楊 震 郝建梅

陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院肝病科 （陜西 西安，710021）

氣機理論起源于《內經(jīng)》提出的升降出入學說，氣機術語初見于宋代，流行于清代和民國時期。氣機的含義是指人體中升降出入的生命活動之氣的運動機制。氣的形態(tài)為有名無形，其不“動”不可見，“動”而可見，“動”為異常。其生理特點一是人身的動氣，二是受肝肺的支配，三是與五臟功能活動有關，四是在正常生理下，氣的升降出入運動應該正常。氣的病理改變?yōu)樯凳С?、出入失序，主要表現(xiàn)為氣滯、氣逆、氣閉、氣郁、氣虛、氣脫。

清代黃元御提倡氣機理論，研習至精，諸凡生理、病理、藥理之闡釋、處方遣藥之意旨，無不以氣化為本?！端氖バ脑础ぬ烊私狻吩唬骸瓣庩栁磁?，一氣混茫。氣含陰陽，則有清濁，清則浮升，濁則沉降，自然之性也……清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也。樞軸運動，清氣左旋，升而化火，濁氣右轉，降而化水?；饎t熱，化水則寒?！蓖瑫r《四圣心源·勞傷解》認為：“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病……四維之病，悉因于中氣。中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸……”?；谝陨险J識，黃氏提倡內傷雜病之治療，首在顧護中氣，升清降濁，兼及四維。對于氣機病變的治療，善用下氣湯、達郁湯等進行臨床辨治。

我們在肝病診治過程中，運用“氣機學說”進行辨治，指導遣方用藥，取得較好療效。肝主藏血故曰體陰，肝主敷和（疏泄）故云用陽。其功能特點：①肝主升發(fā)，升發(fā)元氣、升發(fā)胃氣、升發(fā)營衛(wèi)之氣，協(xié)調肺氣升清降濁；②肝主調暢氣機，即“氣血沖和，萬病不生”；③肝主少陽升發(fā)之氣，是少陽為樞的動力主導。因此，臨床根據(jù)肝臟體陰用陽的生理特點，結合肝主氣機理論，認為肝臟疾病的發(fā)病多為氣血陰陽的失調和紊亂，可表現(xiàn)為肝氣失敷和、肝血失奉守、肝陰失承平、肝陽失固密4個類型，辨證可以氣血陰陽為綱領分類施治。簡述如下。

1 肝氣失敷和

《素問·五常政大論篇》曰：“木曰敷和”，原義是說風木屬性，溫和柔軟，舒發(fā)宣展，對自然界事物具有啟陳致新，促進生化的作用。肝膽同屬于木，皆通少陽升發(fā)之氣，肝膽之氣敷布于臟腑機體，其他各臟腑之氣，因此而出入升降不息。故《素問·病機氣宜保命集》將肝膽生理及病理病機概括為“故此臟氣平則敷和，太過則發(fā)生，不及則委和?！庇纱丝芍?，所謂“木曰敷和”，實指肝膽敷和。若肝膽氣機失于敷和，則樞機不利，人體升降出入之機阻滯，氣血無以化生，五臟六腑受氣被阻，其生機難以維持。肝氣失敷和按其常見肝病中的類型，最少可分為3型。

1.1 氣滯證 氣滯是指運行中的少陽三焦和肝膽之氣運行不利或氣機失暢，出現(xiàn)以脹、痛為特征的病理改變，可引起局部或全身的氣機阻滯，多因情志過激而引起，以氣血津液辨證定性時，以實居多。若氣滯日久，導致氣的運動方向逆亂，可形成氣逆證。病機特點為肝失條達，氣機阻滯。辨證要點：脅肋脹痛，走竄不定，疼痛常與情志不暢有關，多伴有胸悶、納呆、噯氣、腹脹，舌質淡紅，苔白薄，脈弦關大或滯。治療以疏肝理氣、解郁止痛為大法。針對肝胃失和，予四逆散加自擬“和胃湯”（香櫞、香附、佛手、連翹、木蝴蝶）加減，以疏肝理氣、和胃降逆；肝脾失調，予四逆散加四君子湯加自擬“金砂散”（茯苓、雞內金、白蔻仁、炒薏苡仁、砂仁）加減，以益氣健脾、疏肝和胃；肝氣郁滯，自擬“疏肝理氣湯”，即四逆散加越鞠丸加“青金丹香飲”（青皮、郁金、丹參、香櫞）加減，以疏肝理氣健脾。

