基于德爾菲法及層次分析法構(gòu)建心臟康復(fù)評價體系

羅克佩 付蓉 黃思敏 彭明紅

【摘要】目的 通過科學(xué)、系統(tǒng)的方法構(gòu)建心臟康復(fù)評價體系模型，并確定各評價指標(biāo)權(quán)重。方法 以臨床實(shí)用客觀檢查結(jié)果及患者自我管理為指標(biāo)構(gòu)建基礎(chǔ)，在循證醫(yī)學(xué)研究基礎(chǔ)上，初步形成心臟康復(fù)評價體系模型。采用德爾菲法對20名專家進(jìn)行函詢，并通過層次分析法確定各級指標(biāo)權(quán)重。結(jié)果 通過3輪專家函詢，最終形成包含維度層指標(biāo)5項(xiàng)及項(xiàng)目層指標(biāo)29項(xiàng)的心臟康復(fù)評價體系。3輪專家問卷回收率為100%、95%、100%;專家權(quán)威系數(shù)分別為0.8250、0.8158、0.8417。采用層次分析法確定各級指標(biāo)權(quán)重，同時計(jì)算各級指標(biāo)一致性檢驗(yàn)系數(shù)均小于0.10，說明各級指標(biāo)具有滿意的一致性。結(jié)論 構(gòu)建心臟康復(fù)評價體系，依據(jù)客觀檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)化評估患者參與心臟康復(fù)治療成效，為推廣心臟康復(fù)治療提供數(shù)據(jù)參考。

【關(guān)鍵詞】心臟康復(fù);評價;德爾菲法;層次分析法

【中圖分類號】R193 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.32..03

心臟康復(fù)是為心臟病患者提供生理、心理、社會環(huán)境等支持，使其最大限度的恢復(fù)社會功能程序的綜合措施。前期臨床治療效果觀察中發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)可以緩解心臟病患者的臨床癥狀，提高機(jī)體活動耐量儲備能力，減少生理和心理不良反應(yīng)，改善患者對于社會活動的“畏懼”心理以及職能狀態(tài)，從綜合、整體層面改善心臟病的自然病程。近些年來，隨著我國對心血管疾病的重視程度不斷增加，建立了較為完善的心血管全程防控體系，強(qiáng)化對心臟病患者行藥物或手術(shù)等手段干預(yù)后的心臟康復(fù)治療。但由于我國心臟康復(fù)起步較晚，現(xiàn)階段還缺乏完善的評價體系，僅根據(jù)單一客觀指標(biāo)進(jìn)行心臟康復(fù)療效評價，但不能系統(tǒng)、有效地評價和反饋心臟康復(fù)治療效果，從臨床診療層面上看，具有一定的局限。因此，本研究通過德爾菲法及層次分析法，構(gòu)建一套系統(tǒng)、科學(xué)的心臟病患者實(shí)施心臟康復(fù)訓(xùn)練后療效評價體系，為慢病管理及心臟康復(fù)延續(xù)性實(shí)施提供數(shù)據(jù)理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

（1）研究小組成員：主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師1名，?？谱o(hù)士1名，?？蒲芯可?名。主要任務(wù)：依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)擬定體系內(nèi)容、確定維度層及指標(biāo)層內(nèi)容、根據(jù)指標(biāo)內(nèi)容編制專家函詢問卷、確定函詢專家、討論分析函詢結(jié)果、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等;（2）函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：心內(nèi)科醫(yī)師（從事心血管疾病診療工作7年以上）;具有心臟康復(fù)診療經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)醫(yī)師（從事心臟康復(fù)治療工作3年以上）;心內(nèi)科?？谱o(hù)士（具有心臟康復(fù)中心管理經(jīng)驗(yàn)）;職稱要求：護(hù)士職稱需為主管護(hù)師職稱及以上，臨床醫(yī)師職稱需為高年資主治醫(yī)師及以上;積極參與本項(xiàng)目研究者。對于中途退出者予以排除。

