張振鵬，朱朝陽(yáng)，黃遠(yuǎn)程，李 玥，崔學(xué)教，邱云橋△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

遺精是指不因性生活而排泄精液，每周超過(guò)一次，甚者勞累或欲念即精液流出。頻繁遺精者可伴有頭暈、耳鳴、腰膝酸軟、神疲乏力等不適癥狀[1]。遺精和神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)、久病體弱密切相關(guān)，另外生殖器官炎癥如包皮炎、精囊炎及前列腺炎等也可引起遺精。西醫(yī)治療多以雌激素、抗炎及對(duì)癥治療為主，無(wú)統(tǒng)一療效肯定的治療方案[2]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)有關(guān)遺精的記載首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[3]，歷經(jīng)千年發(fā)展積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。其中很多臨床驗(yàn)證確有療效的方劑被制成方便使用的成方制劑?！吨袊?guó)藥典》[4]和《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)·中藥成方制劑》中收錄五千多種臨床常用中成藥，可為本研究提供大量資料。本研究利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，分析治療遺精的中成藥的用藥規(guī)律，以期為臨床治療治療本病和新藥研發(fā)提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 中成藥處方來(lái)源 《中國(guó)藥典》（2015年版）和《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)·中藥成方制劑》。

1.2 收集策略 ①收集主治疾病為“遺精”的中成藥處方，包括“滑精”“失精”等[5]；②剔除只含有中藥提取物的中成藥。

1.3 中成藥處方規(guī)范與錄入 參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)——證候部分》[6]對(duì)中成藥所涉及的證型進(jìn)行規(guī)范化，如精血虧虛證和精血兩虛證統(tǒng)一為精血虧虛證，同時(shí)結(jié)合《中醫(yī)診斷學(xué)》[7]進(jìn)一步完善。以上標(biāo)準(zhǔn)未涉及的證型則保留原名。由2名研究人員利用Microsoft Excel 2016軟件獨(dú)立對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括錄入中成藥所涉及的主治證型及藥物組成。結(jié)果由第三者進(jìn)行核對(duì)。

1.4 數(shù)據(jù)分析 將符合標(biāo)準(zhǔn)的170首中成藥處方錄入“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）”，通過(guò)軟件“統(tǒng)計(jì)報(bào)表”“方劑分析”功能，對(duì)納入處方的主治證型、中藥四氣、五味、歸經(jīng)及所含藥物進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)分析，并進(jìn)行藥物間的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，提取核心藥物組合及候選處方。

2 結(jié)果

2.1 主治證型分布 納入的170首處方主治證型共42種，使用頻次≥10次的有9種，其中使用頻率前3位的是腎陽(yáng)虛證、腎精虧虛證和腎虛不固證，見(jiàn)表1。

表1 治療遺精中成藥處方的常見(jiàn)主治證候

2.2 藥物頻次、性味、歸經(jīng)分布 納入的170個(gè)中成藥處方中共包含242味中藥，其中使用頻率≥20%的中藥有19味，見(jiàn)表2。其中所含中藥的藥性主要為溫性，其次為平性。所含中藥主要為甘味，其次為辛味、苦味。主要?dú)w腎經(jīng)，其次為肝、脾經(jīng)，見(jiàn)表3、表 4、表 5。

表2 治療遺精中成藥處方中使用頻次≥20%的中藥

表3 治療遺精中成藥處方中的中藥四氣分布

表4 治療遺精中成藥處方中的中藥五味分布

表5 治療遺精中成藥處方中的中藥歸經(jīng)分布

2.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的核心用藥組合規(guī)律分析 以規(guī)則分析為核心處理算法對(duì)處方的組方用藥規(guī)律進(jìn)行分析。以支持度（測(cè)量關(guān)聯(lián)的普遍性）為10%，置信度（測(cè)量精確度）為0.6進(jìn)行分析所得關(guān)聯(lián)規(guī)則分析網(wǎng)絡(luò)圖見(jiàn)圖1A。以支持度為20%，置信度為60%進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，得到治療遺精的核心用藥組合25個(gè)，藥物間關(guān)聯(lián)規(guī)則34條，見(jiàn)圖1B、表6、表7。

表6 治療遺精中成藥處方的用藥高頻核心組合分析

表7 治療遺精中成藥處方的用藥規(guī)則分析

2.4 基于復(fù)雜熵聚類(lèi)及改進(jìn)的互信息法的藥物組合規(guī)律分析 使用復(fù)雜熵聚類(lèi)及改進(jìn)的互信息法對(duì)治療遺精的中成藥處方進(jìn)行用藥規(guī)律分析。設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為2，分析得到核心用藥組合10個(gè)，新方5 個(gè)，見(jiàn)表 8、表 9。