1.2 氣郁證 氣郁是氣滯證的進一步發(fā)展，氣滯發(fā)病時間短，氣郁發(fā)病時間長，氣滯是肝的疏泄機制受阻，氣郁是肝的疏泄功能不足；氣滯日久可以化火，火曰炎上而向胸、頭、面部上擾；氣郁日久可以化熱，可以傷津，也可以“木不疏土”而橫行，引起脾胃氣機失暢，其影響多為橫向，多見于長期情志失暢者。病機特點為肝失疏泄，氣機郁結。辨證要點：胸脅脹悶，偶有脅肋隱痛，多以脹為主，多情緒不安、煩躁失眠、咽干、便秘，舌邊尖紅，舌苔白薄，脈弦稍數(shù)。自擬“解郁合歡湯”加減以疏肝解郁、理氣散結。根據(jù)“木郁達之，火郁發(fā)之”的原則，方中佛手、香櫞理氣疏肝；白芍、丹皮柔肝調肝；配白茅根以酸甘化陰；郁金、合歡皮調肝木之橫逆而不傷肝陰；天冬、麥冬涼血養(yǎng)陰以護肝；大青葉、茜草清熱涼血，化瘀通絡。共奏解肝郁、清肝熱、養(yǎng)肝陰之效。

1.3 氣虛證 氣虛是氣的生成不足，或因疾病、勞倦、郁滯使氣消耗過度，致氣虛不能正常發(fā)揮作用，導致機體臟腑功能活動減退所形成的病理變化。肝氣虛的病機是肝的升發(fā)之氣不足，首先導致自身因虛致郁，進而橫向看是肝無力疏脾（木不疏土），縱向是向上提供陽氣不足，木不生火而心氣不充，心悸、失寐易發(fā)；向下也可引起子盜母氣而致月事不調，性功能減退。病機特點為肝氣虛弱，升發(fā)不足。辨證要點：疲乏無力、脅下不適或隱痛、情緒抑郁、寐差易驚、納差、大便不暢、腰痛、畏寒，女子月經(jīng)不調，男子性功能減退，舌質淡，苔白薄，脈沉細或弦弱。自擬“補肝頤氣湯”加減以補肝益氣、助肝升發(fā)。方中柴胡、升麻益氣升提以升發(fā)肝氣；黃芪、當歸益氣養(yǎng)血以養(yǎng)肝，山萸肉、白芍益肝腎之陰以柔肝；茯苓、陳皮健脾化痰，遠志、夜交藤寧心安神；合歡皮疏肝解郁。共奏益肝氣、柔肝體、養(yǎng)肝陰之功。該方臨床應用，辨治經(jīng)驗體會較多［1］。

2 肝血失奉守

《素問·五臟生成篇》曰：“故人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！蓖醣⒃唬骸案尾匮男兄藙觿t血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝藏。何者？肝主血海故也?！薄端貑枴ち?jié)藏象論篇》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血氣。”肝以血為體，以氣為用。肝血充足，則肝體柔和而肝氣調達暢茂；肝血不足，則肝體失養(yǎng)，疏泄失常而導致血濁、血瘀、血虛等證。

2.1 血濁證 由于肝血黏稠或飲食不當，膏梁厚味過度，均可導致脾胃運化功能減退，加之“木不疏土”，使水谷精微不能充分運化，淤濁滯留血脈和脈絡之中，形成血濁證。病機特點為肝脾失調，淤濁中阻。辨證要點：形體肥胖、胸脅脹滿、脘痞腹脹、小便不清、大便黏滯，舌質略紅，舌苔白膩微黃，脈濡數(shù)或弦大。治療法則為清肝化濕、祛淤通絡。臨床予化肝煎合自擬“桑明湯”（桑葉、決明子、炒山楂、夏枯草、懷牛膝、菊花）清肝化郁治療高脂血癥、輕度脂肪肝；柴胡清肝散（《醫(yī)宗金鑒》）合“金砂散”以清肝瀉火、健脾化濕治療脂肪性肝炎；四逆散合自擬“玉參湯”（玉竹、苦參、決明子、天花粉、郁李仁、黃連、烏梅）理氣疏肝、養(yǎng)陰生津治療高糖血癥；四逆散合自擬“清風苓湯”（青風藤、海風藤、土茯苓、萆薢、懷牛膝、王不留行、山慈菇）疏肝清熱、化瘀泄?jié)嶂委煾吣蛩嵫Y。