1.2 方法

（1）擬定心臟康復(fù)評價體系：參照2013年《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識》[1]中關(guān)于心臟康復(fù)五大處方要求作為評價體系核心，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及心臟康復(fù)臨床評價指標(biāo)特點(diǎn)基礎(chǔ)上，擬定心臟康復(fù)評價指標(biāo)。（2）編制函詢問卷：遵循制表嚴(yán)謹(jǐn)、可操作性強(qiáng)、簡明扼要為原則，設(shè)計(jì)專家函詢問卷，其中包括函詢說明、操作方法介紹、專家基本情況表、評價體系表。（3）確定函詢專家數(shù)：嚴(yán)格按照函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)總共納入專家20名。（4）依照德爾菲法進(jìn)行專家咨詢問卷調(diào)查：在征得入組專家知情同意后將已形成框架的“心臟康復(fù)評價體系” 通過電子郵件方式發(fā)往各個函詢專家成員，總共函詢調(diào)查3次。（5）通過層次分析法確定體系各層指標(biāo)權(quán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2016和SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入分析。描述性分析采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。以專家問卷回收率、權(quán)威系數(shù)（Cr）、Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別表述專家積極程度、專家權(quán)威程度、專家協(xié)調(diào)程度;以指標(biāo)變異系數(shù)<0.20及指標(biāo)重要性賦值均數(shù)>4.0作為指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)層次分析法數(shù)學(xué)模型構(gòu)造判斷矩陣，進(jìn)行指標(biāo)權(quán)重系數(shù)計(jì)算、一致性檢驗(yàn)（CI<0.10且CR<0.10作為層次矩陣邏輯無混亂，具有滿意的一致性）、組合權(quán)重計(jì)算。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 函詢專家一般資料

選擇貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科及心臟康復(fù)中心20名咨詢專家，平均年齡39±6.14歲，其中主任醫(yī)師3人，副主任醫(yī)師4人，主治醫(yī)師8人，護(hù)師5人;學(xué)歷方面博士6人，碩士10人，學(xué)士4人。

2.2 專家積極程度

3輪函詢問卷回收率分別為100%、95%、100%，3次函詢專家積極程度較高，說明入組成員對本課題研究的重視及支持。

2.3 專家權(quán)威程度

專家權(quán)威程度以權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，公式為Cr=（Cs+Ca）/2，其中Cs表示專家對函詢內(nèi)容熟悉程度，Ca表示對指標(biāo)判斷依據(jù)水平。3輪函詢Cr依次分別為0.8250、0.8158、0.8417，入組專家權(quán)威程度較高，說明入組專家對函詢問卷內(nèi)容均有較高把握。

2.4 專家協(xié)調(diào)程度

通過3輪函詢結(jié)果對專家協(xié)調(diào)程度Kendall系數(shù)進(jìn)行，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明函詢專家的協(xié)調(diào)程度較好。具體詳見表1。

2.5 項(xiàng)目指標(biāo)調(diào)整

（1）第1輪函詢：總共納入維度層指標(biāo)8項(xiàng)和項(xiàng)目層指標(biāo)45項(xiàng)。在8項(xiàng)維度層指標(biāo)中，根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)及專家建議將“事件指標(biāo)評價”和“安全性評價”合并為“綜合事件評價”。在45項(xiàng)項(xiàng)目層指標(biāo)中，依據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)刪除13項(xiàng)指標(biāo)，其中在綜合事件評價項(xiàng)目中，專家建議增加“心臟康復(fù)訓(xùn)練依從性率”和“心臟康復(fù)過程中主要心血管事件發(fā)生率”。最終形成包含維度層指標(biāo)7項(xiàng)及項(xiàng)目層指標(biāo)35項(xiàng)的函詢表。（2）第2輪函詢：根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)及函詢專家意見，并通過課題小組討論后，對7項(xiàng)維度層指標(biāo)中“檢驗(yàn)評估指標(biāo)”、“個體生活方式管理評價”和“心血管危險(xiǎn)因素控制質(zhì)量評價”合并為“心血管多重危險(xiǎn)因素控制質(zhì)量評價”，同時將三項(xiàng)指標(biāo)所包含的項(xiàng)目層指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整合并為“血壓、心率控制達(dá)標(biāo)率”“對心血管疾病危險(xiǎn)因素的認(rèn)知情況”“體質(zhì)量控制達(dá)標(biāo)率”“血糖控制達(dá)標(biāo)率”“血脂控制達(dá)標(biāo)率”“睡眠質(zhì)量評估（匹茲堡睡眠量表（PSQI）聯(lián)合失眠嚴(yán)重程度量表（ISI））”“膳食干預(yù)及管理（納入食物頻率問卷和WHO STEPS核心膳食條目）”“戒煙干預(yù)評估（尼古丁依賴量表）”?！熬C合性事件評價”項(xiàng)目中增加“單次住院所需時間”。根據(jù)專家意見，在“循證用藥評價”項(xiàng)目中改“藥物正確使用情況”為“遵醫(yī)囑門診隨診率”。最終形成包含維度層指標(biāo)5項(xiàng)及項(xiàng)目層指標(biāo)31項(xiàng)的函詢表。（3）第3輪函詢：第三次專家函詢，所入組專家對維度層指標(biāo)基本滿意。但是在項(xiàng)目層指標(biāo)中，專家意見認(rèn)為“峰值攝氧量（peak VO2 /kg，L/min）”與“循環(huán)動力（CP，CP=運(yùn)動時峰值攝氧量×收縮壓）”內(nèi)容上出現(xiàn)重復(fù)，予以刪除;而對于“峰值呼吸交換率（peak RER）”這一項(xiàng)指標(biāo)，“最大負(fù)荷時呼吸儲備（maxload BR）”更能體現(xiàn)肺通氣受限患者進(jìn)行有氧運(yùn)動達(dá)最大負(fù)荷時呼吸儲備的能力，因此，結(jié)合專家意見及課題組討論后予以刪除。最終形成包含維度層指標(biāo)5項(xiàng)及項(xiàng)目層指標(biāo)29項(xiàng)的心臟康復(fù)評價體系。見表2。

