吳愛蓮，黃茶英，劉小春，吳芝煒

(江西省胸科醫(yī)院，江西 南昌 330006)

我國(guó)系全世界范疇中22 個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)地區(qū)國(guó)家之一[1]，遏制結(jié)核病流行對(duì)于提高我國(guó)民眾健康水準(zhǔn)至關(guān)重要。結(jié)核病現(xiàn)代控制目標(biāo)在于提升發(fā)現(xiàn)率與治愈率，新發(fā)涂陽結(jié)核病例具備高傳染性[2]，且除原始耐多藥病例外，初次涂陽時(shí)系該病治愈之最佳時(shí)機(jī)[3]。最主要最具普遍性的肺結(jié)核治療失敗原因在于停藥過早、無規(guī)律治療行為等[4]。直視服藥是結(jié)核控制的核心策略，即在6～8 個(gè)月的治療期內(nèi)，每次均在服藥督導(dǎo)者直接面視狀態(tài)下服藥。該疾控方式是確保規(guī)律足期足量結(jié)核用藥的關(guān)鍵舉措，但在現(xiàn)實(shí)情況下直視服藥因存在諸多缺陷與限制而難以實(shí)現(xiàn)。本研究嘗試采用遠(yuǎn)程直視服藥督導(dǎo)聯(lián)合雙崗督導(dǎo)員管理模式對(duì)涂陽肺結(jié)核患者施加干預(yù)，效果較好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2018年12我院確診的新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者80 例，隨機(jī)分為兩組，每組40 例。對(duì)照組男22 例，女18 例，年齡(48.68±8.72) 歲。觀察組男23 例，女17 例，年齡(48.35±8.90) 歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：15 歲以上，有智能手機(jī)設(shè)備，會(huì)使用微信視頻通話功能，認(rèn)知溝通正常，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)認(rèn)知溝通障礙，無遠(yuǎn)程直視服藥干預(yù)設(shè)備與條件。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組采用常規(guī)用藥督導(dǎo)模式干預(yù)：由護(hù)士任用藥督導(dǎo)員，采用電話方式對(duì)用藥、復(fù)查行為進(jìn)行督導(dǎo)，協(xié)助解決問題，開展疾控健康指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組

觀察組接受遠(yuǎn)程直視服藥督導(dǎo)聯(lián)合雙崗督導(dǎo)員管理模式干預(yù)。

1.2.2.1 遠(yuǎn)程直視用藥督導(dǎo)

第一，患者取涂陽結(jié)果時(shí)進(jìn)行知情告知，獲取知情同意簽字后邀請(qǐng)其與研究護(hù)士互加微信，患者微信名以入組編號(hào)標(biāo)記登記信息，使患者信息與編號(hào)相對(duì)應(yīng)，告知患者遠(yuǎn)程直視用藥督導(dǎo)的具體實(shí)施方案與細(xì)節(jié)，做每日用藥時(shí)間的初步約定。第二，自第2天起，研究護(hù)士每日隨機(jī)選擇3次用藥時(shí)間中的1次，與患者建立微信視頻通話，遠(yuǎn)程直視患者當(dāng)次藥物服用行為，嚴(yán)格督導(dǎo)患者按時(shí)、按量、按種類規(guī)律用藥。因故微信聯(lián)系未接通者，于5 min后再次聯(lián)系，提高直視服藥落實(shí)率。

1.2.2.2 雙崗督導(dǎo)員干預(yù)

第一，督導(dǎo)員選擇與培訓(xùn)：與患者及家庭照顧者溝通，選擇一名認(rèn)真負(fù)責(zé)且具備用藥督導(dǎo)能力的家庭成員為用藥家庭督導(dǎo)員，將患者健康管理信息轉(zhuǎn)介至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，為其綁定一名社區(qū)督導(dǎo)員。研究護(hù)士對(duì)家庭督導(dǎo)員及社區(qū)督導(dǎo)員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，包括規(guī)律用藥的重要價(jià)值、個(gè)性化用藥方案、督導(dǎo)方式與頻次、常見疑難用藥問題解決方式等。第二，雙崗督導(dǎo)員履職：家庭督導(dǎo)員每日直接面視督導(dǎo)患者用藥，并做好記錄，協(xié)助患者接受醫(yī)院護(hù)士的微信遠(yuǎn)程用藥督導(dǎo)；社區(qū)督導(dǎo)員每周隨機(jī)選擇1天中的某次用藥時(shí)間點(diǎn)，入戶直接面視患者服藥，同時(shí)做最近一次的復(fù)查提示，觀察詢問不良反應(yīng)，核驗(yàn)已用藥量與用藥記錄的一致性。一致性存在偏差者查明原因，給予對(duì)因解決。

1.3 評(píng)價(jià)方法

治療依從性評(píng)價(jià)[5]：涂陽者完全遵醫(yī)按時(shí)足量用藥，落實(shí)健康行為與生活習(xí)慣，定期專項(xiàng)復(fù)查，計(jì)為完全依從；用藥頻次劑量不足或超量超次，基本遵循健康生活行為，基本堅(jiān)持復(fù)查活動(dòng)，計(jì)為部分依從；任意用藥、多服、少服、不服、無規(guī)律復(fù)查甚至不復(fù)查，計(jì)為不依從。治療依從率=(完全依從+部分依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計(jì)比較兩組涂陽肺結(jié)核者的規(guī)則治療率和治愈率。治療率=實(shí)際服藥次數(shù)/應(yīng)服藥次數(shù)×100%[6]。治愈指患者完成規(guī)定療程，兩次連續(xù)涂片結(jié)果為陰性(其中一次為治療末涂片)。療程結(jié)束時(shí)痰涂片示陽性則計(jì)為治療失敗[7]。自行設(shè)計(jì)疾控管理模式滿意度問卷，包括管理理念、管理方式、管理人員、管理效果四個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目均賦于0～10 分，分值愈高提示該新發(fā)涂陽肺結(jié)核觀察樣本的疾控管理模式滿意度愈高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)后治療依從率和規(guī)則治療率及治愈率比較