2.2 血瘀證 肝主疏泄，有調節(jié)血量之功，氣血之間，氣為血帥，血隨氣行，氣郁則血淤，氣滯則血滯，氣血郁滯日久，肝血瘀阻，疏泄失其常度，導致氣滯血瘀證。病機特點為肝血瘀著，肝絡痹阻。辨證要點：脅肋刺痛，痛處不移，休息時明顯，或見脅下癥積，紅縷赤痕及朱砂掌，舌質紫暗或見瘀點瘀斑，脈沉弦澀。自擬“疏肝化瘀湯”以疏肝理氣、活血化瘀。此方實取四逆散、鱉甲煎丸、硝石礬石散3個方義，加上婦科名中醫(yī)徐玉琳老師的“青金丹香飲”4方組成。以柴胡、白芍疏肝氣養(yǎng)肝陰為君；丹參、制鱉甲活血化瘀，枳實、青皮理氣散郁共為臣；香櫞理肝氣、青黛清肝熱、白礬祛濕、雞內金消積、炙甘草和中健脾共為佐；郁金為使，直達肝絡。

2.3 血虛證 肝主藏血是指血液來源于水谷精微，生化于脾而藏受于肝。肝藏血既可以濡養(yǎng)自身，防止肝陽過亢，又可以防止出血。因此，肝血不足則肝氣有余、疏泄太過，?？蓪е陆蠲}失養(yǎng)和血液不循常道而妄行。正如《溫病條辨》所言：“肝主血，肝以血為自養(yǎng)，血足則柔，血虛則強”。病機特點為肝血虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)。辨證要點：面色不華，頭暈目眩，脅痛隱隱，肢體麻木，筋脈拘急，或筋惕肉瞤，女子月經(jīng)不調或閉經(jīng)，舌質淡，脈弦細或細澀。自擬“柔肝養(yǎng)血湯”以補血養(yǎng)肝、佐以化瘀。方中熟地、黨參滋陰益氣補血為君；當歸、阿膠、白芍養(yǎng)血柔肝和榮，炙黃芪補肝益氣為臣；佐以首烏、枸杞、山萸肉、山藥補精生血，雞血藤補血調肝，活血調經(jīng)，制鱉甲軟堅化瘀，雞內金消食化積，炙甘草、大棗健脾和中；使以川芎和血行滯，調暢氣機。諸藥合用，補而不滯，滋而不膩，疏而不伐，以養(yǎng)血和血為主，可使營血調和，則諸癥自除。

3 肝陰失承平

肝陰是指肝血中的陰津，肝體陰而用陽，陰血充盈，水能涵木，則陰平陽秘，健康無病。若素體陰虛，陰不制陽，或五志化火，火劫陰津，或外感熱病，肝陰被劫，均可形成肝陰虧損。由于肝木乘土，首先可引起脾胃陰虛；繼則因子虛必盜母氣，導致腎水虧虛。故不論內傷還是外感，病變本質都是氣郁化熱，熱傷肝陰，陰津損傷，波及脾腎，引起自傷肝陰，中傷脾陰，下傷腎陰。

3.1 肝陰虛證 肝陰虛證的早期多由肝郁日久而來，臨床上多見既有肝郁不舒證，又有肝陰不足證，此種氣郁傷津之證，宜在滋陰的基礎上配伍疏肝解郁之品，才能病證藥解。病機特點為肝陰不足，肝氣郁結。辨證要點：常有脅痛、頭痛、眩暈、胃痛、失血、經(jīng)少，舌紅少苔，脈弦細或弦數(shù)。方選滋水清肝飲（《醫(yī)宗己任編》）合自擬“疏絡化纖湯”加減以滋水涵木、清肝化瘀?！笆杞j化纖湯”由《內經(jīng)》中“四烏鲗骨一蘆茹丸”加益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡之品而成。方中生黃芪益氣血，健脾胃為君藥；制鱉甲軟堅散結配君藥以通肝絡，桑椹配君藥益肝腎，地龍配君藥以活血通絡共為臣藥；桃仁活血潤燥，雞內金消積健脾、軟堅化積，海螵蛸和胃斂瘡，佐制活血藥傷胃為佐藥；茜草，性寒味苦，歸肝、心經(jīng)，涼血活血、祛痰通絡為使藥。共奏益氣養(yǎng)肝，健脾補腎，化瘀通絡之效，對慢性肝炎肝纖維化療效顯著［2］。