圖1 治療遺精中成藥處方中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析網(wǎng)絡(luò)圖

表8 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類(lèi)的治療遺精中成藥處方藥物核心組合

表9 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類(lèi)的治療遺精候選新方

3 討論

本病屬于中醫(yī)“失精”“精時(shí)自下”的范疇，有夢(mèng)而遺精者稱(chēng)為夢(mèng)遺，無(wú)夢(mèng)而遺者稱(chēng)為滑精[8]。根據(jù)遺精的頻率和是否導(dǎo)致不適感或影響正常工作生活，可將遺精分為病理性遺精和生理性遺精[1]，本次主要討論病理性遺精。遺精多由房事不節(jié)、先天不足、勞心過(guò)度、思欲不遂、飲食不節(jié)、濕熱侵襲等引起。其病位在腎、心，責(zé)之于脾、肝。病機(jī)多為腎精虧虛，精關(guān)不固；君相火旺，擾動(dòng)精室；濕熱痰火下注，擾動(dòng)精室；勞傷心脾，氣不攝精[9]?！鹅`樞·本神》曰：“恐懼而不解則傷精，傷精則骨酸痿厥，精時(shí)自下?！盵10]清代程國(guó)彭云：“大抵有夢(mèng)者，由于相火之強(qiáng)；不夢(mèng)者，由于心腎之虛。然今人體薄，火旺者，十中之一，虛弱者，十中之九?！盵11]故腎精虧虛，精關(guān)不固是遺精最基本的發(fā)病機(jī)制。

3.1 藥物頻次統(tǒng)計(jì)分析 治療遺精中成藥用藥以補(bǔ)腎填精、收斂固澀藥居多，另外補(bǔ)氣、補(bǔ)血、健脾、安神、補(bǔ)陰、清熱藥也較為常用。這與《內(nèi)經(jīng)》所云“虛則補(bǔ)之”“散者收之”[12]的治療原則頗為契合。明代龔居中云：“有下元虛弱，精神蕩溢而遺者，此腎衰不攝，玉關(guān)無(wú)約，而精乃妄泄。法當(dāng)君以補(bǔ)腎，佐以澀精也?！盵13]同樣強(qiáng)調(diào)了補(bǔ)腎和澀精在治療遺精中的重要性?！吨T病源候論·虛勞病諸候》曰：“腎氣虛弱，故精溢也。見(jiàn)聞感觸，則動(dòng)腎氣，腎藏精，今虛弱不能制于精，故因見(jiàn)聞而精溢出也?！盵14]說(shuō)明腎氣虛弱為遺精的重要原因，故可用補(bǔ)氣藥補(bǔ)腎氣以固精關(guān)。氣為血之帥，血為氣之母，血虛則氣弱，另外“精血同源”，故可予以補(bǔ)血之品以求精血同治，氣血相生?！毒霸廊珪?shū)·雜癥謨·遺精》曰：“有值勞倦即遺者，此筋力有不勝，肝脾之弱也。”“有因用心思索過(guò)度輒遺者，此中氣有不足，心脾之虛陷也?！盵15]道出后天之本不足與遺精的關(guān)系。故補(bǔ)脾藥也較多用于遺精的治療。如明代虞摶提倡“氣虛者舉之”以補(bǔ)中益氣湯加減治療遺精[16]。對(duì)于肝腎陰虛，相火妄動(dòng)，心腎不交，水火不濟(jì)，擾動(dòng)精室而見(jiàn)遺精者，當(dāng)予養(yǎng)陰清熱藥以滋陰降火交通心腎，另配以寧心安神之品寧心神以安思欲。另外清代名醫(yī)陳士鐸認(rèn)為對(duì)于遺精辨證屬腎精不足者，應(yīng)大補(bǔ)腎水而不必瀉火，補(bǔ)腎水以治火；屬心腎不交者，宜補(bǔ)心腎、閉精關(guān)；屬心火上炎者，因虛火宜補(bǔ)，當(dāng)大補(bǔ)心氣之虛，而非瀉火；屬肝血不足者當(dāng)補(bǔ)肝血而少瀉其火。同樣主張遺精的治療應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上以補(bǔ)腎、固澀、益氣、補(bǔ)血為主，必要時(shí)少予清熱瀉火之品[17]。