觀察組干預(yù)后治療依從率、規(guī)則治療率與治愈率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組干預(yù)后治療依從率和規(guī)則治療率及治愈率比較 例(%)

2.2 兩組干預(yù)后對(duì)疾控管理模式滿意度評(píng)分比較

觀察組干預(yù)后對(duì)疾控管理模式滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組干預(yù)后對(duì)疾控管理模式滿意度評(píng)分比較分

3 討 論

有效的肺結(jié)核患者院外治療督導(dǎo)模式極具必要性。由于肺結(jié)核有傳染性高、治療周期性長(zhǎng)等特點(diǎn)，控制肺結(jié)核蔓延播散被視為刻不容緩的公共衛(wèi)生重大任務(wù)。涂陽肺結(jié)核病例系該病種之主要傳染源，未獲控制的涂陽病例與他人接觸可引發(fā)廣泛傳播的惡性后果[8]，故提升涂陽肺結(jié)核者控制成效至關(guān)重要。肺結(jié)核患者住院期間在醫(yī)護(hù)人員面對(duì)面督導(dǎo)下多可完成規(guī)律用藥任務(wù)，但出院后漫長(zhǎng)的后續(xù)治療中治療依從性堪憂[9]。黎永華等[10]研究指出，治療低依從性特別是用藥方面的依從度不佳是肺結(jié)核疾控失敗的主要原因。因治療周期漫長(zhǎng)、反復(fù)抽血、頻繁復(fù)查復(fù)診等而抗拒治療，癥狀獲好轉(zhuǎn)即擅自停藥或無規(guī)律用藥等行為易致涂陽肺結(jié)核患者錯(cuò)失治療最佳時(shí)機(jī)，逐步走向耐藥/慢性排菌者行列[11-12]。在漫長(zhǎng)院外疾控中如何維持高強(qiáng)度高頻次的治療督導(dǎo)是一個(gè)值得研討的問題。遠(yuǎn)程直視服藥督導(dǎo)聯(lián)合雙崗督導(dǎo)員管理模式可顯著提高涂陽肺結(jié)核患者治療依從率、規(guī)則治療率及治愈率，深受疾控管理對(duì)象高度認(rèn)可。我國(guó)醫(yī)院人力資源有限，由醫(yī)院工作者深入涂陽肺結(jié)核家中執(zhí)行面對(duì)面直視服藥是不可能完成的任務(wù)，在現(xiàn)有技術(shù)與資源狀態(tài)下靈活對(duì)直視服藥督導(dǎo)模式進(jìn)行易化勢(shì)在必行。本研究應(yīng)用遠(yuǎn)程用藥督導(dǎo)聯(lián)合雙崗用藥督導(dǎo)干預(yù)模式，結(jié)果顯示，觀察組新發(fā)涂陽者干預(yù)后治療依從率、規(guī)則治療率與治愈率、疾控管理模式滿意度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組。究其原因可能為在遠(yuǎn)程直視服藥督導(dǎo)聯(lián)合雙崗督導(dǎo)員管理模式下，醫(yī)院護(hù)士與涂陽肺結(jié)核者以微信視頻通話功能為依托進(jìn)行遠(yuǎn)程直視用藥督導(dǎo)，雙方均無需為達(dá)到面對(duì)面直視服藥而往返奔波，顯著提高了直視用藥落實(shí)的可能性。醫(yī)院護(hù)士還可通過微信提供復(fù)診復(fù)查督導(dǎo)、疾病相關(guān)健康行為觀察評(píng)估與指正等專業(yè)服務(wù)，由用藥家庭督導(dǎo)員與用藥社區(qū)督導(dǎo)員形成雙崗用藥督導(dǎo)體制。家庭督導(dǎo)員以其近身照顧優(yōu)勢(shì)而營(yíng)造出無縫隙督導(dǎo)用藥環(huán)境，社區(qū)督導(dǎo)員定期入戶督導(dǎo)則在強(qiáng)化用藥督導(dǎo)的同時(shí)，還可協(xié)助患者攻克因?qū)I(yè)知識(shí)有限而無力解決的院外疑難疾控問題。由此可見，遠(yuǎn)程直視服藥督導(dǎo)與雙崗用藥督導(dǎo)的聯(lián)合應(yīng)用，在符合節(jié)時(shí)省力、經(jīng)濟(jì)實(shí)用等前提下，可充分發(fā)揮醫(yī)院?？谱o(hù)士、社區(qū)衛(wèi)生人員、家庭照顧者三方在慢病疾控管理中的優(yōu)勢(shì)，密織起時(shí)間、空間、內(nèi)容均嚴(yán)密無隙的治療依從性督導(dǎo)管理體系，提高涂陽肺結(jié)核病例治療依從性、規(guī)則治療率、成功治愈率等。該護(hù)理模式管理理念具備先進(jìn)性，管理方式便利、實(shí)用、有效，管理人員選擇適宜、履職到位，管理效果積極可靠，深受涂陽肺結(jié)核護(hù)理對(duì)象的高度認(rèn)可。