2.6 層級指標(biāo)一致性檢驗(yàn)

維度層指標(biāo)：CI=0.0805，CR=0.0719，說明維度層指標(biāo)判斷矩陣分布合理，邏輯無混亂，具有滿意的一致性，故各指標(biāo)權(quán)重系數(shù)均可接受。在項(xiàng)目層指標(biāo)中，生存質(zhì)量評價維度層：CI=0，CR=0;綜合事件評價維度層：CI=0.0716，CR=0.0804;“雙心”健康評價維度層：CI=0.0940，CR=0.0618;循證用藥評價維度層：CI=0.0458，CR=0.0515;心血管多重危險(xiǎn)因素控制質(zhì)量評價維度層：CI=0.0695，CR=0.0493;說明項(xiàng)目層各指標(biāo)判斷矩陣合理，無邏輯上混亂，具有滿意一致性，因此項(xiàng)目層29項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)可接受。

3 討 論

3.1 課題研究的科學(xué)性

本項(xiàng)目以國內(nèi)外心臟康復(fù)研究文獻(xiàn)作為立題依據(jù)，嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)理論原則，以評估患者行心臟康復(fù)前后生活、心理、用藥、運(yùn)動耐量、風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)后6個方面為目的，通過討論初步擬定心臟康復(fù)評價體系。在遵循層次分析法及德爾菲法原則基礎(chǔ)上，進(jìn)行3輪專家函詢，通過對各項(xiàng)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)、變異系數(shù)、指標(biāo)權(quán)重及組合權(quán)重分析，最終確立心臟康復(fù)評價體系和評價線性模型。3輪專家函詢共納入20名專家，符合德爾菲法所要求專家人數(shù)，但在第2輪函詢中1名專家因公外出未能及時收到函詢郵件，故退出當(dāng)輪函詢。20名納入專家在專業(yè)領(lǐng)域、學(xué)歷程度、對指標(biāo)把握認(rèn)識程度等方面均有代表性，函詢專家權(quán)威系數(shù)Cr>0.8，Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分析結(jié)果顯示顯著性檢驗(yàn)結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），為本次項(xiàng)目能順利進(jìn)行提供了權(quán)威性保障，同時在每輪函詢結(jié)束后均對各專家意見進(jìn)行分析討論，對指標(biāo)內(nèi)涵進(jìn)行豐富，確保評價指標(biāo)有一定的科學(xué)性及可操作性。

3.2 指標(biāo)內(nèi)涵分析

3.2.1 維度層指標(biāo)