3.2 藥物性味與歸經(jīng)分析 分析發(fā)現(xiàn)治療遺精的中成藥所含中藥藥性主要為溫性，其次為平性、寒性；藥味主要為甘味，其次為辛味、苦味；主要?dú)w經(jīng)依次為腎、肝、脾、心經(jīng)。溫性藥多具有補(bǔ)火助陽(yáng)、溫經(jīng)通絡(luò)的功效；甘能補(bǔ)、能緩、能和，多具有滋養(yǎng)補(bǔ)虛的作用[18]；歸腎經(jīng)的甘溫之品可益腎精、補(bǔ)腎氣、溫腎陽(yáng)。如高頻用藥熟地黃、淫羊藿、肉蓯蓉等。而少予苦寒之品，入于肝、心二經(jīng)，多能清泄君相之旺火，如牛膝、澤瀉、牡丹皮等。甘溫藥配以苦寒，體現(xiàn)了“少火生氣”，溫陽(yáng)而不助火之妙用。

3.3 藥物間關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 當(dāng)支持度為20%時(shí)，治療遺精中成藥的核心用藥多為補(bǔ)腎益精藥、收斂固澀藥、益氣補(bǔ)血藥、清熱利濕藥。其中常用的配伍組合有補(bǔ)腎配補(bǔ)腎、補(bǔ)腎配固澀、補(bǔ)腎配補(bǔ)氣、補(bǔ)腎配補(bǔ)血等，如熟地黃—茯苓、熟地黃—山藥、當(dāng)歸—枸杞子、鹿茸—人參、枸杞子—五味子。通過(guò)對(duì)較高頻次用藥進(jìn)行組方，可以發(fā)現(xiàn)以左歸丸、右歸丸或妙香散加固腎澀精藥為主。左歸丸出自《景岳全書(shū)》[19]，可育陰涵陽(yáng)治療真陰腎水不足之遺淋不禁。因腎精為腎之元陰元陽(yáng)化生之源，且陰陽(yáng)互根互用，故遺精日久而致陰損及陽(yáng)、陰陽(yáng)俱虛者，當(dāng)右歸丸主之。左歸丸和右歸丸調(diào)和陰陽(yáng)達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的和諧狀態(tài)，則腎虛之遺精自愈。妙香散出自《太平惠民和劑局方》具有調(diào)補(bǔ)心脾、益氣攝精之功效[20]。方中以山藥益陰清熱澀精為君藥，人參、黃芪固氣，遠(yuǎn)志、茯神、茯苓寧神為臣，精神相依、氣固神寧則精自守其位。以上三方均為補(bǔ)虛之劑，側(cè)面反應(yīng)遺精者或因虛致遺，或因遺致虛是為醫(yī)界和民眾普遍接受的觀點(diǎn)，也是較早被認(rèn)知的遺精病機(jī)。如譚新華教授認(rèn)為遺精已久，其氣必虛，主張治療遺精“虛則進(jìn)補(bǔ)”[21]。對(duì)于君相火旺或濕熱痰火下注，擾動(dòng)精室者多見(jiàn)于遺精之早期階段，久病成虛多至虛實(shí)夾雜之證，當(dāng)急則治其標(biāo)，緩則治其本而兼顧之?？捎密蜍?、澤瀉、牡丹皮、黃柏、知母、車(chē)前子等清熱瀉火祛濕之品。清代名醫(yī)黃元御認(rèn)為遺精之根源在于土濕陽(yáng)衰，主張治療遺精“不可謬用清涼滋潤(rùn)，敗其脾腎之陽(yáng)。”善用茯苓、澤瀉、白芍、丹皮瀉脾濕而清肝熱[22]。

3.4 復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類(lèi)分析 通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘探究治療遺精中成藥中的隱性規(guī)律，發(fā)現(xiàn)核心用藥組合10個(gè)，候選新方5個(gè)。核心用藥組合主要反應(yīng)了治療遺精中成藥處方的主要治療原則。其中組合1、6為滋腎益精固精法；組合2、7為滋腎固精、補(bǔ)氣補(bǔ)血法；組合3、8為溫腎壯陽(yáng)固精法；組合4、9為收斂固澀法；組合5、10為補(bǔ)腎填精、益氣養(yǎng)血法。說(shuō)明補(bǔ)腎固精，益氣養(yǎng)血為治療遺精的主要治療方法。候選新方則體現(xiàn)治療遺精的組方原則。如新方1、2、3、4均以補(bǔ)腎固精為主，但又各有偏重，或滋腎陰、或壯腎陽(yáng)、或補(bǔ)氣養(yǎng)血，亦或著重收斂固澀。其中芡實(shí)、韭菜子兼具補(bǔ)腎、固精的功效。而新方5則為六味地黃湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減，調(diào)補(bǔ)氣血陰精以復(fù)腎之藏而不泄。以上數(shù)據(jù)挖掘所得治療遺精的中成藥用藥及組方規(guī)律可用于指導(dǎo)臨床與新藥研發(fā)，但仍需臨床和藥理學(xué)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。