)重點(diǎn)圍繞兩個(gè)核心治則，即“治（脾）胃應(yīng)以升降為本，氣血為要”；“治腎當(dāng)以陰陽為根本”。理解“腎為胃之關(guān)”的理論內(nèi)涵及外延，有助于深刻領(lǐng)悟“腎”與“（脾）胃”的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，進(jìn)一步發(fā)揮該理論對(duì)功能性便秘的指導(dǎo)作用，以提高臨床辨治慢性便秘的療效。