3.2 脾陰虛證 脾胃位居人體中焦，是上以滋養(yǎng)全身、下以傳化糟粕而起到升降出入運動樞紐作用的重要器官。肝為風木之臟，其性善升；膽為中清之府，內寄相火，最宜通降；肝膽表里相合，升降相宜，對全身氣機升降起著主導作用。故《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“凡十一臟取決于膽也?！薄端貑枴毭握撈芬苍疲骸巴恋媚径_?！蓖瑫r，肝藏血，脾統(tǒng)血，肝陰不足必然引起脾的陰津受損，脾氣散精作用不足而引起脾運失常，脾不為胃行其津液，同樣引起胃氣失降。病機特點為肝陰不足，脾陰虧虛。辨證要點：脅痛隱隱，耳鳴目干，中脘痞滿，灼熱不納，口干咽燥，消瘦，大便干燥，舌質紅少津，舌苔少或花剝無苔，脈弦細稍數(shù)。方選一貫煎合經(jīng)驗方“滋脾飲”加減以養(yǎng)陰、益脾、柔肝?！白唐嫛笔莾嚎茖＜椅缪蠋熃?jīng)驗方［3］。方中以山藥為君，健脾育陰；以蓮子肉、白扁豆為臣，共助君藥和中健脾、益胃養(yǎng)陰；佐以桔梗、葛根以升發(fā)脾氣，薏苡仁、雞內金以健脾消積，麥芽、山楂以消食和中；使藥為大棗引藥歸脾。

3.3 腎陰虛證 肝病日久，因濕熱或因實火久羈，也可因氣滯血瘀日久化熱，瘀熱傷陰，也可因過用辛香溫燥、滲濕利尿之品，或因勞欲過度、失血過多致精血虧損，或素體陰血虧損，均可導致肝腎陰虧。病機特點為腎陰虧虛，肝體失養(yǎng)。辨證要點：脅肋隱痛，痛勢悠悠、綿綿不休，頭暈目眩，目澀，口干咽燥，五心煩熱或午后潮熱，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。治療大法：滋陰補腎、養(yǎng)血柔肝。無腹水者，自擬“柔肝補腎湯”以滋陰補腎、養(yǎng)血柔肝。方中地黃、枸杞柔肝養(yǎng)陰為君藥；當歸、阿膠、何首烏、黃精滋陰養(yǎng)血為臣藥；沙參、麥冬養(yǎng)陰生津，制鱉甲、茜草、雞內金化瘀通絡共為佐藥；芍藥、炙甘草引藥歸肝，調和諸藥，柔肝養(yǎng)陰共為使藥。

若病久伴有陰虛型難治性腹水，自擬“甲苓飲”化裁，即由三甲復脈湯（《溫病條辨》）合豬苓湯（《傷寒論》）加減組成以滋陰利水、散瘀清熱。方中龜板滋陰益精，澤瀉利水滲濕泄熱為君藥；制鱉甲、生牡蠣助君藥養(yǎng)陰清熱、平肝息風、軟堅散結，阿膠助龜板滋陰補血，豬苓助澤瀉利水滲濕共為臣藥；生地、麥冬以養(yǎng)陰清熱，車前子、白茅根以清熱利尿，生黃芪、茯苓以益氣健脾利水，雞內金健脾消食，白芍酸甘養(yǎng)陰共為佐藥；澤蘭葉酸斂入肝，利水通絡，引藥入經(jīng)為使藥。本方既能滋陰利水，又能育陰潛陽，以達到滋陰利水而不傷津，育陰潛陽而不動血，兼有養(yǎng)血安神之功。臨床應用取得較好療效［4］。

4 肝陽失固密

肝陽是指肝功能的具體表現(xiàn)。肝的生理功能有4個特性：一是肝喜條達。二是肝為剛臟，其氣易逆易亢。三是肝體陰而用陽，體陰是指肝臟必須依賴陰血的滋養(yǎng)才能正常發(fā)揮作用；用陽是指肝喜條達，內寄相火，主動主升，按陰陽屬性，當屬于陽；肝病又易于陽亢，易于動風，按陰陽屬性，也屬于陽。四是肝氣與春氣相通，所以肝陽多在春季最旺盛?！秲冉?jīng)》曰：“陰平陽秘，精神乃治”，故肝陽亦應固密為要。