從權(quán)重系數(shù)來看，生存質(zhì)量評價、綜合事件評價、“雙心”健康評價、循證用藥評價、心血管多重危險(xiǎn)因素控制質(zhì)量評價的權(quán)重系數(shù)分別為0.088、0.085、0.293、0.311、0.222?？梢钥闯鰧＜以谛呐K康復(fù)療效評價體系中較注重循證藥物的使用以及“雙心”健康，充分說明循證藥物的正確使用貫穿于心臟康復(fù)整個過程，為患者心臟康復(fù)訓(xùn)練的成功提供強(qiáng)有力的保障。

3.2.2 項(xiàng)目層指標(biāo)內(nèi)容分析

（1）生存質(zhì)量的改善是心臟病患者積極參與心臟康復(fù)訓(xùn)練的直接體現(xiàn)，既往國外有研究表明[2] [3]，更多的心臟病患者注重生命的質(zhì)量，大多數(shù)晚期的患者更樂意用短暫的生命去換取較之正常的生活質(zhì)量，說明在心臟康復(fù)療效評價體系中納入生存質(zhì)量評價這一項(xiàng)目，有助于幫助患者重拾對生命延續(xù)的信心。（2）綜合事件評價項(xiàng)目層中，各專家更注重“某一時間節(jié)點(diǎn)內(nèi)再住院次數(shù)”，充分體現(xiàn)心臟康復(fù)訓(xùn)練降低心臟病患者再住院率的特點(diǎn)。（3）“雙心”健康概念的提出，不僅強(qiáng)化了心血管疾病的診治，同時也在心理健康領(lǐng)域進(jìn)行了延伸，從而使患者達(dá)到“身心”健康統(tǒng)一，但是在過去的診療方案中，未能有效體現(xiàn)這樣統(tǒng)一，更多的在于醫(yī)者的主觀“臆斷”，基于臨床客觀數(shù)據(jù)中指導(dǎo)患者參與心臟康復(fù)，將模糊的概念數(shù)據(jù)化，從而滿足個體化需求，使參與者的獲益可視化，進(jìn)而提高患者自信心及參與依從性[4]。因此在本課題中設(shè)定了“雙心”健康評價項(xiàng)目層，從心臟結(jié)構(gòu)、心肺功能、心理評估三個方面進(jìn)行評價，下設(shè)指標(biāo)中，權(quán)重系數(shù)均衡，說明各專家對指標(biāo)設(shè)定意見集中。（4）循證用藥評價中，各專家意見均集中于心臟病患者“熟悉所服用藥物名稱、作用及不良反應(yīng)”以及“服藥依從性評估”，說明對于患有心臟疾病患者來說，規(guī)律循證用藥在于醫(yī)師對患者用藥宣教程度，其中包括必要的藥物作用和常見的不良反應(yīng)，可極大降低患者對于突發(fā)藥物不良反應(yīng)時恐懼心理，增加患者服藥依從性。（5）心血管多重危險(xiǎn)因素控制質(zhì)量評價是一個危險(xiǎn)因素系統(tǒng)性評價，包含血壓、心率、體質(zhì)量、血糖、血脂、睡眠、飲食、戒煙以及對心血管危險(xiǎn)因素認(rèn)知情況，而其中專家普遍認(rèn)為在諸多危險(xiǎn)因素中，患者對心血管疾病危險(xiǎn)因素的認(rèn)知情況占據(jù)主要地位。

3.2.3 本課題局限性

本課題以心臟康復(fù)為基礎(chǔ)，通過臨床相關(guān)檢查指標(biāo)及評估量表為依據(jù)進(jìn)行評價體系構(gòu)建，通過德爾菲法、層次分析法確定體系中各指標(biāo)層次分布清晰、權(quán)重系數(shù)合理，能通過現(xiàn)有手段對心臟康復(fù)患者進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練后療效評價，為心臟康復(fù)訓(xùn)練這一治療手段的延續(xù)及提升提供了必要的臨床參考依據(jù)。對于本課題來說，因?qū)＜疫x擇具有一定局限性，未能體現(xiàn)評價體系普適性，雖通過德爾菲法及層次分析法初步構(gòu)建出心臟康復(fù)評價體系指標(biāo)，但尚未對指標(biāo)進(jìn)行臨床實(shí)測，因此，在今后的研究中將會對該體系評價的可操作性及實(shí)用性進(jìn)行臨床檢驗(yàn)。

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