4.1 肝陽虛證 肝陽虛證在慢性肝病患者中并不少見，特別是肝病日久，積聚、鼓脹、血證反復發(fā)作者，更要注意肝陽虛證。病機特點為肝體受損，肝陽虛弱。辨證要點：脅肋隱痛或脹痛，綿綿不休，勞則加重，神疲乏力，膽怯憂郁，或驚恐不安，面淡不華或面色晦滯，畏寒肢冷，或兼有少腹冷痛，囊濕陰冷，小便清長，舌淡苔白，脈沉遲無力。在臨證時要結合肝體陰而用陽的特點，治療以溫補肝陽、養(yǎng)血和肝為法。針對肝陽虛輕證，自擬“補肝頤氣湯”以補益肝氣（氣虛為陽虛之漸）；若肝陽虛較重，自擬“桂附二仙湯”以溫升肝腎陽氣，方中桂枝、芍藥取“桂枝加桂湯”之意，桂枝加桂湯，仲景用以治“氣從少腹上沖心”的陽虛陰乘證，桂枝配附子，溫補肝陽，佐以酸甘溫養(yǎng)之品，如仙靈脾、巴戟天、仙茅、石楠葉等溫腎補肝；配伍制鱉甲、雞內金化積通絡；用青黛、白礬取“硝石礬石散”之意，并以青黛為引經(jīng)藥，咸軟直入肝血。

4.2 脾陽虛證 肝病日久，七情失和，肝陽不足，木不疏土，必然導致脾胃陽虛。病機特點為中陽不足，運化失健。辨證要點：脅腹隱痛，腹脹痞滿，遇冷加重，得溫則緩，喜熱飲食，納少，食后脘脹，手足欠溫，神疲乏力，舌質淡體胖，有齒痕，舌苔白，脈沉細弱或沉遲稍弦。自擬“健脾益肝湯”加減以溫陽健脾、補虛和中。方中炮附子辛熱溫通，能溫經(jīng)散寒逐陰；干姜味辛性熱，散脾胃之寒濕、暖中焦，能走能守，祛體內寒邪，兩藥合用，協(xié)同配對，使溫中散寒作用大增共為君藥；人參補中益氣健脾，氣旺則陽生；白術健脾燥濕，以促進脾陽健運，兩藥協(xié)同并用，使健脾益氣作用增強，且人參辛甘扶陽，助君藥陽氣周流，促除寒邪，兩藥共為臣藥；砂仁性溫，有溫中調氣；木香辛散，苦降溫通，理三焦，尤善行腸道氣滯，兩藥合用，芳香理氣，使寒邪祛除，氣機復暢而痛止，還可防止參術在補益中的滯脾膩脾的副作用，兩藥合為佐藥；甘草甘平能防止附子、干姜熱傷陰津，并能增強人參、白術的補氣健脾作用，還有緩脾止痛之功，為使藥。加用四烏鲗骨一蘆茹丸《素問·腹中論》方，主治“氣竭傷肝”，具有補養(yǎng)精、氣、血，強壯肺、肝、腎的作用。

4.3 腎陽虛證 肝病日久，子盜母氣，肝陽虛必然引起腎陽虛證。腎陽虛損是指腎與命門功能減退所引起的病變?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹撸籼炫c日，失其所，則折壽而不彰”。病機特點為腎陽虧虛，運化失司。辨證要點：肝病日久，腹大脹滿，朝寬暮急，面色蒼黃或晄白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷或下肢浮腫，小便短少不利，腰酸腿軟，舌體胖淡紫，脈沉弦無力。治法當溫補腎陽，遵循王冰“益火之源，以消陰翳”，及張景岳“故善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭?！狈竭x濟生腎氣湯合自擬“補肝益腎湯”加減以溫補腎陽、化氣行水。方中桂枝、附子溫命門真火，令陽氣旺盛則氣化復常，水津升降不失其度，氣化運行不失其機；配地黃、山藥、山萸肉、枸杞、黃精、菟絲子、女貞子補腎填精，以寓陰中求陽之意；黃芪、茯苓、澤瀉、車前子益氣健脾利水，與附子、桂枝同用，溫陽利水，相輔相成；牛膝能補腎強腰，活血通絡，丹皮清肝泄熱，補中有瀉。該方體現(xiàn)補腎而兼補陰，利水而兼活血的配方法度，用治腎陽虛弱諸證效果較好。

應用體會：在60年肝病診治實踐中，學習和運用“氣機學說”，按肝病發(fā)病規(guī)律辨證論治，取得較好療效，值得認真研究與開發(fā)。“氣機學說”指導治療肝病跳出了單純應用臟腑辨證的“小圈子”，應用氣機、氣血津液辨證的“大視野”來審察肝病在全身辨證中的關系，用以指導肝病診治可提高臨床療效。以上觀點為拋磚引玉，期望大家繼續(xù)共同研究，不斷提高認識水平。